PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

EMENTA: Direito do Consumidor. Agravo Interno. Plano de Saúde. Cobertura de cirurgia robótica para tratamento de adenocarcinoma. Negativa de cobertura. Abusividade configurada. Recurso não provido. 

I. Caso em exame

 1. Agravo interno interposto contra decisão que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo tutela que determinou cobertura de cirurgia robótica para tratamento de adenocarcinoma de reto, com fundamento na necessidade médica específica e no direito constitucional à saúde.

 II. Questão em discussão

 2. A questão em discussão consiste em determinar se é abusiva a negativa de cobertura, por parte de operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico pela técnica robótica quando já autorizado o procedimento convencional, considerando (i) a prescrição médica específica; (ii) a natureza oncológica da patologia; e (iii) os princípios do Código de Defesa do Consumidor aplicáveis às relações de consumo em planos de saúde.

III. Razões de decidir

 3. A escolha da técnica cirúrgica compete exclusivamente ao médico especialista, não podendo a operadora substituir-se ao juízo técnico-científico do profissional.

 4. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento de enfermidade coberta pelo contrato, ainda que não previsto especificamente no rol da ANS.

 5. O rol da ANS possui caráter de cobertura mínima obrigatória, não constituindo limite máximo para os tratamentos oferecidos.

 6. Aplicação dos princípios do Código de Defesa do Consumidor e do direito constitucional à saúde.

 IV. Dispositivo 

 7. Recurso não provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III e 5º; CDC, arts. 47, 51, IV e § 1º, II; Lei 9.656/98, art. 12; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1573008/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12/02/2020; STJ, Resp 1639018/SC, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 02/03/2018.

        Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Divergiu o Des. Ângelo Jeronimo e Silva Vita.

Salvador, 14 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Trata-se de agravo interno interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra a decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento interposto na ação ajuizada por CARLOS VASQUEZ PIÑEIRO, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a seguradora autorizasse e custeasse integralmente os materiais e equipamentos necessários à realização do procedimento cirúrgico indicado nos autos, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Irresignada, a agravante sustenta que a cirurgia robótica não seria o único meio de tratamento para o caso em questão, sendo escolhido tal procedimento pelo agravado por livre e espontânea vontade, mesmo tendo ciência de que esse tipo de cirurgia não possui cobertura pelo plano de saúde. Defende que houve autorização para os procedimentos cirúrgicos convencionais, conforme documentação apresentada.

Alega que a ANS, em sua Resolução Normativa nº 465, prevê a cobertura de procedimento por robótica apenas quando discriminada em seu Anexo I, o que não ocorre no caso dos autos. Aduz que as despesas referentes aos materiais utilizados pela técnica robótica somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no anexo 1 do Rol da ANS.

Salienta que se trata de apólice individual não adaptada à Lei 9.656/98, sendo um contrato de seguro-saúde que constitui modalidade de reembolso nos limites contratuais. Argumenta que a obrigação da seguradora não deve ultrapassar os valores previstos na tabela CBPMH, sob pena de onerar a sinistralidade do plano.

Por fim, requer a redução da multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), considerando-a manifestamente absurda e excessivamente desproporcional, violando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Destarte, pugnou pela reconsideração do pronunciamento objurgado ou o encaminhamento à turma para reforma da decisão enfrentada.

A parte recorrida, intimada para apresentar contrarrazões, deixou transcorrer o prazo in albis, conforme certidão de id. 80126413.

Este é o relatório que encaminho à Secretaria da Quarta Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput e 934, caput, ambos do CPC.

Salvador, 6 de junho de 2025.

DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora

09/07

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Após detida análise dos autos, extrai-se que as razões que embasaram a decisão monocrática objurgada são suficientes por seus próprios fundamentos, eis que devidamente cotejadas com legislação vidente e consenso jurisprudencial acerca da matéria. Assim, faz-se necessário ratificar o quanto ali fundamentado, trazendo o seu teor do crivo deste Órgão colegiado, nos seguintes termos.

 Ab initio, cumpre esclarecer, às razões deste agravo, aplicam-se as disposições da Lei dos Planos de Saúde e, também, do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o Plano de Saúde se enquadra no conceito de fornecedor de serviços, bem assim à luz do Verbete Sumular n. 608. do STJ.

Com efeito, os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao usuário (art.47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), especialmente na hipótese de Contrato de Plano de Assistência à saúde, enfatize-se, típico contrato de adesão, no qual o hipossuficiente adere, sem ter liberdade de negociar os termos preestabelecidos pelo fornecedor do serviço.

Neste cenário, não vislumbro, num juízo de cognição sumária, a probabilidade do direito da Agravante, sob suposta prevalência do pacta sunt servanda - e, com isso, da restrição de cobertura securitária a procedimentos específicos solicitados por especialista -, por se revelar aparentemente abusiva a cláusula contratual que, em doença assegurada, exclui o tratamento cirúrgico, por método de cirurgia robótica, e materiais indispensáveis à preservação da saúde sendo, ademais, tal negação violadora da boa-fé objetiva do contrato.

Ademais, restou amplamente demonstrada a eficácia da cirurgia robótica, reconhecida como técnica mais avançada, minimamente invasiva e que proporciona maior segurança ao paciente, idoso, e em tratamento de câncer, em contraste com as alegações da agravante.

Bem por isso, em que pese as argumentações expendidas pela Operadora, infiro prudente, ao menos neste estágio processual, a manutenção da decisão liminar primeva, porquanto evidenciada a relevância da argumentação do enfermo e o perigo da demora, aptos à antecipação da tutela vindicada, à luz dos art.1º, III, 5º da Constituição Federal.

Isto porque, há forte carga indiciária de ilegal negativa de tratamento de saúde, indispensável ao bem-estar e vida do paciente, nos moldes do relatório médico, que indica necessidade de cirurgia robótica.

Consoante se infere no relatório médico adunado em ID n.º481117099, “O paciente Carlos Vasquez Piñeiro, foi submetido a colonoscopia para investigação de alteração do hábito intestinal, sendo identificada lesão vegetante em reto inferior, cuja anatomia patológica mostrou tratar-se de Adenocarcinoma.” e, por tal razão, “(…) Necessita prosseguir com o tratamento cirúrgico: Abaixamento de Cólon com Enteroanastomose + linfadenectomia retroperitoneal, como única forma de tratamento para tal patologia. Deverá ainda ser realizada ostomia derivativa, para proteção da anastomose, realizada em tecido irradiado”.

Neste cenário, há indicação de cirurgia a ser realizada através de videolaparoscopia, e com necessidade de realização com brevidade, visto “(…) tratar-se de patologia de carácter progressivo e com potencial de disseminação, implicando em redução das taxas de cura e elevando a morbi-mortalidade.”

Dessarte, ao que se denota sob um viés perfunctório, o estado de saúde do paciente aparenta ser grave, de modo que a recusa de serem liberados o procedimento e os insumos prescritos, a priori, implicaria em possível inexecução do objeto contratual de ser prestada assistência médica e hospitalar.

À primeira vista, aparenta ser abusiva a recusa da cobertura do procedimento a ser realizado por meio robótico, pois, em sendo seu uso autorizado no Brasil, competiria, exclusivamente, ao profissional que acompanha o paciente, a prescrição do melhor tratamento, diante da incontroversa inclusão no rol da ANS. Neste sentido, a mais recente jurisprudência do STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. (...) HARMONIA DA DECISÃO RECORRIDA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568 DO STJ. (...)

4. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.

(STJ, AgInt no AREsp 1573008/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 12/02/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECUSA ABUSIVA. (...)

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.

(STJ, AgInt no AREsp 1490311/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 03/10/2019)

Inclusive, a Corte Cidadã entende que “é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato", vide AgInt no REsp nº1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019.

Compreende o STJ, ainda, que “quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual", a teor do STJ, Resp 1639018/SC, 2016/0305867-3, Relator Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 02/03/2018.

Logo, sob um viés prelibatório, não vislumbro a relevância das alegações recursais, pois, tratando-se de medida corretiva à moléstia, mostra-se injustificada a recusa de cobertura contratual dos insumos indispensáveis à realização da cirurgia, diante do direito da agravada em receber plena assistência médica e hospitalar.

Outrossim, num juízo de cognição sumária, entendo que a ameaça factual de dano restou demonstrada de forma inversa, em prol do consumidor, na medida em que a probabilidade do direito autoral reside nos relatórios médicos da ação cognitiva evidenciam a urgência do tratamento prescrito.

Assim, ao revés do quanto aduzido pelo réu, o efetivo perigo de ineficácia do provimento final milita tão somente em favor do recorrido, haja vista que depende do procedimento recomendado pelo médico, por se encontrar na iminência de sofrer dano grave e irreparável à sua saúde, o que compromete, extreme de dúvidas, a qualidade do seu bem-estar. Configurado, pois, o periculum in mora inverso, em prol do enfermo.

Lado outro, o provimento liminar não acarreta irreversibilidade em relação ao recorrente que, na hipótese de improcedência da demanda, terá resguardada a possibilidade de promoção das ações cabíveis no intento de ser ressarcida pelas despesas realizadas, ao passo que, ao agravado, mostra-se notória a inexistência de outra solução remediável, sendo descabida a exigência de caução, porquanto abusiva a recusa pela Agravante, de fornecer material registrado na ANVISA, para tratamento de doença arrolada na lista de cobertura obrigatória da ANS.

Por estas razões, infiro prudente a manutenção da tutela antecipada concedida ao recorrido, tal como lançada, notadamente quando prevalentes, neste estágio prelibatório, os preceitos constitucionais insertos nos artigos 1º, III e 5º da Constituição Federal e art. 51, IV e § 1º, II do CDC, bem assim por restarem satisfeitos os requisitos exigidos pelo art. 300 do CPC.

Ante o exposto, o VOTO é no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo, por estes e pelos próprios fundamentos, a decisão agravada em todos os seus termos.

Salvador, data registrada no sistema.

DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora