PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8151245-30.2025.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADO: TELMA DE ARAUJO MOREIRA |
| Advogado(s): JUCA ALMEIDA FORMIGLI SERRA, FERNANDA OLIVEIRA BARBOSA |
De início, cabe analisar a preliminar de impugnação ao valor da causa.
A apelante sustenta que o valor atribuído à causa (R$159.695,95) seria excessivo, afirmando que o medicamento custaria cerca de R$5.100,00, conforme pesquisa realizada na internet.
Sem razão. A sentença, ao fundamentar pela rejeição da preliminar, aplicou corretamente o direito, de modo que o valor da causa reflete a expressão econômica do proveito pretendido, nos termos do art. 292, V e VI, do CPC. Nada a reformar.
Ultrapassada a preliminar, passo ao mérito.
O cerne da defesa recursal assenta-se na premissa de que o medicamento Rituximabe seria de caráter off-label para a enfermidade da autora, o que justificaria a exclusão de cobertura nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.
A premissa é falsa.
A bula do medicamento MabThera/Rituximabe, registrada na ANVISA, traz como indicação expressa o tratamento de "granulomatose com poliangiite (Granulomatose de Wegener) e poliangiite microscópica (PAM)" (ID 109651643, pág. 2). A apelada foi diagnosticada com vasculite associada ao ANCA, que compreende exatamente as patologias previstas na bula, conforme relatado pelo médico nefrologista Dr. Stênio Cerqueira de Ataíde (CRM-BA 10.189) nos relatórios médicos de 17/04/2025 e 30/07/2025 (IDs 109651640, 109651645).
A recusa fundada na premissa de uso off-label configura erro material da operadora, que ignora a própria indicação oficial do fármaco.
Ainda que se admitisse, apenas para argumentar, tratar-se de uso off-label, a recusa permaneceria ilegítima, como bem pontuou o juízo de origem. Dispõe o art. 24 da RN nº 465/2021 da ANS que as operadoras deverão garantir a cobertura de medicamentos registrados pela ANVISA nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro, quando houver aprovação da sua disponibilização no Sistema Único de Saúde (SUS).
A CONITEC incorporou formalmente o Rituximabe no âmbito da saúde pública para indução e manutenção de remissão de vasculites associadas ao ANCA graves e refratárias, conforme notícia publicada em 09/08/2023 (ID 109651647).
A ANS, por sua vez, editou a Resolução Normativa nº 587/2023, que acresceu ao Anexo II da RN nº 465/2021 a Diretriz de Utilização nº 65.17, estabelecendo a cobertura obrigatória do Rituximabe para a terapia de indução de remissão dos pacientes com diagnóstico recente em idade fértil e para casos de recidiva de vasculites associadas aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ID 109651648).
Consabido, os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC, e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao usuário (art. 47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e §1º, II), assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura de procedimento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida do paciente.
Não se pode olvidar que o plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida humana, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades superarem este bem jurídico.
Na hipótese, a negativa de cobertura, pela recorrente, de medicamento fortemente indicado e prescrito por médico a segurada, revela-se equivocada.
No caso em exame, mostra-se incontroversa a gravidade do quadro clínico apresentado pela autora, paciente com grave envolvimento renal, comprovado por biópsia, já com perda da função dos rins. A criticidade da condição clínica foi evidenciada no relatório médico (ID 109651645) ao afirmar que “a persistência da atividade da doença resultará em progressão para estágio terminal da doença renal, e necessidade de tratamento dialitico, As vasculites associadas ao ANCA, também podem causar envolvimento em outros órgãos, com doenças ameaçadoras à vida, como hemorragia pulmonar.” Diante do iminente risco à vida da paciente, o médico assistente, especialista em nefrologia, prescreveu o tratamento com Rituximabe, fármaco que pode induzir a remissão e prevenir reativação da doença (vasculite), retardando a progressão da doença renal, apontando, ainda, que o uso de rituximabe para indução e remissão de vasculites associadas a ANCA é previsto em bula do medicamento Rituximabe.
A despeito da urgência médica, a Sul América Companhia de Seguro Saúde recusou-se a cobrir o medicamento prescrito, alegando que o uso pretendido configuraria tratamento clínico experimental e de caráter off-label, por não constar na bula indicação específica para a patologia da autora.
Contudo, essa escusa contratual mostra-se manifestamente abusiva e desprovida de lastro jurídico. O Rituximabe é um medicamento registrado regularmente perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária e possui cobertura obrigatória prevista no âmbito da saúde suplementar. Uma vez que o plano de saúde confere cobertura contratual para a doença que acomete o segurado, no caso, vasculites associadas a ANCA, não lhe é permitido limitar os meios terapêuticos necessários para a cura ou controle da moléstia, sobretudo em situação emergencial com risco de vida, sob pena de violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
Insta destacar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou posicionamento sobre o tema, no sentido de que são abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário à cura ou melhora do paciente, vez que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).
No tocante ao rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, cumpre esclarecer que sua natureza jurídica é meramente exemplificativa, não podendo servir como instrumento de restrição absoluta à cobertura de tratamentos indispensáveis à preservação da saúde e da vida do beneficiário.
A matéria foi expressamente disciplinada pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a redação do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 para afastar qualquer interpretação restritiva acerca do rol da ANS, estabelecendo, em seu § 13, a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos ou tratamentos não previstos expressamente no referido rol, desde que haja comprovação de eficácia científica baseada em evidências médicas e adequação ao plano terapêutico indicado pelo profissional assistente, ou recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de avaliação em saúde de reconhecida credibilidade.
A alteração legislativa consolidou, portanto, a compreensão de que o rol da ANS representa cobertura mínima obrigatória, não se revestindo de caráter taxativo ou exauriente, especialmente em hipóteses nas quais o tratamento prescrito se revela imprescindível à preservação da integridade física, da saúde ou da própria vida do paciente. Nessa perspectiva, os atos normativos editados pela ANS não podem se sobrepor à indicação médica fundamentada, tampouco restringir o acesso do segurado à terapêutica adequada, sob pena de afronta aos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
Nessa linha de intelecção:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C INDENIZATÓRIA JULGADA PROCEDENTE. SEGURADA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA METASTÁTICA DE ENDOMÉTRIO. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. INDEVIDA INGERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE NA CIÊNCIA MÉDICA. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PARÂMETRO ADOTADO PELO TJBA EM DEMANDAS ANÁLOGAS. PARECER MINISTERIAL PELO DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DE APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO DESPROVIDOS. (TJ-BA - Apelação: 80332969220198050001, Relator.: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 03/10/2023) (grifei)
Desse modo, uma vez reconhecida a abusividade da negativa de cobertura do medicamento prescrito em caráter emergencial, impõe-se a manutenção da condenação da ré à obrigação de fazer, consistente no custeio e na autorização integral do tratamento prescrito à autora, consistente na terapia com o fármaco RITUXIMABE na dose de 500 miligramas, a ser repetido após 15 dias, seguida de uma aplicação de 500 miligramas a cada 06 meses, por 03 doses (totalizando 05 aplicações), além de fornecer e administrar as medicações preparatórias descritas no receituário de ID 532634104 (Difenidramina, Metilprednisolona, Famotidina e Paracetamol) antes de cada aplicação.
No que concerne aos danos morais, verifica-se que a situação vivenciada pela autora ultrapassou significativamente a esfera do mero inadimplemento contratual, configurando efetiva violação aos direitos da personalidade e à dignidade da paciente.
A sentença acertadamente fundamentada consagrou que a recusa injustificada, fundada em premissa equivocada de uso off-label, submeteu a autora, idosa de 79 anos, portadora de enfermidade renal severa e progressiva, a estado de extrema aflição, desamparo e sofrimento anímico, prolongando o risco de perda total da função renal pela falta do tratamento tempestivo.
A situação agravou-se sobremaneira pela conduta recalcitrante da apelante que, após ser regularmente intimada da tutela antecipada deferida em 19/08/2025 (ID 515234792), furtou-se ao cumprimento efetivo do comando judicial, criando barreiras burocráticas que impediram o início do tratamento. A autora foi obrigada a retornar a Juízo em 11/09/2025 (ID 519418094) e novamente em 25/11/2025 (ID 109651666) para noticiar o descumprimento. O Juízo de primeiro grau, em 02/03/2026, proferiu nova decisão coercitiva (ID 109652135). Em 28/04/2026 a autora veio aos autos informar o cumprimento da medida liminar pela parte ré (ID 109652142).
Em hipóteses dessa natureza, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou compreensão no sentido de que a negativa injustificada de cobertura securitária para tratamento de urgência ou emergência enseja dano moral indenizável, por agravar o estado emocional do segurado e potencializar a aflição decorrente da situação clínica enfrentada. In verbis:
EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.815.543/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019.) (grifei)
No mesmo sentido, registro posicionamento desta Corte de Justiça:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA INICIAL SOB ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA. RECORRENTE IDOSA E COM PATOLOGIA GRAVE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA QUE REJEITOU O PEDIDO REPARATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA CONDENAR A REQUERIDA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00(DEZ MIL REAIS). [...] III. Razões de decidir A Lei nº 9.656/98 (artigo 35-C, I) estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência ou urgência, independentemente do período de carência. A doença da Recorrente exigia internação imediata em UTI, caracterizando emergência médica. A negativa de autorização em momento de extrema necessidade e risco de vida, obrigando o beneficiário a buscar amparo jurisdicional para tratamento essencial, agrava a situação de angústia e aflição psicológica, transcendendo o mero aborrecimento e atingindo a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde. A conduta da operadora, que além da negativa inicial, buscou esvaziar o comando judicial ao conceder alta hospitalar sem respaldo técnico após o deferimento da liminar, demonstra manifesta má-fé e desídia no trato da saúde da consumidora vulnerável, ensejando a responsabilização civil pautada na Teoria do Risco da Atividade. IV. Dispositivo e tese Apelação conhecida e provida para reformar parcialmente a sentença e condenar o Apelado ao pagamento de indenização por danos morais. Tese de julgamento: "1. A recusa indevida de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de tratamento essencial e imprescindível à internação em Unidade de Terapia Intensiva diante de quadro clínico de emergência com risco de vida, configura dano moral in re ipsa, passível de compensação pecuniária." (Classe: Apelação, Número do Processo: 8144955-67.2023.8.05.0001, Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, Publicado em: 20/12/2025 ) (grifei)
No que tange à fixação da indenização por danos morais, adoto, em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, o método bifásico de arbitramento, a fim de conferir racionalidade, proporcionalidade e segurança jurídica à quantificação do quantum indenizatório. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.615.346/SE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/8/2022, DJe de 19/8/2022.)
Em sua primeira etapa, o método impõe a análise dos elementos concretos da lide, considerando-se a gravidade da lesão, a repercussão do dano na esfera pessoal e social da vítima, a intensidade do sofrimento experimentado, o grau de culpa do ofensor e a capacidade econômica das partes envolvidas, além da função punitivo-pedagógica que deve ser atribuída à indenização. Na sequência, em um segundo momento, realiza-se a adequação do montante encontrado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, prevenindo-se, de um lado, o enriquecimento ilícito da vítima, e, de outro, evitando-se que o valor arbitrado se revele inexpressivo a ponto de não atender aos fins reparatórios e sancionadores da indenização civil.
Assim, ponderados os elementos concretos dos autos, bem como à luz dos precedentes desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça, o valor fixado pelo juízo a quo, na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), se revela compatível com a extensão do dano sofrido, com as peculiaridades do caso, e adequada aos parâmetros de equidade e justiça, atendendo aos fins compensatório e pedagógico próprios da responsabilidade civil.
Em relação aos honorários recursais, o art. 85, § 11º, do CPC, prevê a sua majoração em favor do advogado da parte vencedora, em valor que obedeça aos critérios estabelecidos no art. 85, § 2º, do mesmo diploma legal.
Assim, majora-se de 15% para 17% sobre o valor da condenação, o valor dos honorários sucumbenciais, a serem arcados pelo apelante.
Diante do exposto, voto no sentido de REJEITAR A PRELIMINAR E NEGAR PROVIMENTO à Apelação, mantendo a sentença em todos os seus termos.
Des. JORGE BARRETTO
Relator
(Assinado eletronicamente)