PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656 DE 1998. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO E INSUMOS MÉDICOS. OPME. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA JUDICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. INTIMAÇÃO PESSOAL VIA DOMICÍLIO ELETRÔNICO. VALIDADE. TEMA 1296 DO STJ. CONSECTÁRIOS LEGAIS. LEI 14.905 DE 2024. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. I. Caso em exame Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de cobertura de tratamento cirúrgico e fornecimento de insumos (OPME), além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de dez mil reais. A recorrente alega a irretroatividade da Lei nº 9.656/1998, a validade de cláusulas limitativas, a necessidade de perícia médica e a nulidade de sanções por ausência de intimação pessoal. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber: a) se o Código de Defesa do Consumidor se aplica a contratos anteriores à Lei dos Planos de Saúde; b) se a operadora pode recusar materiais (OPME) ou exigir marcas específicas indicadas pelo médico assistente; c) se a intimação por domicílio eletrônico supre a necessidade de intimação pessoal para fins de multa; d) se a recusa indevida gera dano moral; e e) qual a regra de atualização dos juros e correção após a Lei nº 14.905/2024. III. Razões de decidir Nos termos da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimentos essenciais à saúde do beneficiário, independentemente da data de celebração do ajuste. A escolha de materiais e insumos (OPME) é prerrogativa do médico assistente, não cabendo à operadora a ingerência na escolha técnica ou a imposição de marcas, desde que respeitados os critérios de adequação clínica. É desnecessária a realização de perícia médica judicial quando o conjunto probatório documental é suficiente para demonstrar a necessidade do tratamento, sendo a controvérsia meramente jurídica. A intimação via domicílio eletrônico é válida e equipara-se à intimação pessoal para fins de cumprimento de obrigação de fazer e incidência de astreintes, conforme fundamentação do Tema 1296 do STJ. A recusa injustificada de cobertura para tratamento de paciente com dores incapacitantes ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral in re ipsa. A Lei nº 14.905/2024 alterou o artigo 406 do Código Civil, estabelecendo que a taxa de juros corresponderá à Selic deduzida da atualização monetária (IPCA), o que impõe a reforma pontual da sentença quanto aos consectários legais. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e provido em parte. Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de insumos médicos prescritos por profissional assistente é abusiva, não podendo a operadora impor marcas ou fornecedores exclusivos contra a indicação médica. 2. A intimação pessoal do devedor para cumprimento de obrigação de fazer pode ser realizada validamente via domicílio judicial eletrônico. 3. Os juros de mora em condenações civis devem observar a taxa Selic deduzida do índice de atualização monetária, conforme a Lei nº 14.905/2024." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 47 e 51, IV; Lei nº 10.406/2002 (CC), art. 406 (redação da Lei nº 14.905/2024); CPC, art. 815. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1296; STJ, Súmula 410; TJ-BA - Apelação: 80876229420228050001, Relator.: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/06/2025; STJ - REsp: 2142666 SP 2024/0066687-3, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 04/06/2025, Corte Especial, Data de Publicação: DJe 11/06/2025 Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8155115-20.2024.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como Apelada DIANA MARIA SOARES DA CONCEICAO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda 2ª Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, apenas para ajustar os consectários legais da condenação por danos morais, determinando que a atualização seja feita pelo IPCA a partir do arbitramento e os juros de mora, desde a citação, pela taxa SELIC deduzida do referido índice, nos termos da Lei nº 14.905/2024, mantendo-se a sentença em todos os seus demais termos, inclusive quanto à obrigação de custeio integral do tratamento e o valor da indenização, conforme o voto da Relatora. Salvador, ASSINADO ELETRONICAMENTE. PRESIDENTE MARTA MOREIRA SANTANA Juíza Substituta de 2º Grau – Relatora PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8155115-20.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA
APELADO: DIANA MARIA SOARES DA CONCEICAO
Advogado(s):LUCAS MUHANA DAU COSTA, STELA WANDA PEREIRA DA SILVA
ACORDÃO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
| DECISÃO PROCLAMADA |
Conhecido e provido em parte Por Unanimidade
Salvador, 14 de Abril de 2026.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Trata-se de Apelação Cível, interposta pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, já qualificada nos autos, contra a sentença proferida pelo Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador – BA, no processo de número 8155115-20.2024.8.05.0001, que, tornando definitiva a tutela de urgência deferida anteriormente, julgou procedentes os pedidos formulados por DIANA MARIA SOARES DA CONCEICAO, conforme dispositivo da sentença a seguir transcrito (ID 95543687): "Pelo exposto e tudo mais que dos autos consta, torno definitiva a tutela de urgência de ID. 470587612 e julgo procedente os pedidos para condenar a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE na obrigação de disponibilizar e promover o custeio do tratamento de que a autora necessita, conforme relatório médico, cobrindo todos os insumos necessários ao procedimento, bem como ao ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com incidência exclusiva da Taxa Selic a partir da data da citação, nos termos do art. 406 do Código Civil, vedada sua cumulação com qualquer outro índice de correção ou juros. Por força da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas do processo e honorários de advogado que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa (CPC, art. 86, parágrafo único)." Em suas razões recursais, a operadora apelante (ID 95543696) argumenta a impossibilidade de retroatividade da Lei nº 9.656/98, sustentando que o contrato de seguro-saúde foi firmado antes da vigência da referida norma e que a beneficiária não optou pela adaptação ao novo regime. Com base no Tema 123 do Supremo Tribunal Federal, a recorrente defende que devem prevalecer as regras livremente ajustadas à época da contratação em respeito ao ato jurídico perfeito, o que afastaria a obrigação de cobertura ampliada pelo Rol da ANS. Nesse sentido, a seguradora afirma a licitude da negativa de cobertura, justificando que as cláusulas limitativas estão em conformidade com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Quanto aos insumos médicos, a empresa impugna a lista de órteses, próteses e materiais especiais indicada pelo médico assistente, alegando que não pode ser compelida a custear marcas exclusivas. Amparada em resoluções normativas da ANS e do Conselho Federal de Medicina, a apelante defende sua liberdade de adquirir materiais de fornecedores próprios dentro de sua rede credenciada. Diante do elevado valor da controvérsia, estimado em aproximadamente cento e trinta e oito mil reais, a operadora sustenta a necessidade de realização de perícia médica judicial, argumentando que os documentos presentes nos autos são insuficientes para demonstrar a imprescindibilidade dos procedimentos pleiteados. No que tange à dinâmica do reembolso, a recorrente invoca o artigo 12 da Lei nº 9.656/98 e o entendimento do Superior Tribunal de Justiça para afirmar que o desembolso prévio pela paciente é um pressuposto lógico e uma condição legal para a restituição, afastando qualquer dever de antecipação de custos. Paralelamente, a seguradora insurge-se contra a condenação por danos morais, alegando ausência de conduta ilícita ou, de forma subsidiária, requerendo a redução do montante indenizatório de dez mil reais em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Por fim, a apelante suscita a nulidade de sanções por descumprimento de obrigação de fazer, apontando a falta de intimação pessoal da parte conforme exige a Súmula 410 do STJ. Em relação aos encargos da condenação, pleiteia a aplicação das alterações trazidas pela Lei nº 14.905/2024, de modo que a atualização monetária seja feita pelo IPCA e os juros de mora pela taxa SELIC deduzida do IPCA, conforme a nova redação do Código Civil. Com esses argumentos, a operadora busca a reforma integral da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados totalmente improcedentes. Em contrarrazões (ID 95543699), a parte apelada refuta as alegações da seguradora, sustentando que todos os procedimentos e materiais solicitados estão rigorosamente incluídos no rol da ANS, conforme os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 do STJ, e que os materiais possuem registro na ANVISA. Afirma que a jurisprudência é pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a indicação do tratamento. Argumenta que a nomeação de junta médica pela operadora é ilegal, pois não encontra previsão em lei federal e sua parcialidade é inerente. Insiste na desnecessidade de perícia médica, dado que o conjunto probatório é suficiente. Reitera a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, independentemente da data de celebração, conforme Súmula 608 do STJ, afastando as alegações de desequilíbrio econômico-financeiro. Defende a existência de danos morais, decorrentes da recusa indevida da operadora, que prolongou seu sofrimento, e a manutenção do quantum indenizatório fixado, considerando as funções reparadora, punitiva e pedagógica da indenização. Alega que a intimação pessoal da seguradora acerca da obrigação de fazer foi devidamente realizada por domicílio eletrônico, rechaçando a tese de nulidade de sanções. Por fim, pleiteia o desprovimento do recurso e a manutenção integral da sentença recorrida, com a majoração da verba honorária sucumbencial em seu patamar máximo. É o relatório, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA. Salvador, ASSINADO DIGITALMENTE MARTA MOREIRA SANTANA Juíza Substituta de 2° Grau - RELATORA
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8155115-20.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA
APELADO: DIANA MARIA SOARES DA CONCEICAO
Advogado(s): LUCAS MUHANA DAU COSTA, STELA WANDA PEREIRA DA SILVA
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Preambularmente, impende verificar a presença dos requisitos de admissibilidade do presente recurso de apelação, tanto os extrínsecos quanto os intrínsecos. No que tange aos requisitos extrínsecos, observa-se a tempestividade da interposição do recurso, a regularidade da representação processual e o devido preparo (ID 95543692 e ID 95543693). Quanto aos requisitos intrínsecos, verifica-se o cabimento do apelo, o interesse recursal da operadora recorrente em virtude de sua sucumbência, e a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer. Assim, presentes todos os pressupostos processuais e condições da ação recursal, o recurso deve ser integralmente conhecido. A presente análise de mérito cinge-se a perscrutar as arguições da seguradora apelante no tocante à inaplicabilidade da Lei de Planos de Saúde a contratos anteriores, à exigência de desembolso prévio, à impugnação de marcas exclusivas de OPME, à necessidade de perícia médica judicial, ao afastamento ou redução dos danos morais, à nulidade de sanções por falta de intimação pessoal e, finalmente, à aplicação da Lei nº 14.905/2024 aos consectários legais. Da Inaplicabilidade da Lei de Planos de Saúde (Retroatividade) e a Incidência do Código de Defesa do Consumidor A operadora de saúde argui que o contrato em questão foi celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e que a beneficiária não optou pela sua adaptação ao novo regime. Com efeito, embora a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35, estabeleça a aplicação de suas disposições aos contratos celebrados a partir de sua vigência, com a faculdade de adaptação para os contratos anteriores, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é uníssona ao reconhecer que, ainda que a Lei dos Planos de Saúde não retroaja para regular integralmente os contratos antigos, os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) aplicam-se a todas as relações contratuais de planos de saúde, independentemente do momento de sua celebração. Tal entendimento foi cristalizado na Súmula 608 do STJ, que preceitua: Súmula 608 do STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A natureza consumerista da relação jurídica entre a paciente e a seguradora é manifesta, colocando a consumidora em posição de vulnerabilidade, que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável a ela, em conformidade com o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Nesse contexto, qualquer cláusula contratual que estabeleça limitações para a cobertura de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares, prescritos para doenças que, por sua vez, são cobertas pelo plano de saúde, é considerada abusiva e nula de pleno direito, nos termos do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. A finalidade precípua do contrato de plano de saúde é a garantia da assistência à saúde, bem como a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do beneficiário. Restrições que inviabilizam ou dificultam o acesso a tratamentos essenciais, ainda que sob a égide de contratos anteriores à legislação específica de planos de saúde, desvirtuam a própria natureza do serviço contratado e colocam o consumidor em desvantagem exagerada, em ofensa aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Dessa forma, a decisão de primeira instância, ao determinar a cobertura integral do tratamento da paciente, agiu em consonância com a legislação consumerista e a jurisprudência pátria, não merecendo reparos neste ponto. Da Ausência de Desembolso Prévio e da Análise do Cumprimento da Obrigação na Fase Executória A tese recursal da Apelante, fundada na suposta necessidade de "desembolso prévio" atrelada às regras de reembolso, revela-se completamente dissociada da realidade fática dos autos. O cerne da questão é irrefutável: não houve qualquer desembolso prévio por parte da Apelada. O litígio versa estritamente sobre uma obrigação de fazer, a disponibilização e o custeio direto do tratamento médico, cujas despesas não foram arcadas pela consumidora. A inadequação do argumento da operadora torna-se ainda mais evidente ao se constatar que a própria Apelante, por meio da petição de ID 96733057, informou nos autos ter dado o devido cumprimento à ordem judicial. Ademais, considerando que a Apelada ainda não foi instada a se manifestar para atestar a efetividade e a integralidade do cumprimento noticiado pela seguradora, qualquer verificação acerca da escorreita satisfação da medida deverá ser remetida ao Juízo de origem. É na fase de cumprimento de sentença o momento processual adequado para aferir se a determinação judicial foi integralmente atendida, restando absolutamente esvaziada a insurgência da Apelante neste aspecto. Da Impugnação às Marcas Exclusivas de OPME e a Prerrogativa Médica A seguradora recorrente manifesta sua contestação quanto à lista de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) indicada pelo médico assistente, alegando que não pode ser obrigada a custear marcas exclusivas e defendendo a liberdade de aquisição dos materiais por fornecedores de sua rede. Contrariamente à argumentação da operadora, o relatório médico da parte beneficiária (ID 95543515) faz menção a fornecedores e fabricantes de OPME, mas não impõe uma vinculação exclusiva a esses. A indicação do profissional de saúde não se confunde com a imposição de marcas ou fornecedores específicos, e, por sua vez, a operadora não pode arbitrar sobre a escolha terapêutica do médico assistente. A prerrogativa de determinar as características, tipo, matéria-prima e dimensões das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é do profissional de saúde que acompanha o paciente. A Resolução CFM nº 2.318/2022 é clara ao vedar a exigência de fornecedor ou marca comercial exclusivos por parte do médico assistente requisitante, salvo quando justificado clinicamente, em caso de poucos ou único fabricante. Cumpre esclarecer que a prescrição em debate diz respeito estritamente às características e especificações técnicas dos materiais (OPMEs) essenciais ao sucesso do ato cirúrgico, e não a uma exigência arbitrária ou preferência por marcas comerciais exclusivas. A eleição dos insumos adequados à gravidade e à especificidade da patologia compete exclusivamente ao profissional assistente. Logo, a tentativa da operadora de interferir na escolha técnica dos materiais configura nítida e indevida imiscuição na autonomia médica, o que vulnera a relação médico-paciente e coloca em risco a segurança, a qualidade e a eficácia do tratamento indispensável à saúde da Apelada. Deste modo, a sentença, ao condenar a operadora a custear os insumos necessários ao procedimento, sem vincular a aquisição a fornecedores ou marcas exclusivas, respeitando a indicação médica e a legislação pertinente, agiu corretamente. Da Desnecessidade da Perícia Médica Judicial e a Suficiência do Conjunto Probatório A operadora de plano de saúde insiste na necessidade de perícia médica judicial, especialmente diante do "elevado valor da divergência de materiais identificada na solicitação médica, de aproximadamente R$138.000,00 (cento e trinta e oito mil reais)" (ID 95543696). Contudo, a tese de que os documentos não são suficientes para comprovar a necessidade dos procedimentos não se sustenta. O conjunto probatório, conforme os autos, já se revela suficiente para o reconhecimento do direito da paciente. O relatório médico (ID 95543515) detalha a condição de saúde da consumidora ("lombociatalgia crônica axial, com irradiação para membros inferiores causando parestesia"; CID-10: M51.1 e M54.5), a evolução do quadro, a falha do tratamento conservador e a imprescindibilidade dos procedimentos cirúrgicos e materiais específicos. A controvérsia nos autos não reside na existência da doença ou na necessidade do tratamento, mas sim na legalidade da recusa de cobertura por parte da operadora. A Resolução CONSU N. 08/1998, Art. 4º, V, mencionada nas instruções da parte recorrida, estabelece critérios para a realização de junta médica, mas sua finalidade é dirimir divergências técnico-assistenciais sobre o procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras. No caso em apreço, a discussão é jurídica, acerca do dever da operadora em cobrir um tratamento já diagnosticado e prescrito por médico assistente. Uma perícia médica judicial, nesse contexto, seria uma dilação probatória desnecessária e uma indevida ingerência do poder judiciário na autonomia do profissional de saúde que acompanha a paciente há anos. Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL . NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA (MATERIAIS NEGADOS). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RECURSO DA UNIMED/RÉ: PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL . DESNECESSIDADE. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. JUÍZ DESTINATÁRIO DAS PROVAS. MÉRITO . ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA. VEDAÇÃO À JUNTA MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . VALOR ADEQUADO. RECURSO DA AUTORA: REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUTORA QUE PAGOU PELO PROCEDIMENTO ANTE URGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COMO INFORMADO NOS AUTOS . CUSTEIO INTEGRAL INDEVIDO. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO . RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e pela beneficiária em face de sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia bucomaxilofacial, com fornecimento dos materiais necessários, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 8 .000,00 (oito mil reais). A controvérsia envolve a negativa de cobertura de cirurgia indicada em caráter de urgência e a discussão sobre a responsabilidade da operadora quanto aos honorários de profissional não credenciado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de produção de prova pericial; (ii) estabelecer a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos e do fornecimento dos materiais, bem como o dever de indenizar por danos morais e o limite para reembolso de honorários de profissional não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR RECURSO DE APELAÇÃO DA UNIMED 3. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA: Não configura cerceamento de defesa a não realização de perícia, quando os autos já dispõem de robusto conjunto documental, incluindo relatórios médicos detalhados que comprovam o quadro clínico da autora e a urgência do procedimento . 4. MÉRITO: A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, sendo ilícita a negativa de cobertura do procedimento e dos materiais indicados como essenciais. 5. É abusiva a exigência de junta médica para casos de urgência, conforme vedação expressa do art . 3º, I, da RN nº 424/2017 da ANS. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que as operadoras de plano de saúde não podem limitar os meios necessários para a realização de tratamentos indicados pelo médico assistente, sendo nulas as cláusulas restritivas que excluem materiais indispensáveis. 7 . Configura-se o dano moral, de natureza in re ipsa, a negativa abusiva de cobertura em situação de urgência, agravando o sofrimento físico e psicológico da paciente. 8. O valor fixado a título de danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais) revela-se adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade . RECURSO DE APELAÇÃO DA CONSUMIDORA: 9. O reembolso dos honorários de profissional não credenciado deve observar os limites da tabela de referência da operadora, uma vez que há disponibilidade de profissionais credenciados, não havendo justificativa técnica para a escolha de profissional fora da rede. IV. DISPOSITIVO E TESE Preliminar rejeitada . Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: “A recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, indicada como urgente por médico assistente, é ilícita quando fundamentada em restrições contratuais ou na exigência de junta médica vedada pela RN nº 424/2017 da ANS.” “O dano moral decorrente da negativa abusiva de cobertura em situação de urgência configura-se in re ipsa .” “É lícita a limitação do reembolso de honorários de profissional não credenciado aos valores praticados na tabela de referência da operadora, quando há profissionais credenciados aptos e disponíveis.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e IV, e 51, IV; Lei nº 9 .656/1998, arts. 1º, I, e 12, VI; CPC, art. 355; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 424/2017, art. 3º, I . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2030597/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 13 .02.2023; STJ, REsp 1.731.762/GO, Terceira Turma, j . 28.05.2018; TJ-BA, Apelação 80720370220228050001, Rel. Des . Arnaldo Freire Franco, j. 23.11.2023; TJ-BA, Apelação 80006482020238050001, Rel . Des. Adriano Augusto Gomes Borges, j. 19.07 .2024; TJ-BA, Apelação 80560433120228050001, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 01 .10.2024; TJ-BA, Apelação 81437183220228050001, Rel. Des. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib, j . 01.03.2024; TJ-BA, Apelação 8082491-41.2022 .8.05.0001, Rel. Des . Pilar Célia Tobio de Claro, j. 23.11.2023 . Vistos, relatados e discutidos estes autos, de Apelação Cível n.º 8087622-94.2022.8 .05.0001, onde figuram como Apelante e Apelado, simultaneamente CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e LETICIA SOUZA VIEIRA. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA UNIMED, bem como, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, na forma do quanto fundamentado no voto do Relator. Sala das Sessões, documento datado eletronicamente . PRESIDENTE DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 04 (TJ-BA - Apelação: 80876229420228050001, Relator.: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/06/2025) A documentação médica apresentada é clara e o cerne do litígio é a interpretação das obrigações contratuais e legais da seguradora, e não a validação da condição clínica da paciente. Portanto, a decisão de não realizar perícia médica judicial foi acertada, pois o conjunto probatório e a legislação aplicável são suficientes para o reconhecimento do direito da consumidora. Do Afastamento da Alegação de Inexistência ou Redução dos Danos Morais A operadora de saúde busca o afastamento ou a redução da condenação por danos morais, alegando a inexistência de sua conduta ilícita ou de grave desconforto psicológico à paciente. Contudo, essa pretensão não merece prosperar. A recusa indevida da cobertura do tratamento médico pela operadora, somada à protelação para a autorização dos procedimentos e materiais essenciais à saúde da consumidora, pessoa idosa e com dores incapacitantes, transcende o mero dissabor inerente às relações contratuais. A conduta da seguradora de negar o direito a um tratamento que se mostrava urgente e necessário para aliviar o sofrimento da paciente, submetendo-a à angústia e à incerteza quanto à sua saúde e bem-estar, é flagrantemente ilícita e abusiva. A finalidade dos planos de saúde é justamente proporcionar segurança e assistência em momentos de vulnerabilidade. A negativa injustificada frustra essa legítima expectativa e agrava a condição física e psicológica da paciente, que se vê privada de um tratamento essencial para a melhoria de sua qualidade de vida. Tal situação, sem dúvida, configura dano moral, pois atenta contra a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais na sentença (R$ 10.000,00) mostra-se adequado e razoável, cumprindo o seu caráter reparador para a vítima e pedagógico para a operadora, a fim de desestimular condutas semelhantes. A fixação da indenização deve levar em consideração a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e a reprovabilidade da conduta da seguradora, sem, contudo, ensejar enriquecimento sem causa. No caso em tela, a demora e a resistência da operadora em autorizar o tratamento, mesmo diante de relatórios médicos claros e de sua inclusão no rol da ANS, e até mesmo após a concessão de tutela de urgência (ID 95543620), justificam a manutenção da quantia arbitrada, que se alinha aos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade adotados por esta Corte em casos análogos. Da Nulidade de Sanções por Falta de Intimação Pessoal e a Validade da Intimação por Domicílio Eletrônico A seguradora apelante pleiteia a nulidade das sanções impostas, bem como das astreintes, sob a alegação de que não houve intimação pessoal da parte para o cumprimento da obrigação de fazer, citando a Súmula 410 do STJ e o Art. 815 do CPC. Todavia, a alegação não merece acolhida. A operadora foi devidamente intimada acerca da obrigação de fazer deferida em liminar no momento da citação (ID 95543624). Importante destacar que, com os avanços tecnológicos e a digitalização dos processos judiciais, a intimação por domicílio eletrônico, amplamente utilizada no sistema PJe, equipara-se à intimação pessoal para fins de comunicação dos atos processuais, inclusive para o cumprimento de obrigações de fazer e não fazer. Recentemente, a Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1296 sob o rito dos recursos repetitivos, reafirmou a higidez da Súmula 410 do STJ, que estabelece a necessidade de prévia intimação pessoal do devedor para a cobrança de multa coercitiva. Contudo, a mesma decisão, em seu fundamento, reconheceu que "o avanço de ferramentas digitais, como o domicílio judicial eletrônico instituído pelo CNJ, reduz os riscos de atraso ou dificuldade na realização de intimações pessoais". Neste sentido: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA N. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. OBRIGAÇÃO ASTREINTES DE FAZER OU DE NÃO FAZER. MULTA COMINATÓRIA ( ). INTIMAÇÃO PESSOAL DO DEVEDOR. NECESSIDADE. SÚMULA N. 410/STJ. VIGÊNCIA DO CPC DE 2015. I. CASO EM EXAME 1.296/STJ VALIDADE MESMO APÓS A VIGÊNCIA DO CPC DE 2015. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial – afetado ao rito dos repetitivos (Tema n. ) – interposto em face de acórdão proferido, em autos de agravo de instrumento, pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que manteve decisão do juiz de primeiro grau que afastou a cobrança de multa cominatória, por considerar insuficiente a intimação do devedor por meio de publicação no Diário de Justiça Eletrônico para cumprimento de obrigação de fazer, tendo em vista o entendimento cristalizado na Súmula n. 410/STJ ("A prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer”). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Definir se a prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, notadamente após a vigência do CPC de 2015. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Súmula 410/STJ (segundo a qual "[a] prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer") foi editada pela Segunda Seção em 25/11/2009– anos após a vigência do "sincretismo processual" introduzido pelas Leis n. 11.382/2006 11.232/2005 e –, com expressa referência ao artigo 632 do CPC de 1973, que, no âmbito de execução de obrigação de fazer, exigia a citação do devedor para satisfazê-la no prazo assinado pelo juiz ou determinado no título executivo. 4. Sem alterações significativas, o citado dispositivo foi reproduzido no artigo 815 do CPC de 2015, localizado, topograficamente, no Capítulo III (Da Execução das Obrigações de Fazer ou de Não Fazer) do Título II (Das Diversas Espécies de Execução) do Livro II (Do Processo de Execução) da Parte Especial do citado diploma. 5. Malgrado o disposto no inciso I do § 2º do artigo 513 do CPC de 2015 ("o devedor será intimado para cumprir a sentença pelo Diário da Justiça, na pessoa de seu advogado constituído nos autos"), não se pode olvidar que, nos termos do seu , caput o cumprimento de sentença, "no que couber e conforme a natureza da obrigação", também observa as regras da execução fundada em título extrajudicial regulada pelo Livro II da Parte Especial. 6. Desse modo, tendo em vista a natureza peculiar da obrigação de fazer ou de não fazer, o caput do artigo 513 do CPC respalda a exigência de "intimação pessoal do devedor" no âmbito de cumprimento de sentença – para fins de definição do termo inicial da incidência da multa coercitiva – em simetria com a norma disposta no artigo 815, que impõe a "citação do executado" nos autos de execução fundada em título extrajudicial. 7. Observa-se, outrossim, que a aplicação das regras procedimentais da execução fundada em título extrajudicial ao cumprimento de sentença também se encontra prevista no artigo 771 do atual CPC. 8. Diante desse cenário, considera-se hígido o entendimento cristalizado na Súmula n. 410/STJ 2015, cujos artigos 513 ( caput mesmo após a vigência do CPC de ), 771 e 815 consubstanciam suporte normativo suficiente para a exigência de prévia intimação pessoal do devedor como pressuposto para a incidência de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou de não fazer. 9. Para além disso, é certo que as severas consequências decorrentes do descumprimento da obrigação de fazer ou de não fazer – especificada em decisão judicial – legitimam que lhe seja dado tratamento jurídico diferenciado daquele aplicado às obrigações de pagar quantia certa, cujo devedor, na fase de cumprimento definitivo, submete-se apenas à multa de 10% sobre o valor da condenação e a honorários advocatícios no mesmo percentual (artigo 523, § 1º, do CPC de 2015). Ao devedor de obrigação de fazer ou de não fazer, por sua vez, podem ser impostas as astreintes, a multa por ato atentatório à dignidade da justiça (artigo 77, §§ 1º e 2º, do CPC), bem como pena por cometimento do crime de desobediência (artigo 330 do Código Penal). 10. Assim, afigura-se impositiva a promoção da cientificação efetiva (e oportuna) do devedor de obrigação de fazer ou de não fazer e, por conseguinte, a concretização da eficácia persuasória e meramente instrumental da multa coercitiva, cuja corriqueira transmutação em condenação astronômica foi sensivelmente mitigada pela que, sob a égide do CPC de 1973, amparava-se Súmula n. 410/STJ no artigo 632 e, atualmente, encontra suporte no artigo 815 do CPC de 2015. 11. Ademais, a exigência de intimação pessoal para cumprimento de obrigação de fazer e de não fazer também se justifica por envolver ato material pessoal da parte – ou seja, ato subjetivo que reclama a sua participação –, e não a prática de ato processual que dependa de capacidade postulatória, conferida, em regra, ao advogado. 12. Cumpre, por fim, destacar que, com o advento do Domicílio Judicial Eletrônico – objeto da Resolução CNJ n. 455/2022–, o Judiciário passou a oferecer meio célere e confiável para a realização de citações e intimações pessoais, sobretudo de pessoas jurídicas, motivo pelo qual cai por terra a argumentação de que a exigência de intimação pessoal retardaria injustificadamente a efetividade das decisões que impõem obrigações de fazer ou de não fazer. 13. No caso concreto, em razão da consonância entre o acórdão recorrido – que aplicou a Súmula 410/STJ CPC/2015 e a jurisprudência desta Corte (ora reafirmada sob o rito mesmo após a vigência do– dos repetitivos), impõe-se a negativa de provimento do recurso especial dos exequentes. 14. Tese jurídica fixada para fins dos artigos 1.036 e 1.041 do CPC: " A prévia intimação pessoal do devedor para o cumprimento de obrigação de fazer ou de não fazer especificada na decisão judicial constitui pressuposto para a incidência da multa coercitiva, nos termos da Súmula 410/STJ, cujo teor permanece hígido após a entrada em vigor do CPC de 2015". IV. DISPOSITIVO 15. Recurso especial conhecido e não provido, fixada tese repetitiva em harmonia com a Súmula 410/STJ, sem modulação de efeitos. ACORDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da CORTE ESPECIAL do Superior Tribunal de Justiça, prosseguindo no julgamento, por maioria, conhecer do recurso especial, mas lhe negar provimento, fixando, por unanimidade, a seguinte tese jurídica: "A prévia intimação pessoal do devedor para o cumprimento de obrigação de fazer ou de não fazer especificada na decisão judicial é pressuposto para a incidência da multa coercitiva, nos termos da Súmula n. 410/STJ, cujo teor permanece hígido após a entrada em vigor do CPC de 2015", nos termos do voto-vista do Sr. Ministro Luis Felipe Salomão, que lavrará o acórdão (STJ - REsp: 2142666 SP 2024/0066687-3, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 04/06/2025, Corte Especial, Data de Publicação: DJe 11/06/2025) Essa premissa demonstra a compatibilidade da exigência de intimação pessoal com as modernas formas de comunicação processual. Assim, a intimação da operadora via domicílio eletrônico, meio oficial de comunicação dos atos processuais, é plenamente válida e apta a dar ciência inequívoca da obrigação imposta, sendo suficiente para a incidência das sanções e astreintes em caso de descumprimento. Não há, portanto, que se falar em nulidade de intimação ou de sanções, uma vez que a seguradora teve ciência da ordem judicial por meio hábil e legal. Da Aplicação da Lei nº 14.905/2024 aos Consectários Legais da Condenação por Dano Moral Contratual Por fim, a operadora apelante requer a adequação dos consectários legais da condenação por dano moral contratual à nova redação do art. 406 do Código Civil, conferida pela Lei nº 14.905/2024. Embora a sentença tenha fixado a incidência exclusiva da Taxa Selic a partir da citação, o advento da nova lei impõe a adequação de sua aplicação. Tratando-se de responsabilidade contratual por dano moral, a atualização monetária fluirá a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e os juros de mora (Art. 405 do CC) a contar da citação. A correção monetária será apurada pelo IPCA (ou índice do CMN), e os juros de mora corresponderão à taxa referencial da SELIC deduzida do respectivo índice de atualização. Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER O RECURSO DE APELAÇÃO e DAR PARCIAL PROVIMENTO, apenas para ajustar os consectários legais da condenação por danos morais, determinando que a atualização monetária incida a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), e os juros de mora, a contar da citação (Art. 405 do Código Civil), correspondam à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzida do IPCA, nos termos da nova redação do Art. 406 do Código Civil, conferida pela Lei nº 14.905/2024. Considerando que o provimento parcial do recurso se refere unicamente à adequação dos consectários legais, o que não implica em sucumbência recíproca ou alteração do resultado substancial da lide, mantém-se o ônus sucumbencial integralmente com a parte ré/apelante, devendo a distribuição da sucumbência ser mantida conforme fixada na sentença, em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa. Salvador, ASSINADO DIGITALMENTE MARTA MOREIRA SANTANA JUÍZA SUBSTITUTA DE 2° GRAU - RELATORA
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8155115-20.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA
APELADO: DIANA MARIA SOARES DA CONCEICAO
Advogado(s): LUCAS MUHANA DAU COSTA, STELA WANDA PEREIRA DA SILVA
VOTO