PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CUSTEIO DE SERVIÇOS ESSENCIAIS PELO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DISPONIBILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. RECUSA VELADA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. CONHECIMENTO DOS RECURSOS. IMPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR.

I. CASO EM EXAME

1. Ação indenizatória ajuizada por beneficiário de plano de saúde visando ao ressarcimento de valores despendidos com serviços anestésicos e de instrumentação cirúrgica em procedimento de colecistectomia, bem como à compensação por danos morais.

2. Sentença do Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Paulo Afonso que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora ao ressarcimento de R$ 1.000,00, a título de danos materiais, e indeferindo o pleito de reparação moral.

3. Interposição de recursos de apelação por ambas as partes: o autor, requerendo indenização por danos morais; a ré, requerendo a improcedência total dos pedidos.

4. Recursos conhecidos; negado provimento ao apelo da operadora e dado provimento ao recurso do consumidor.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve falha na prestação do serviço por parte da operadora ao não disponibilizar efetivamente a rede credenciada para atendimento; (ii) saber se a situação vivenciada pelo autor configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A operadora não demonstrou ter viabilizado o acesso ao serviço médico no momento da necessidade do consumidor, tampouco comprovou a cientificação prévia e eficaz da autorização junto ao hospital ou ao paciente.

7. A mera alegação de existência de prestador credenciado não é suficiente para afastar o dever de ressarcimento, especialmente diante da ausência de prova da efetiva disponibilidade e da comunicação tempestiva.

8. Nos termos da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, verificada a falha da operadora em garantir o serviço, impõe-se o reembolso integral das despesas suportadas pelo consumidor.

9. Demonstrada, nos autos, a realização de pagamentos pelo autor para viabilizar o procedimento cirúrgico, restou configurado o prejuízo patrimonial, impondo-se a manutenção da condenação por danos materiais.

10. A omissão da operadora quanto à prestação efetiva do serviço configura recusa velada de cobertura, gerando angústia e sofrimento emocional que extrapolam o mero aborrecimento cotidiano, especialmente em se tratando de situação de vulnerabilidade física e emocional.

11. A caracterização do dano moral decorre do desvio produtivo do consumidor, da falha no cumprimento da obrigação contratual essencial e da violação da legítima expectativa de cobertura assistencial.

12. Indenização arbitrada em R$ 5.000,00, quantia razoável à luz dos critérios de proporcionalidade, natureza do dano, condições das partes e efeito pedagógico da condenação.

IV. DISPOSITIVO

13. Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO Nº 8002461-65.2021.8.05.0191 em que figura como apelantes e apelados HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e EDSON BARRETO SOARES.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA; conhecer e dar provimento ao recurso interposto por EDSON BARRETO SOARES, pelas razões adiante alinhadas.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Recursos simultâneos Por Unanimidade

Salvador, 22 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de RECURSOS DE APELAÇÃO recíprocos interpostos por EDSON BARRETO SOARES e HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de sentença proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Paulo Afonso, que julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para:

a) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso (26/10/2020) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;

b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais.

Considerando a sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, nos termos do art. 86, caput, do CPC, observada a gratuidade da justiça concedida ao autor.

Inconformada, a parte autora interpôs apelação, sustentando que, a despeito de o plano estar plenamente ativo e cobrir o período da cirurgia, foi obrigado a arcar com os custos de R$ 1.000,00 (mil reais) referentes a serviços essenciais para a realização de sua colecistectomia por videolaparoscopia, o que configura falha na prestação de serviço que fundamenta os danos morais.

Alega que a mera autorização burocrática do procedimento pela apelada não se traduziu em um serviço efetivamente acessível e desonerado para o consumidor no momento da necessidade, sendo que, se a apelada autorizou, era sua obrigação garantir que o apelante pudesse realizar a cirurgia sem a necessidade de dispêndio particular ou, caso houvesse uma excepcionalidade na rede credenciada que o levasse a pagar, que o reembolso fosse célere e desburocratizado.

Defende que a situação transcende o mero aborrecimento cotidiano ou um simples inadimplemento contratual, uma vez que se viu em um momento de fragilidade física e emocional, decorrente da necessidade de uma cirurgia, e foi surpreendido pela necessidade de efetuar um pagamento que, em tese, deveria ser coberto por seu plano de saúde.

Afirma que a conduta da Hapvida configura um típico caso de desvio produtivo do consumidor, porquanto teve seu tempo útil e sua energia desviados para a resolução de um problema causado unicamente pela negligência e ineficiência da operadora do plano de saúde.

Requer, ao final, que o recurso seja provido, para condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrando-se o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Também inconformada, a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA apelou, sustentando que a parte apelada sequer comprova a pretensa negativa de autorização dos atendimentos em que aduz ter arcado de forma particular, sendo que, inclusive, o procedimento consta como autorizado pela operadora de saúde, não havendo que se falar em óbice.

Afirma que, diante da existência de prestador credenciado para realizar os atendimentos da parte autora, é injustificada a sua realização de forma particular, sendo inequívoco o desinteresse do promovente em realizar o atendimento junto à operadora.

Informa que a orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar é que, caso haja prestadores credenciados, o usuário deve buscar atendimento nesses prestadores, sendo que apenas se não houver prestador ou o mesmo estiver indisponível é que a operadora deve garantir o atendimento de outras maneiras.

Argui que não houve falha na prestação do serviço, rompendo o nexo de causalidade entre a conduta e o resultado supostamente danoso, o que conduz, inexoravelmente, à ausência de responsabilidade civil.

Alega que nenhum dos requisitos previstos no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, restou atendido nos autos.

Ao final, pede que seja dado provimento ao recurso, para reformar a sentença e julgar improcedente o pleito autoral.

Os apelados apresentaram contrarrazões (ID’s 90541728 e 97075973).

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento.

É o relatório.

 Salvador/BA, 29 de janeiro de 2026.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

As apelações preenchem os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.

De igual maneira, o recurso possuem os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, merecendo, portanto, ser conhecidos.

Cuida-se de insurgências recursais recíprocas manejadas contra decisão de primeiro grau que acolheu parcialmente a pretensão deduzida na ação indenizatória, reconhecendo o dever de ressarcimento das despesas médicas no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), porém afastando a pretensão compensatória por danos extrapatrimoniais.

Na demanda originária, o demandante postulou o ressarcimento de valores despendidos para custeio de serviços de anestesia e instrumentação cirúrgica necessários à realização de procedimento de colecistectomia videolaparoscópica, além de reparação por danos imateriais.

Sustentou que, conquanto mantivesse vínculo contratual vigente com a operadora de assistência à saúde, precisou arcar pessoalmente com os custos do procedimento realizado em outubro de 2020, sem que a fornecedora tenha dado qualquer retorno à solicitação administrativa de reembolso posteriormente formulada.

O magistrado sentenciante reconheceu a procedência do pleito ressarcitório, fundamentando que a operadora não logrou demonstrar a efetiva disponibilização da rede assistencial ao beneficiário no momento da necessidade, todavia, rejeitou a pretensão indenizatória por danos morais, ao argumento de que o episódio não teria extrapolado os limites do mero dissabor cotidiano.
Inconformadas, ambas as partes recorreram.

A operadora de saúde pretende a integral improcedência da demanda, asseverando a regularidade de sua conduta e a existência de prestadores aptos ao atendimento.

O beneficiário, de seu turno, almeja o reconhecimento do dever de compensação pelos danos extrapatrimoniais experimentados.

Examino, primeiramente, o inconformismo da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

A recorrente argumenta inexistir conduta ilícita de sua parte, uma vez que o procedimento cirúrgico teria sido devidamente autorizado e existiriam prestadores habilitados na rede assistencial, circunstâncias que afastariam qualquer obrigação de reembolso.

O ponto nodal da controvérsia, portanto, reside na verificação acerca da efetiva disponibilização dos serviços assistenciais ao contratante quando da necessidade de realização da intervenção cirúrgica.

Imperioso assentar que o vínculo estabelecido entre os litigantes enquadra-se no âmbito das relações de consumo, atraindo a incidência das normas tutelares consagradas na legislação consumerista, notadamente quanto à facilitação probatória em favor do hipossuficiente.

Da análise percuciente do acervo probatório, constata-se que a recorrente não se desincumbiu do ônus de demonstrar que a alegada autorização do procedimento foi tempestivamente cientificada ao beneficiário ou à unidade hospitalar por ocasião da cirurgia.

Observe-se que o documento apresentado pela fornecedora como comprovante de autorização para realização do procedimento cirúrgico, impresso apenas em 2025, revela-se inapta a evidenciar que, no momento da ocorrência dos fatos, havia efetiva liberação do atendimento comunicada às partes interessadas.

Além disso, nas relações consumeristas incumbe ao prestador de serviços, detentor de superior capacidade técnica e documental, a comprovação do adimplemento de suas obrigações contratuais, sendo indevido impor ao consumidor a demonstração de fato negativo, qual seja, a não autorização ou a indisponibilidade da rede credenciada.

Nessa perspectiva, a alegação genérica de existência de estabelecimentos credenciados, desacompanhada de evidências concretas de sua efetiva disponibilidade e acessibilidade ao beneficiário no momento da necessidade, não basta para eximir a operadora do dever de ressarcimento.

Neste diapasão, a Resolução Normativa ANS nº. 566/2022, determina que, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Veja-se:

Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Assim, ante a inexistência de prova da efetiva disponibilização do serviço ao consumidor pela fornecedora contratualmente obrigada, impõe-se o integral ressarcimento das quantias despendidas pelo beneficiário.

Os dispêndios realizados pelo recorrido encontram-se suficientemente demonstrados mediante a documentação carreada aos autos, consistente nos comprovantes de pagamento dos honorários do profissional anestesista e dos serviços de instrumentação cirúrgica, ambos contemporâneos à data do procedimento.

Não pairam dúvidas, pois, quanto à efetiva ocorrência do prejuízo patrimonial, consubstanciado nos valores que o consumidor precisou desembolsar para viabilizar intervenção cirúrgica que deveria ter sido integralmente suportada pela operadora de saúde em virtude do contrato vigente entre as partes.

Passo ao exame do recurso manejado pelo demandante.

O recorrente sustenta que os fatos narrados transcendem o simples aborrecimento, porquanto, encontrando-se em situação de vulnerabilidade decorrente do problema de saúde, viu-se constrangido a desembolsar valores para custear procedimento que a operadora tinha obrigação contratual de proporcionar.

Em que pese o entendimento esposado na decisão recorrida, reputo configurada, na espécie, hipótese ensejadora de compensação por danos extrapatrimoniais.

O recorrente, pessoa de reconhecida hipossuficiência econômica viu-se na contingência de arcar com recursos próprios para viabilizar intervenção cirúrgica necessária ao restabelecimento de sua saúde, quando o procedimento deveria ter sido custeado pela operadora de saúde, com quem mantinha relação contratual regular.

Na hipótese vertente, a conduta da operadora caracteriza verdadeira recusa velada de cobertura, materializada na não viabilização concreta do atendimento ao beneficiário no momento da necessidade. Assim, ainda que inexista negativa formal documentada, a omissão em proporcionar efetivamente o serviço contratado produz idênticos efeitos práticos danosos ao consumidor.

O comportamento da operadora de plano de assistência à saúde extrapola os contornos do mero inadimplemento contratual, na medida em que compele o consumidor, já fragilizado por condição de saúde que demanda tratamento cirúrgico, a mobilizar recursos financeiros próprios para obter o cuidado médico indispensável. Tal circunstância gera aflição, inquietação e abalo emocional que superam os ordinários contratempos da vida em sociedade.

No caso dos autos, o recorrente, além de enfrentar a preocupação inerente à necessidade de submeter-se a procedimento cirúrgico, deparou-se com o ônus adicional de providenciar meios financeiros para custear despesas que legitimamente esperava fossem cobertas pelo plano de saúde.

Destarte, a reparação pelos danos imateriais atende à dupla finalidade de proporcionar ao consumidor lesado compensação pelo agravo injustamente suportado e de dissuadir a reiteração de práticas semelhantes pelas operadoras de planos de saúde.

No tocante à mensuração do montante indenizatório, devem ser sopesados critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta as particularidades do caso, a natureza da conduta lesiva, a situação econômica dos envolvidos e o propósito pedagógico da condenação.

Deste modo, considerando a extensão do dano sofrido pelo apelante, verifica-se que a verba indenizatória no montante R$ 5.000,00 (cinco mil reais) afigura-se apto a proporcionar justa compensação pelo constrangimento experimentado pelo consumidor e a desestimular a repetição de condutas análogas pela operadora de saúde, sem, todavia, configurar enriquecimento desproporcional.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e DAR PROVIMENTO ao recurso de EDSON BARRETO SOARES para condenar a operadora de saúde ao pagamento de compensação por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado monetariamente a partir desta data e acrescido de juros moratórios desde a citação.

Em decorrência da reforma parcial do julgado, com integral acolhimento da pretensão recursal do autor no tocante aos danos morais, condeno a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento da integralidade das despesas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, observada a majoração decorrente da atuação em sede recursal.

É o voto.

 Salvador/BA, 29 de janeiro de 2026.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator