PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 02 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E FALTA DE INTERESSE DE AGIR. REJEITADAS. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. HIPERTROFIA MAMÁRIA COM REPERCUSSÕES FÍSICAS (DORES NA COLUNA, CERVICALGIA E DERMATITES). COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE TERAPÊUTICA POR MÚLTIPLOS LAUDOS MÉDICOS. PROCEDIMENTO DE CARÁTER REPARADOR, NÃO ESTÉTICO. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. REFERÊNCIA MÍNIMA. DEVER DE CUSTEIO CONFIGURADO. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 8.000,00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, condenando-a a custear cirurgia de mamoplastia redutora e a pagar indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura de procedimento indicado por múltiplos especialistas para tratamento de hipertrofia mamária com repercussões físicas.

II. Questões em discussão

As questões em discussão consistem em saber: (i) se a negativa de cobertura da cirurgia, sob a alegação de se tratar de procedimento estético e não previsto no rol da ANS, é lícita; (ii) se as preliminares de cerceamento de defesa e falta de interesse de agir devem ser acolhidas; e (iii) se a recusa indevida configura dano moral passível de indenização e se o valor arbitrado é adequado.

III. Razões de decidir

Preliminares rejeitadas. O juiz é o destinatário da prova, sendo desnecessária a perícia quando os laudos médicos são suficientes. O interesse de agir persiste, pois a eventual necessidade de outra cirurgia não afasta o direito ao tratamento atual.

No mérito, o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento, cabendo ao médico assistente a escolha terapêutica. A mamoplastia redutora, indicada para corrigir problemas funcionais e de saúde decorrentes da hipertrofia mamária, possui natureza reparadora, e não meramente estética.

A recusa de cobertura, mesmo que o procedimento não conste expressamente do rol da ANS, é abusiva quando há indicação médica fundamentada para tratamento de doença coberta pelo plano.

A negativa indevida de cobertura de procedimento médico essencial agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário, configurando dano moral in re ipsa. O valor de R$ 8.000,00 mostra-se proporcional e razoável.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de mamoplastia redutora por plano de saúde quando, comprovado por laudos médicos, o procedimento tem natureza terapêutica e reparadora para tratamento de patologia coberta pelo plano, não se tratando de cirurgia meramente estética, configurando a recusa indevida dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: TJBA. Apelação/Reexame Necessário 8101718-46.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Marielza Brandao Franco, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 05/02/2026;Apelação/Reexame Necessário 8071708-19.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Rosita Falcao de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Publicado em 19/11/2025;TJ-BA - Apelação: 80523519220208050001, Relator: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/08/2024

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8023022-84.2023.8.05.0080, em que figuram como apelante UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS e como apelada ISABELL CRISTINA DA SILVA BARBOSA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 13 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 02 

Trata-se de recurso de apelação, interposto pela UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 7ª Vara de Feitos de Rel de Cons. Cível e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória proposta por ISABELL CRISTINA DA SILVA BARBOSA, julgou parcialmente procedente o pedido, nos seguintes termos (ID 97555590):

"...Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para:

CONFIRMAR a tutela de urgência concedida pela Terceira Câmara Cível do TJBA e, por conseguinte, CONDENAR as rés, solidariamente, a autorizar e custear integralmente o procedimento de mamoplastia redutora prescrito pelos médicos assistentes da autora, independentemente de sua previsão no rol da ANS;

CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença e acrescidos de juros de mora conforme artigo 406,§1º do Código Civil com fluência mensal a partir da data da citação.

Condeno a parte acionada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 10% (dez por cento) do valor da condenação por danos extrapatrimoniais, nos termos do art. 85, §2º, CPC, valor a ser corrigido, pela variação do IPCA, desde a data da publicação da sentença e acrescido de juros de mora, conforme art. 406, § 1º, do Código Civil, a contar do trânsito em julgado..."

Em suas razões recursais (ID 97555594), a apelante sustenta, em sede preliminar, o cerceamento de defesa, pelo indeferimento da produção de prova pericial e testemunhal, e a ausência de interesse de agir, sob o argumento de que a autora realizaria outra cirurgia antes da mamoplastia.

No mérito, alega que a negativa de cobertura foi lícita, pois o procedimento de mamoplastia redutora não consta no rol da ANS, o qual considera taxativo, e possui caráter meramente estético.

Defende, ainda, a inexistência de ato ilícito a justificar a condenação por danos morais, argumentando que a recusa se deu em exercício regular de direito.

Requer, ao final, o acolhimento das preliminares, para extinguir o processo ou anular a sentença e, no mérito, a reforma da decisão, para que sejam julgados improcedentes os pedidos da recorrida.

Preparo devidamente recolhido (IDs 97555595 e 97555596).

Intimada, a recorrida apresentou contrarrazões (ID 97555598), pugnando pela manutenção integral da sentença.

Vieram os autos encaminhados a esta Instância Superior, distribuídos à Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, cabendo-me, por prevenção, a relatoria do feito.

Examinados os autos, então, lanço o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, ressalvando que o recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 02 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

De início, analiso as preliminares arguidas pela apelante.

A preliminar de cerceamento de defesa não merece acolhida.

O juiz é o destinatário da prova e, com base no princípio do livre convencimento motivado, pode indeferir as diligências que entender inúteis ou protelatórias, conforme art. 370, do Código de Processo Civil.

No caso, os laudos médicos detalhados, subscritos por três especialistas distintos, são suficientes para comprovar a natureza terapêutica do procedimento, tornando desnecessária a produção de prova pericial.

Igualmente rejeito a preliminar de falta de interesse de agir.

A alegação de que a apelada realizaria cirurgia bariátrica antes da mamoplastia não retira a necessidade e a urgência do procedimento em questão, devidamente atestadas pelos médicos.

A existência de outra condição de saúde a ser tratada não anula o direito atual da beneficiária de buscar tratamento para as patologias documentadas nos autos.

Superadas as preliminares, passo ao exame do mérito.

Consoante relatado, dirige-se o inconformismo contra a sentença que julgou procedente a ação, para condenar a seguradora/ré, ora apelante, a custear o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora e ao pagamento de indenização por danos morais.

Todavia, a insurgência não merece prosperar, notadamente porque restou demonstrado que o tratamento pleiteado pela apelada conta com o aval dos médicos que a assistem, indicando-se, pois, a sua adoção.

Nesse sentido, os relatórios médicos acostados aos autos (IDs 97555524; 97555525 e 97555526) dão conta de que a apelada é portadora de hipertrofia mamária bilateral, condição que lhe causa intensas dores na coluna vertebral, dorsalgia, cervicalgia, sobrecarga em ombros e intertrigo recorrente.

Os profissionais de saúde que a acompanham (Mastologista, Ortopedista e Dermatologista) prescreveram a realização de mamoplastia redutora como forma de tratamento adequada ao seu quadro clínico.

Frise-se que tal condição acarreta repercussões graves à saúde física da paciente, como dores crônicas, problemas posturais e dermatites, que tornaram a cirurgia essencial para o restabelecimento da sua saúde e qualidade de vida.

De fato, já decidiu o E. Superior Tribunal de Justiça que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas”, não podendo, assim, eventual cláusula contratual limitativa ou a ausência de previsão no rol da ANS se sobrepor à recomendação técnica dos especialistas responsáveis pelo acompanhamento do caso.

Confira-se, a propósito, a orientação firmada por esta Corte, em casos análogos:

 

"EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA COM REPERCUSSÕES ORTOPÉDICAS E DERMATOLÓGICAS. PROCEDIMENTO DE NATUREZA REPARADORA. DISTINÇÃO DO CARÁTER ESTÉTICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECIMENTO. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura para cirurgia de mamoplastia redutora prescrita para tratamento de gigantomastia com comorbidades ortopédicas e dermatológicas graves. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia com comorbidades possui natureza reparadora ou estética; (ii) estabelecer se há responsabilidade solidária entre as cooperativas integrantes do Sistema Unimed; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cirurgia de mamoplastia redutora prescrita para tratamento de gigantomastia associada a doenças degenerativas da coluna, dermatites de repetição e mastalgia crônica possui natureza reparadora, não se confundindo com procedimento de cunho meramente estético. 4. As cooperativas integrantes do Sistema Unimed formam cadeia de fornecimento que atrai responsabilidade solidária perante o consumidor, em razão da inter-cooperação, compartilhamento de rede assistencial e identidade de marca, aplicando-se a teoria da aparência. 5. A negativa injustificada de cobertura para procedimento médico necessário configura ato ilícito que gera dano moral in re ipsa, prescindindo de comprovação do prejuízo efetivo. 6. O quantum indenizatório de R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e não provido."

(Apelação/Reexame Necessário 8101718-46.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Marielza Brandao Franco, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 05/02/2026)

 

"Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. FINALIDADE TERAPÊUTICA COMPROVADA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de reembolso das despesas médicas decorrentes de cirurgia de mamoplastia redutora e de indenização por danos morais, sob o fundamento de que o procedimento possuía natureza terapêutica. A operadora sustenta ausência de cobertura obrigatória por não constar no rol da ANS e alega natureza meramente estética do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora pela operadora de plano de saúde quando comprovada sua finalidade terapêutica, ainda que não prevista no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ admite a relativização da taxatividade do rol da ANS quando presentes determinados requisitos, tais como a demonstração de necessidade do procedimento, ausência de substituto terapêutico no rol, recomendação por médico assistente e respaldo na medicina baseada em evidências. Os autos demonstram que a beneficiária foi submetida a cirurgia de mamoplastia redutora em razão de hipertrofia mamária bilateral com assimetria, dores crônicas cervicais, dorsais e lombares, além de limitação funcional, sendo o procedimento indicado após insucesso do tratamento clínico. A negativa de cobertura pela operadora se baseou exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, sem contestar os fundamentos médicos que atestaram sua necessidade, configurando conduta abusiva e contrária à boa-fé objetiva. A recusa indevida à cobertura de procedimento essencial à saúde da paciente agrava seu sofrimento psíquico e viola direitos da personalidade, caracterizando dano moral indenizável. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo redução ou majoração. A correção monetária fixada com base no IPCA está em conformidade com o art. 389 do Código Civil, sendo incabível a substituição pelo índice da taxa SELIC. A majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação observa o disposto no art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia de mamoplastia redutora quando comprovada sua finalidade terapêutica, ainda que o procedimento não esteja incluído no rol da ANS. A negativa indevida de cobertura, em contexto de necessidade médica comprovada, configura dano moral indenizável. O índice de correção monetária aplicável às indenizações por danos morais é o IPCA, conforme art. 389 do Código Civil. É cabível a majoração dos honorários recursais quando o recurso é integralmente desprovido."

(Apelação/Reexame Necessário 8071708-19.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Rosita Falcao de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Publicado em 19/11/2025)

 

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. (...) MAMOPLASTIA REDUTORA BILATERAL. TRATAMENTO NECESSÁRIO. SOLICITAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA NO TRATAMENTO DAS DORES RECORRENTES NA COLUNA DA PACIENTE. MÉTODOS CONVENCIONAIS INFRUTÍFEROS. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 80523519220208050001, Relator: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/08/2024)

 

Impende registrar, lado outro, que não prospera a tentativa da apelante de desqualificar o procedimento cirúrgico em questão, atribuindo-lhe finalidade meramente estética, pois a alegação, além de não estar amparada em nenhuma evidência técnica, contraria os robustos elementos de prova constantes dos autos, segundo os quais o referido tratamento médico busca, na verdade, restabelecer a higidez física da apelada, sem nenhum viés de frivolidade.

Acrescente-se, ainda, que a limitação da cobertura ao rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica para tratamento de doença coberta pelo contrato, afigura-se arbitrária e ilegítima, porquanto desvirtua a finalidade precípua da contratação, que é garantir ao segurado o amplo acesso aos tratamentos necessários à preservação e ao restabelecimento da sua saúde.

Não se nega que os interesses patrimoniais da apelante devem ser resguardados, entretanto o seu direito à obtenção de lucros não a desobriga de prestar à apelada os serviços aos quais se obrigou, em sua integralidade, sob pena de admitir-se que os riscos inerentes à tutela da saúde corram unicamente por conta do segurado.

Assim, ante a ponderação dos valores envolvidos, bem como em atenção ao próprio objeto e finalidade dos contratos de seguro de saúde, deve prevalecer o direito fundamental à vida e à saúde, constitucionalmente consagrado.

Reconhecida, pois, a ilegalidade da negativa perpetrada pela apelante, resta avaliar a ocorrência de dano moral indenizável.

O E. Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa injustificada à cobertura de procedimento essencial configura dano moral in re ipsa, uma vez que agrava a situação de sofrimento e angústia do segurado.

No caso em apreço, parece-me claro que a recusa de cobertura empreendida pela apelante agravou a situação de fragilidade em que se encontrava a apelada, pois, além de frustrar a sua justa expectativa de obter da seguradora os serviços contratados, fez pouco caso de sua dor crônica, ao qualificar como meramente estético um tratamento que, na verdade, visava livrá-la do sofrimento e do desconforto físico.

Em relação ao arbitramento do quantum indenizatório, a indenização concedida sob tal rubrica deve obedecer a duas finalidades: a) compensatória, que visa amenizar o desconforto da vítima; e b) sancionadora, que se propõe a servir como desestímulo ao agente.

O quantum indenizatório arbitrado na sentença em R$ 8.000,00 (oito mil reais) atende às premissas acima fixadas, sem desbordar dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, muito menos ensejar o enriquecimento sem causa da apelada, razão pela qual tal capítulo da sentença resta mantido.

Por fim, os honorários advocatícios foram fixados em 10% sobre o valor da condenação por danos extrapatrimoniais. Como não houve recurso da parte autora quanto à base de cálculo, e em respeito ao princípio da non reformatio in pejus, a decisão deve ser mantida neste ponto.

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo incólume a decisão vergastada, por conseguinte.

E, com fulcro no art. 85, §11 do CPC, a verba honorária devida pela apelante deve ser majorada para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação fixada a título de danos extrapatrimoniais.

É, pois, como me pronuncio.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator