PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. REDE CREDENCIADA. MULTA POR ATO ATENTATÓRIO À DIGNIDADE DA JUSTIÇA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL HABILITADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA REFORMAR A DECISÃO QUANTO A OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO CONDICIONADA A COMPROVAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO. AFASTAR A MULTA POR ATO ATENTATÓRIO À DIGNIDADE DA JUSTIÇA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comercial da Comarca de Feira de Santana/BA, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer.
   

2. A decisão agravada determinou a autorização de procedimento cirúrgico ortognático com todos os materiais necessários, a ser realizado por médica particular escolhida pela autora, além de aplicar multa por ato atentatório à dignidade da justiça.
   

3. A parte agravante sustentou o cumprimento da ordem judicial ao autorizar o procedimento na rede referenciada, a inexistência dos requisitos do art. 300 do CPC, e a indevida imposição da multa.
   

4. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido. Apresentadas contrarrazões, os autos encontram-se prontos para julgamento.
   

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a determinação judicial para que a operadora de plano de saúde custeie procedimento realizado fora da rede credenciada, sem comprovação da ausência de profissional habilitado na rede referenciada; (ii) saber se é cabível a aplicação de multa por ato atentatório à dignidade da justiça, diante do cumprimento parcial da decisão liminar.
   

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A jurisprudência consolidada estabelece que a cobertura de procedimentos médicos deve observar, prioritariamente, a rede credenciada, sendo a realização fora dela medida excepcional, condicionada à comprovação de inadequação ou indisponibilidade de profissional habilitado.
   
   

2. O Tribunal, ao julgar agravo anterior interposto pela parte autora, firmou entendimento no sentido de condicionar o custeio do procedimento fora da rede credenciada à demonstração da não disponibilidade de profissional apto na rede contratada.
   
   

3. A decisão agravada, ao impor a realização do procedimento por médica particular, sem essa exigência probatória, divergiu da jurisprudência deste Tribunal e afrontou os princípios da razoabilidade e do equilíbrio contratual.
   
   

4. Quanto à multa por ato atentatório à dignidade da justiça, verificou-se que a operadora demonstrou ter cumprido a obrigação principal de autorizar o procedimento na rede credenciada, sendo desproporcional a penalidade aplicada com base apenas na não apresentação de valores de honorários médicos.
   
   

5. O reembolso integral de despesas médicas fora da rede somente se justifica em hipóteses excepcionais, como ausência ou insuficiência de profissional na rede conveniada, ou em situações de urgência, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
   

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido para: (i) reformar a decisão agravada no tocante à imposição de realização do procedimento por médica particular, condicionando-a à prévia comprovação da indisponibilidade de profissional habilitado na rede credenciada; e (ii) afastar a multa por ato atentatório à dignidade da justiça.
   

Tese de julgamento: A determinação judicial para custeio de procedimento médico fora da rede credenciada exige comprovação da inexistência de profissional habilitado na rede referenciada, sendo indevida a multa por ato atentatório à dignidade da justiça quando demonstrado o cumprimento da obrigação principal.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Processo Civil, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:

STJ - EAREsp 1.459.849/ES; TJ-ES - Apelação Cível: 50003268820218080049, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n°8014241-51.2025.8.05.0000, originária da comarca de Feira de Santana – BA, agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE  e agravada MONICA BEATRIZ DA SILVA MALAQUIAS BARBOSA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto desta Relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 26 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A, irresignada com a decisão proferida pela MM. Juíza da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comercial da Comarca de Feira de Santana/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, tombada sob o nº 8017008-50.2024.8.05.0080, nos seguintes termos:

"(...) Defiro o requerimento formulado. Intime-se, pessoalmente, a parte ré para que, no prazo de 15 (quinze)dias, autorize a realização do procedimento da autora, em hospital credenciado, e com os materiais necessários, nos termos das decisões anteriores, sob pena de nova incidência das multas fixadas, até o limite estabelecido, ressalvando-se, porém, que a realização do procedimento será feita pela médica de confiança da requerente, Dra. Paula Rizerio D'Andrea Espinheira, arcando a requerente com os  valores cobrados pela profissional. 5. Por fim, tendo em vista que já foram apresentadas contestação e réplica, intimem-se as partes para, no prazo de 15 (quinze) dias, informarem se ainda possuem provas a produzir, especificando-as, sob pena de indeferimento, advertindo-se as partes de que, não havendo requerimentos de outras provas, proceder-se-á ao julgamento antecipado do pedido. Após, voltem os autos conclusos para saneamento ou julgamento, conforme o caso. 6. Intimem-se. Cumpra-se. Feira de Santana, data registrada no sistema. Marco Aurélio Bastos de Macedo Juiz de Direito.” (ID 79130121).

Alega, em síntese que não restaram demonstrados os requisitos legais do art. 300 do CPC. O procedimento cirúrgico requerido pela parte agravada seria eletivo, de alto custo, com divergência técnica justificada pela Junta Médica. Sustenta ainda que autorizou tempestivamente o procedimento na rede referenciada, tendo cumprido a decisão judicial, portanto, a multa aplicada por ato atentatório à dignidade da Justiça seria indevida.

Requer: “a) LIMINARMENTE, conceder efeito suspensivo a este agravo de instrumento, sustando os efeitos da decisão prolatada pelo MM. Juízo a quo, ID. 486015472 – Decisão, para desobrigar a Peticionária Agravante a custear os procedimentos e materiais especiais individuados, de alto custo, eletivos, posto a divergência da Junta Médica, fora da rede referenciada da Cia. Agravante e no caso de a segurada optar por ser atendido por profissionais não credenciados estará sujeito aos limites de reembolso contratualmente estabelecidos. b) a reforma da decisão no que tange a condenação da Cia. Agravante ao pagamento por ato atentatório à dignidade da justiça, fixada em 10% (dez por cento) do valor do procedimento que a Autora vier a realizar na rede particular, conforme documentos que constam dos autos principais. c) No mérito, uma vez demonstrado o cumprimento da ordem judicial na rede referenciada da Cia. Agravante, à vista dos documentos que constam dos autos, requer seja reformada a decisão prolatada no ID. 486015472 - Decisão, revogando então o decisum e determinando a produção de prova pericial técnica, médica para elucidação do caso.” (ID. 79130120)

Anexou documentos (ID's 79130121 e seguintes).

 O efeito suspensivo foi indeferido (ID. 79400539).

 Contrarrazões apresentada em ID.80452346.

 O feito se encontra em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta. Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõe os artigos 937 do CPC e 187 do RI/TJBA.

É o que importa relatar.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade. 

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A, irresignada com a decisão proferida pela MM. Juíza da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comercial da Comarca de Feira de Santana/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, tombada sob o nº 8017008-50.2024.8.05.0080, que deferiu o pedido liminar.

A controvérsia recursal consiste na discordância quanto à decisão interlocutória que determinou a autorização da cirurgia ortognática pela médica de confiança da paciente e aplicou multa por ato atentatório à dignidade da justiça. A parte agravante sustenta que o procedimento seria eletivo, com divergência técnica da Junta Médica, e que a multa seria indevida ante o cumprimento da ordem judicial na rede credenciada, razão pela qual requer a sua reforma.

No caso sob exame, assiste razão parcial à parte agravante.

Com efeito, este Tribunal já se manifestou sobre a mesma controvérsia quando do julgamento do agravo de instrumento interposto pela parte autora (processo nº 8014241-51.2025.8.05.0000), ocasião em que se decidiu que o custeio integral dos honorários médicos e hospitalares em instituição não credenciada ficaria condicionado à comprovação da não disponibilidade de profissional e local qualificados para atender ao procedimento prescrito para o paciente.

Não obstante o direito da paciente ao tratamento médico adequado seja inquestionável, e a jurisprudência consolidada reconheça a abusividade da negativa de cobertura baseada exclusivamente em parecer de junta médica, deve-se observar o princípio da razoabilidade e o equilíbrio contratual.

A decisão agravada, ao determinar de forma categórica a realização do procedimento pela médica particular escolhida pela paciente, sem condicionar tal obrigação à demonstração da indisponibilidade de profissional qualificado na rede credenciada, divergiu do entendimento já firmado por este Tribunal no agravo anteriormente julgado.

É certo que a operadora deve garantir a cobertura do procedimento prescrito, mas esta cobertura deve observar, preferencialmente, a rede credenciada, a realização fora da rede medida excepcional, condicionada à comprovação da inadequação ou indisponibilidade dos profissionais credenciados.

No tocante à multa por ato atentatório à dignidade da justiça, verifica-se que a agravante demonstrou ter cumprido a determinação liminar ao autorizar o procedimento na rede credenciada, conforme documentação juntada aos autos. O descumprimento alegado refere-se especificamente à não apresentação dos valores de honorários médicos credenciados, o que, embora configure desatendimento à ordem judicial, não justifica a aplicação da penalidade em questão, considerando que a obrigação principal foi cumprida.

Neste sentido: 

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA . EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - EAREsp 1.459 .849/ES). 2. In casu, não há nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, bem como não foram demonstradas a situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou de inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico. 3 . Em que pese a inviabilidade do pagamento integral das despesas médicas, é de se reconhecer o direito ao reembolso do valor pago com os procedimentos, limitado, porém, aos valores da Tabela de Referência de serviços médicos praticados pela operadora de plano de saúde. Precedentes do STJ. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido .(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50003268820218080049, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível)

O entendimento ora adotado harmoniza-se com a decisão proferida no agravo de instrumento da parte autora, prestigiando a coerência das decisões judiciais e a segurança jurídica.

Ante o exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso para reformar a decisão agravada no que determina a realização do procedimento pela médica particular, condicionando tal obrigação à prévia comprovação, pela parte autora, da indisponibilidade de profissional qualificado na rede credenciada da operadora para a realização do procedimento prescrito; reformar a decisão quanto à aplicação da multa por ato atentatório à dignidade da justiça, afastando-a e manter a obrigação da operadora de autorizar e custear o procedimento cirúrgico ortognático com todos os materiais necessários, preferencialmente na rede credenciada.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Transitado em julgado, arquivem-se com a baixa na distribuição, com as cautelas de praxe.

Sala de Sessões, Salvador/BA, 

DES.ª MARIA DE FÁTIMA SILVA CARVALHO

RELATORA

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