PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA CRURAL BILATERAL. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES. ROL DA ANS. CARÁTER TAXATIVO. TEMA 1.069 DO STJ. NATUREZA REPARADORA NÃO COMPROVADA. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA VÁLIDA.

1. Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico para correção de lipodistrofia crural bilateral.

2. Para a concessão da tutela de urgência, devem estar presentes os requisitos do art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

3. Ausência do requisito do perigo de dano, uma vez que os relatórios médicos, embora indiquem o diagnóstico de lipodistrofia crural bilateral (CID E65), não evidenciam situação de urgência ou emergência que autorize a determinação liminar de realização imediata das cirurgias requeridas.

4. Ausente o requisito da probabilidade do direito, considerando que o procedimento pleiteado não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e, conforme decidido pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1069, a cirurgia para corrigir lipodistrofia de glúteos (gluteoplastia) tem finalidade estética e seu custeio não é obrigatório pelo plano de saúde.

5. Agravo de instrumento provido para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada na origem.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8073027-25.2024.8.05.0000, em que figura como Agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Agravada SHEYLA ROCHA QUEIROZ SILVA.

CORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada na origem, nos termos do voto da Relatora.

Sala das sessões,

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Dado provimento por unanimidade. Presente, virtualmente, o Bel. Marcelo Vieira.

Salvador, 1 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo MM. Juízo de Direito da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por SHEYLA ROCHA QUEIROZ SILVA, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a agravante autorizasse e custeasse integralmente, no prazo de 48 horas, o procedimento cirúrgico reparador na forma solicitada, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 150.000,00.

Irresignada, a Ré interpõe agravo de instrumento alegando, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Defende que o procedimento pleiteado não possui cobertura contratual obrigatória por estar fora do rol taxativo da ANS, tratando-se de procedimento de caráter eletivo, não emergencial. Argumenta ainda que a imposição de multa diária no valor de R$ 500,00, limitada a R$ 150.000,00, é desproporcional.

Aponta o não preenchimento dos requisitos legais pertinentes para a medida deferida pelo juízo a quo, a irreversibilidade do provimento e pede o deferimento de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada para o indeferimento da tutela requerida na origem.

Recebidos os autos e, em análise não perfunctória do pedido liminar requerido pelo agravante, fora concedido efeito suspensivo ao recurso conforme Decisão de id. 74274473.

Contrarrazões da Agravada no id. 75509708, defendendo a manutenção da decisão agravada e sustentando que o procedimento cirúrgico em questão tem finalidade reparadora, não meramente estética, sendo imprescindível para a manutenção de sua saúde.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cinge-se a controvérsia à análise da presença dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente procedimento cirúrgico para correção de lipodistrofia crural bilateral.

Conforme preconiza o art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso em tela, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores da concessão da tutela pretendida.

Colhe-se dos autos que a cirurgia requerida pela parte autora/agravada visa a retirada de gordura na região dos quadris, após a realização de uma lipoaspiração prévia.

Da análise dos relatórios médicos juntados na origem (ids. 472417981, 472417992 e 472417982), embora indiquem o diagnóstico de lipodistrofia crural bilateral (CID E65), não evidenciam situação de urgência ou emergência que autorize a determinação liminar de realização imediata das cirurgias requeridas, o que afasta a presença do requisito do perigo de dano.

Ademais, quanto à probabilidade do direito, há que se considerar que o procedimento pleiteado não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), havendo cláusula contratual expressa excluindo a cobertura de "cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza", conforme demonstrado pela agravante.

De acordo com o art. 10, inciso II, da Lei nº 9.656/98, podem ser excluídos de cobertura "procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim". No mesmo sentido, a Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS esclarece que os procedimentos estéticos são aqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgãos ou parte do corpo humano lesionada.

Embora a agravada sustente que o procedimento tem caráter reparador e não estético, não há elementos suficientes nos autos, neste juízo de cognição sumária, que evidenciem que o procedimento pretendido seja indispensável para a correção de uma disfunção ou para restaurar função prejudicada, o que retira a probabilidade do direito invocado.

O STJ, no julgamento do REsp nº 1.886.929/SP, firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. Em casos excepcionais, é possível a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol, mas para tanto é necessária a demonstração de requisitos específicos, como a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações específicas por órgãos técnicos, o que não se verifica nos autos.

Especificamente no caso dos autos, a cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgias plásticas estéticas somente pode ser interpretada extensivamente para abranger procedimentos reconhecidamente necessários para o completo restabelecimento da saúde do paciente, o que não aparenta ser o caso dos autos.

Inclusive, é o entendimento da Tese 1.069 do STJ: [...] (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."

No mesmo sentido, em caso análogo, corrobora a jurisprudência pátria:

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZATÓRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO APÓS GASTROPLASTIA. TEMA 1069/STJ. CIRURGIA REPARADORA. RECUSA INDEVIDA. FINALIDADE ESTÉTICA. OCORRÊNCIA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Ao decidir a questão, se o julgador verifica que a matéria é exclusivamente de direito ou, sendo de direito e de fato, já está suficientemente provada, não está obrigado a autorizar diligências desnecessárias ao desate da lide, sem caracterizar, portanto, cerceamento de defesa.

2. As cirurgias plásticas para a retirada do excesso de pele e reconstrução, decorrentes da perda de peso após gastroplastia redutora, ao contrário das próteses de silicone, têm característica reparadora, não se justificando a negativa de cobertura ao argumento de que as intervenções são meramente estéticas. Tema 1069/STJ.

3. Conforme decidido pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1069, a cirurgia para corrigir lipodistrofia de glúteos (gluteoplastia) tem finalidade estética e seu custeio não é obrigatório pelo plano de saúde, assim como a inclusão de próteses nas mamas.

4. A recusa, fundada em contrato, de cobertura de procedimentos após a realização da intervenção bariátrica era matéria controvertida há pouco pacificada, impossibilitando o reconhecimento de abalo moral.

5. Recurso parcialmente provido.

(TJ-DF 0713293-26.2020 .8.07.0001 1837637, Relator.: MARIO-ZAM BELMIRO, Data de Julgamento: 04/04/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 25/04/2024) grifos acrescidos

Assim, em juízo de cognição sumária, próprio das tutelas provisórias, entendo ausentes os requisitos necessários à concessão da medida pleiteada, sendo mais prudente aguardar o regular contraditório e a instrução probatória para formação de convicção mais segura acerca da natureza do procedimento e sua cobertura pelo plano de saúde.

Ante o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao agravo de instrumento para reformar a decisão agravada, no sentido de indeferir a tutela de urgência pleiteada na origem.

Sala das sessões,

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora