PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0538871-97.2018.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. |
| Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, THIAGO CASAES TEIXEIRA |
| APELADO: RICARDO SIMOES BARATA |
| Advogado(s): MAIRA COUTO RABELO |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.
Cinge a presente irresignação acerca do exame da obrigatoriedade ou não do plano de saúde acionado/apelante em custear todo o tratamento psiquiátrico do segurado Ricardo Simões Barata em clínica psiquiátrica não credenciada, arguindo-se, ainda, haver a exclusão da obrigatoriedade do tratamento solicitado no contrato firmado entre as partes e previsão contratual para regime de coparticipação das despesas, após o período de 30 (trinta) dias de internação.
Do exame detido dos autos, evidencia-se que o autor/apelado, beneficiário do plano de saúde recorrente, é portador de transtorno mental/ansiedade e depressão ocasionado pelo uso abusivo e compulsivo de álcool (CID 10: F10.2 + F41.2), necessitando, em caráter de urgência, de tratamento de internação em clínica especializada, conforme relatório médico evidenciado nos autos (ID 53366014).
Inicialmente, afirma-se que em razão da devida vinculação ao princípio da força obrigatória dos contratos, as relações privadas regem-se pelos princípios da boa-fé objetiva, lealdade e proteção de confiança. Assim sendo, aplica-se ao caso em exame o artigo 423 do Código Civil, que assim dispõe: “Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente”.
Registra-se que os contratos de seguro saúde e de assistência médica devem assegurar ao contratante o tratamento e segurança contra os riscos envolvendo a sua saúde, tendo como finalidade primordial a preservação da vida e do bem estar do mesmo.
Na lição de Cláudia Lima Marques:
“O objeto principal destes contratos é a transferência (onerosa e contratual) de riscos referentes a futura necessidade de assistência médica ou hospitalar. A efetiva cobertura (reembolso, no caso dos seguros de reembolso) dos riscos futuros à sua saúde e de seus dependentes, a adequada prestação direta ou indireta dos serviços de assistência médica (no caso dos seguros pré-pagamento ou de planos de saúde semelhantes) é o que objetivam os consumidores que contratam com estas empresa”. (In Contratos no Código de Defesa do Consumidor – 3ª ed. - ed. RT – p. 192/193).
Observa-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35, da Lei nº. 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.
A corroborar este entendimento, cumpre transcrever a Súmula nº. 469 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Assim, incide, na espécie, o artigo 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Outrossim, o plano ou seguro de saúde não pode, segundo o previsto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.
É evidente que as cláusulas que estabelecem limitações a tratamentos de saúde, apesar de expressa prescrição médica, são manifestamente abusivas, porque não pode a contratação restringir serviços, atendimentos, procedimentos e internações, das quais dependa a saúde/vida do usuário do plano.
Após tais considerações, evidencia-se, no caso, que o plano de saúde apelante apresentou três justificativas para a negativa do tratamento médico prescrito ao segurado apelado, quais sejam: 1) possuir clínica credenciada; 2) contrato que prevê a exclusão do tratamento solicitado; 3) previsão contratual para regime de coparticipação das despesas, após o período de 30 (trinta) dias de internação.
Registra-se que apesar do plano de saúde apelante afirmar que possui rede referenciada para a realização do tratamento de que necessita o apelado, não indica especificamente quais as clínicas/hospitais credenciados para tal fim. Assim sendo, o apelante não demonstrou nos autos que os profissionais que fazem parte da sua rede credenciada estariam aptos para a realização do tratamento indicado ao segurado, contrariando, assim, o disposto no art. 373, II, do CPC/15 (“O ônus da prova incumbe ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”).
Quanto às justificativas de exclusão contratual do procedimento médico prescrito ao segurado e a limitação do tratamento de doenças acobertadas pelas operadoras de seguro de saúde, entende-se pela abusividade. Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS E POSSUIR CARÁTER EXPERIMENTAL. NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA. PRECEDENTES. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. ...
2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Precedente.
3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.
4. Agravo interno não provido” (STJ - AgInt no REsp 1884387/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020).
“(…)
Ainda assim, nota-se que o Colegiado estadual, ao concluir que era necessária a realização de tratamento recomendado pelo médico, sendo abusiva a cláusula contratual que pretenda limitar o tratamento de paciente quando existe a cobertura de tratamento prevista para sua enfermidade, julgou em harmonia com o entendimento jurisprudencial do STJ de que, ainda que se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. (…)” (STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 721.050 - PE (2015/0129521-1) RELATOR: MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE) - (grifos acrescidos).
“Recurso de agravo no agravo de instrumento. seguro saúde. fornecimento de medicamento não registrado pela anvisa. MANUTENÇÃO DA DECISÃO TERMINATIVA. 1. A seguradora agravante não pode se eximir de oferecer a cobertura securitária, não podendo, assim, limitar o que foi prescrito pelo médico como procedimento indispensável à vida do segurado. 2.Quanto à inexistência de registro na ANVISA, este Egrégio Tribunal já tem vários precedentes decidindo que a ausência de registro não é suficiente para impedir o fornecimento do medicamento ao paciente. 3. Foi negado provimento ao presente recurso de agravo, mantendo inalterada a decisão terminativa lavrada nos autos do agravo de instrumento”. (TJPE – Agravo de Instrumento nº. 03922532 PE, Segunda Câmara Cível, Relator Des. Alberto Nogueira Virgínio, Julgamento: 19/08/2015) - (grifo).
Sobreleva ratificar ser assente no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (STJ) o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento a ser empregado em cada caso, afigurando-se abusivas as cláusulas contratuais que limitam o tratamento médico prescrito, em violação à saúde e à vida digna do paciente (vide AgInt no REsp 1.756.556/CE, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 25/02/2019).
Quanto à alegação do apelante de haver previsão contratual para regime de coparticipação do segurado pelas despesas, após o período de 30 (trinta) dias de internação, o STJ fixou tese jurídica no Resp. nº. 1.809.486/SP (tema 1.032), que assim dispõe: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (destaque acrescido).
No caso, inobstante tal arguição, não se evidenciou do contrato firmado entre as partes o regime de coparticipação para tratamento psiquiátrico, razão pela qual não é devida a incidência de tal modalidade no respectivo custeio do tratamento indicado ao apelado a partir do trigésimo dia. Portanto, não há dúvidas quanto à obrigação do plano de saúde apelante em custear integralmente o tratamento indicado ao paciente.
Cumpre ressaltar, ainda, que a finalidade do plano de saúde é cobrir as despesas com o tratamento da doença e, nesse aspecto, a operadora do plano não pode recusar a cobertura do tratamento indicado, que vislumbra-se necessário à saúde do segurado, acrescentando-se que é o profissional da medicina que, por ser detentor do conhecimento técnico, a quem cabe definir quais as medicações, exames e procedimentos mais apropriados para o tratamento das moléstias apresentadas por seus pacientes, de modo a adotar o procedimento médico mais adequado.
Nesse sentido:
“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CDC. AÇÃO MONITÓRIA. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE (ASSEFAZ). MODALIDADE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS/MEDICAMENTOS.
Ainda que o plano de saúde não tenha por escopo o lucro, por ser ele entidade filantrópica de autogestão, aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, de sorte que cláusulas limitadoras de direito e excludentes de responsabilidade são tidas como nulas de pleno direito. A recusa em prestar adequada cobertura ao respectivo tratamento, que fora recomendado por profissional habilitado, fere o direito constitucional à saúde, na medida em que compete ao médico elencar os procedimentos necessários ao tratamento. Nessa toada, o fato de a parte precisar se submeter a assinatura de “contrato de garantia de pagamento” para garantir o direito ao tratamento adequado da saúde de sua genitora demonstra elevado grau de descaso da outra parte para com a norma protetiva da vida e para com a qualidade da vida alheia. A existência de cláusula contratual que veda a cobertura de determinados procedimentos sugeridos pelo médico não pode ser interpretada a sua literalidade, notadamente porque o rol de procedimentos constantes nas normas que regem a matéria é meramente exemplificativo de um conjunto mínimo de cobertura, e não máximo. Recursos conhecidos e desprovidos” (TJDFT - APC 0048688-38.2011.8.07.0001, Órgão Julgador: 3ª Turma Cível, Pub. DJE: 30/03/2015, pg. 222, Julg. 25/03/15, Relator GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA) - (grifos).
Acima de qualquer outra consideração, não se pode perder de vista que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável e, por isso mesmo, tutelados constitucionalmente e, no caso em questão, o tratamento de saúde recomendado para a doença de que é portador o apelado constitui procedimento imprescindível para a recuperação de sua saúde, principalmente mental.
Registra-se, ainda, que a saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, sendo evidente que não pode ser tratada como simples mercadoria. A seguradora ao assumir a atividade de prestação de serviço de assistência médica a seus segurados, obriga-se, tacitamente, a cumprir os deveres do Estado, qual seja, o de prestar assistência médica integral aos segurados dos seus serviços.
Quanto ao tema, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) já se manifestou:
"...Os contratos de plano de saúde são pactos de adesão, sendo as cláusulas interpretadas em favor do aderente. Cumpre ressaltar, ainda, que o plano de saúde representa um meio para se minimizar as deficiências dos serviços públicos de assistência médica. O direito à vida, maior bem a ser garantido pelo Estado à população, sempre deve se sobrepor aos direitos patrimoniais". (TJMG, AI nº. 2.0000.00.518669-4/000, 16ª CC., Rel. Des. Sebastião Pereira de Souza, j. 09/11/2005).
Assim sendo, ratifica-se que a saúde deve, por tudo, ser preservada, mormente em face da necessidade do tratamento de saúde prescrito ao segurado; e que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal ou contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Depreende-se, portanto, que a recusa ao fornecimento do tratamento indicado ao apelado não encontra guarida nas normas constitucionais nem tampouco no entendimento jurisprudencial, o que conduz, no caso em análise, ao reconhecimento da abusividade da negativa pelo plano de saúde apelante em custear o tratamento prescrito.
No que concerne à indenização por danos morais, há julgados que reconhecem tal direito ao segurado, tendo em vista ser injusta a recusa pelo plano de saúde à cobertura securitária médica em casos de urgência do tratamento, diante de tal conduta agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, caracterizado por grave ofensa à dignidade da pessoa humana.
Nesse sentido:
“APELAÇÃO CÍVEL - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA.
A negativa indevida de cobertura de tratamento saúde de urgência enseja danos morais passíveis de indenização, uma vez que envolve direito fundamental e acarreta inegável abalo extraordinário ao indivíduo em momento de grande fragilidade, atingindo a dignidade da pessoa humana”. (TJMG - AC 10153140016400002 MG, Órgão Julgador: 12ª CÂMARA CÍVEL, Publ. 22/01/2016, Julg. 14/12/2015, Relator Marco Antônio de Melo (JD Convocado).
“AGRAVO LEGAL EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. O período de carência contratualmente estipulado para tratamento cirúrgico pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.
2. A recusa indevida de tratamento médico, nos casos de urgência/emergência, agrava a situação psicológica e gera aflição psicológica e angústia no paciente, que ultrapassam o patamar de mero dissabor, caracterizando o dano moral indenizável.
3. Agravo regimental não provido”. (TJPE – Agravo 3460879 PE, Órgão Julgador: 5ª Câmara Cível, Publ. 23/03/2015, Julg. 11/03/2015, Relator José Fernandes).
Após configurados os danos morais, passa-se à análise do valor da indenização, ressaltando-se que a reparação à ofensa por dano moral não pretende um enriquecimento ilícito, pois visa dar a pessoa lesada uma satisfação que lhe é devida, tendo a prestação pecuniária uma função simplesmente satisfatória, não podendo ser esquecida a função altamente moralizadora que a reparação representa para o causador do dano, com a diminuição imposta em seu patrimônio pela indenização paga ao ofendido.
Mas, para sua a fixação, além do caráter punitivo, compensatório, da extensão e intensidade do dano, também a equidade é fator preponderante, sendo que este elemento é de suma importância, em razão da ausência de critério legal para tanto. E a equidade da indenização deve ser obtida com o encontro de um valor que não seja irrisório, ao mesmo tempo, não implique em exagero ou especulação.
Neste sentido, é a orientação doutrinária e jurisprudencial, entendendo, ainda, que a quantificação econômica do dano moral deve ser arbitrada pelo juiz, levando-se em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, mas desde que respeitados e atendidos os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Disserta Maria Helena Diniz:
"na reparação do dano moral, o juiz determina, por equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, o quantum da indenização devida, que deverá corresponder à lesão e não ser equivalente, por ser impossível tal equivalência. A reparação pecuniária do dano moral é um misto de pena e satisfação compensatória. Não se pode negar sua função: penal, constituindo uma sanção imposta ao ofensor; e compensatória, sendo uma satisfação que atenue a ofensa causada, proporcionando uma vantagem ao ofendido, que poderá, com a soma de dinheiro recebida, procurar atender a necessidades materiais ou ideais que repute convenientes, diminuindo, assim, seu sofrimento". (A Responsabilidade Civil por Dano Moral", in Revista Literária de Direito, ano II, n. 9, jan./fev/ de 1996, p. 09).
Transcreve-se posicionamento do Tribunal de Justiça de Santana Catarina (TJSC):
"A estipulação do valor da reparação pelo dano moral cabe ao juiz, que o fixará consoante seu prudente arbítrio, observando as peculiaridades do caso concreto, bem como as condições financeiras do agente e a situação da vítima, de modo que não se torne fonte de enriquecimento ilícito, tampouco que seja inexpressiva a ponto de não atender aos fins a que se propõe" (TJSC – AC 01.004706-3 – 2ª C.Cív. – Rel. Des. Mazoni Ferreira).
Assim sendo, a valoração da indenização por dano moral deve ser feita segundo os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não podendo ser irrisório nem excessivo, mas exercendo as funções reparadora do prejuízo íntimo ao autor e preventiva, da reincidência da ré na conduta lesiva.
Com essas considerações, diante da gravidade da enfermidade de que padece o apelado e da imprescindibilidade do tratamento psiquiátrico solicitado pelo profissional médico, entende-se pela manutenção do quantum indenizatório, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser adequado, condizente com a realidade demonstrada nos autos e com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem causar, portanto, ao apelado enriquecimento indevido e prevenindo novas condutas ilícitas por parte do plano de saúde apelante.
Diante do exposto, o voto é no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se a sentença de primeiro grau, por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Em sendo fixada a verba sucumbencial em seu grau máximo e sendo vedada a fixação fora dos limites estabelecidos no art. 85 do Código de Processo Civil, não se revela cabível, na hipótese, a majoração em grau recursal.
Salvador/BA, de de 2024.
Desa. Pilar Célia Tobio de Claro
Relator
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