PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002229-46.2023.8.05.0106 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADO: ADAILTON GONCALVES RIOS |
| Advogado(s): MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA |
Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, conheço da apelação.
Da preliminar de cerceamento de defesa
A operadora apelante argui, em sede preliminar, a ocorrência de nulidade processual decorrente de suposto cerceamento de defesa.
Argumentou que a magistrada primeva dispensou a realização de perícia médica formal, a qual defende ser absolutamente indispensável para a aferição da validade técnica dos materiais cirúrgicos customizados prescritos e para avaliar o real caráter de urgência do procedimento bucomaxilofacial.
Acerca da admissão de provas no ordenamento jurídico pátrio, consagrado está o princípio do livre convencimento motivado do juiz e do sistema da persuasão racional na valoração probatória.
O magistrado é o efetivo destinatário das provas e detém a prerrogativa legal, consubstanciada no artigo 370 do Código de Processo Civil, de indeferir diligências que reputar inúteis, protelatórias ou desnecessárias para o deslinde da controvérsia, procedendo ao julgamento antecipado do mérito quando o acervo documental já se mostrar robusto e autossuficiente para formar a sua convicção.
No caso concreto examinado, o conjunto probatório carreado aos autos originários revela-se plenamente adequado e suficiente para a solução da disputa jurídica.
O paciente juntou relatórios médicos exaustivos, exames de imagem e justificativas técnicas (ID 104400133) firmadas por profissional especialista devidamente habilitado (Dr. Delano Oliveira Souza), descrevendo detalhadamente a moléstia (lesão fibro-óssea degenerativa), as consequências limitantes para a saúde do autor (dificuldades de mastigação, fonação e dor severa) e a imperatividade do tratamento cirúrgico com a utilização de prótese customizada.
É firme a compreensão jurídica de que, havendo laudo claro e incisivo expedido pelo médico que acompanha o paciente, atestando a enfermidade, a gravidade e o tratamento indicado, torna-se dispensável a designação de perícia judicial para confirmar a necessidade do procedimento terapêutico, mormente em cenários de manifesta urgência, onde a protelação do feito poderia acarretar danos biológicos irreparáveis, como in casu, em que a doença é degenerativa e com evolução já importante.
Nesse exato sentido orienta-se a jurisprudência farta e consolidada das Câmaras deste Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, conforme ilustram os arestos abaixo colacionados:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE INDICAM A NECESSIDADE E URGÊNCIA DA CIRÚRGIA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA. SUFICIÊNCIA DOS RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS PELA AUTORA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA CONFIGURADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO." (Agravo de Instrumento 8023164-66.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Antonio Adonias Aguiar Bastos, Quarta Câmara Cível, Publicado em 14/10/2025)
"DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIAS BUCOMAXILOFACIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO ELETIVO. RELATÓRIO MÉDICO COMPROVANDO URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA SEGUNDO RN Nº 465/2021 DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. [...] 8. A documentação médica e os exames apresentados são suficientes para aferir a probabilidade do direito e o perigo de dano, tornando desnecessária a produção de perícia judicial prévia em sede de cognição sumária." (Agravo de Instrumento 8068364-33.2024.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Maria da Purificacao da Silva, Disponibilizado no DJEN em 31/10/2025)
Desse modo, a documentação apresentada revelou-se plenamente idônea para atestar o estado patológico do paciente e a urgência no fornecimento da intervenção em razão do caráter degenerativo estar avançado, sendo lícito o julgamento proferido sem dilação probatória técnica adicional.
Nestes termos, rejeito a preliminar suscitada.
MÉRITO.
A relação estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, devendo o litígio ser interpretado à luz dos princípios de proteção e defesa do consumidor previstos na Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), conjugados com as determinações protetivas da Lei nº 9.656/1998, a qual regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
A apelante argumenta que a sua negativa parcial de cobertura, focada em materiais especiais de custo elevado, encontrava sólido respaldo técnico e legal na inobservância do disposto na Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, aduzindo que o cirurgião assistente teria exigido fornecedor único, violando a regra de indicação de múltiplas marcas.
Alega ainda que não houve ato ilícito, mas mero exercício regular de direito fundamentado no princípio do mutualismo.
A premissa argumentativa da operadora revela-se dissociada da realidade documentada nos autos.
Isso porque a análise dos relatórios médicos anexados ao processo originário demonstra, sem margem para incertezas, que o profissional especialista formulou a prescrição elencando de forma clara três opções distintas de fornecedores e marcas para a aquisição dos insumos necessários à reconstrução mandibular (ID . 104400133, fl.2).
Ao invés de respeitar a indicação terapêutica e autorizar os materiais, a operadora procedeu à recusa sob genérica alegação de divergência técnica e, ainda, sem promover a constituição de uma junta médica ou odontológica imparcial para dirimir a suposta discordância técnica, obrigação esta estabelecida pela mesma agência reguladora que a empresa invoca em sua defesa.
Se a operadora discordava das marcas indicadas ou da pertinência dos materiais solicitados, incumbia-lhe obrigatoriamente submeter o impasse a uma junta técnica composta por três profissionais, consoante a regulamentação do setor, ônus do qual não se desincumbiu.
A tentativa de impor a escolha de materiais exclusivamente sob a ótica econômica da operadora, ignorando as particularidades clínicas do paciente e as ferramentas reputadas seguras pelo médico operador, representa violação intolerável do direito à saúde.
Ademais, os procedimentos bucomaxilofaciais e a respectiva utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) encontram-se indubitavelmente resguardados no rol de coberturas obrigatórias listadas pela ANS, consubstanciado na Resolução Normativa nº 465/2021.
A exclusão administrativa e unilateral de materiais vitais para o êxito cirúrgico de um procedimento coberto caracteriza fraude ao objeto central do contrato de assistência à saúde.
Este tem sido o entendimento reiterado deste Tribunal em hipóteses idênticas.
Confira-se:
"Ementa: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECONSTRUÇÃO DE MAXILA E MANDÍBULA ATRÓFICAS. PROCEDIMENTO URGENTE. SISTEMA CUSTOMIZADO EM TITÂNIO E OPMEs ESPECÍFICOS. COBERTURA CONTRATUAL. PREVISÃO NA RN N. 465/2021 DA ANS. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. RECURSO PROVIDO. [...] 6. A parte agravante apresentou três orçamentos distintos para os materiais solicitados, em conformidade com o art. 7º, II, da RN nº 424/2017 da ANS, demonstrando a regularidade documental do pedido. 7. A negativa de cobertura sob o fundamento de exclusão contratual dos materiais odontológicos não se sustenta, uma vez que a exclusão dos materiais essenciais à execução do procedimento indicado equivale à negativa da cobertura do próprio procedimento. 8. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS assegura cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais e materiais a eles vinculados, nos casos de urgência e necessidade de internação hospitalar, conforme previsto nos arts. 19, VI e VIII. [...] Tese de julgamento: [...] 2. O plano de saúde deve custear procedimentos bucomaxilofaciais urgentes, com materiais customizados, quando prescritos por profissional habilitado e previstos no rol da ANS." (Agravo de Instrumento 8062886-10.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Maria da Purificacao da Silva, Primeira Câmara Cível, Publicado em 17/12/2025)
"Tese de julgamento: O plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento bucomaxilofacial indicado por médico assistente sob alegação de natureza exclusivamente odontológica quando o procedimento estiver previsto no rol da ANS. A prescrição do médico que acompanha o paciente prevalece sobre parecer de junta odontológica da operadora." (Agravo de Instrumento 8068364-33.2024.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Maria da Purificacao da Silva, Disponibilizado no DJEN em 31/10/2025)
A afirmação baseada na preservação do mutualismo e do equilíbrio financeiro não autoriza a operadora a descumprir preceitos de ordem pública e desvirtuar a natureza do seguro contratado.
A doença do autor exige intervenção ostensiva, dado o grau de degeneração já alcançado e os equipamentos orçados refletem a necessidade concreta e contemporânea de reconstrução óssea.
Desse modo, correta e irreparável evidenciou-se a sentença, no capítulo no qual declarou a obrigatoriedade de cobertura total da cirurgia e do fornecimento de todos os OPMEs solicitados pelo profissional assistente.
Quanto ao custeio integral dos honorários médicos de profissional não credenciado, a insurgência sustenta que o paciente optou, por sua exclusiva e livre conveniência, por profissional estranho aos quadros da rede credenciada do plano de saúde, razão pela qual o repasse financeiro deveria, inexoravelmente, ser limitado aos exatos patamares estabelecidos na tabela contratual de reembolso estipulada pela própria operadora, conforme a dicção da Lei nº 9.656/1998.
Todavia, há farta evidência da falha na prestação de seus serviços assistenciais.
A regra geral da saúde suplementar estabelece, por óbvio, que o consumidor deve buscar atendimento preferencialmente na rede credenciada ou referenciada da operadora.
Contudo, essa obrigação primária do consumidor é atrelada à contrapartida indissociável de que a operadora de fato disponibilize profissionais habilitados e qualificados em número suficiente e na especialidade demandada na respectiva área geográfica de abrangência.
A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em seu artigo 4º, estipula de forma cristalina que, ocorrendo a ausência ou a indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou o procedimento demandado pelo paciente, a operadora terá a obrigação inescusável de garantir, às suas próprias expensas e de forma integral, o atendimento em prestador não integrante da rede.
A análise histórica do andamento processual, notadamente o conteúdo exarado na decisão que concedeu a tutela de urgência originária, demonstra que o magistrado singular concedeu uma excepcional oportunidade para que a operadora solucionasse o impasse de forma favorável à sua organização financeira.
A decisão liminar fixou o prazo expresso de cinco dias para que a empresa indicasse e apresentasse declarações de profissionais credenciados que atuassem no mesmo hospital eleito e estivessem aptos a realizar a cirurgia de "Hemimandibulectomia com reconstrução mandibular com prótese customizada".
A despeito da referida concessão judicial e da gravidade do estado do paciente, a operadora permaneceu absolutamente silente quanto a esse ponto específico.
Não trouxe aos autos o nome de um único profissional sequer da sua rede conveniada capaz de conduzir com segurança técnica o complexo procedimento de reconstrução óssea de que necessitava o beneficiário.
A falha administrativa e assistencial restou flagrantemente comprovada pela omissão deliberada da recorrente.
Por conseguinte, a necessidade de buscar auxílio em profissional não credenciado e a efetiva prestação do serviço por essa equipe externa decorreram de causa diretamente imputável à deficiência estrutural da própria operadora de plano de saúde.
Nesse contexto, a limitação dos pagamentos aos valores constantes em tabelas de reembolso internas da empresa premiaria a sua própria ineficiência em prejuízo da dignidade do paciente.
Se a operadora não provém as ferramentas contratuais adequadas, deve suportar inteiramente o ônus financeiro decorrente da contratação do serviço externo essencial à salvaguarda da saúde e da vida do seu segurado.
A obrigação de custeio integral sobressai não como reembolso de liberalidade, mas como ressarcimento material derivado da absoluta ausência de rede credenciada capacitada no momento de infortúnio do consumidor.
A prestação do serviço médico foi concluída satisfatoriamente pela equipe particular no valor contratado, cabendo à operadora proceder ao seu pagamento nos exatos termos delineados na sentença recorrida.
O montante de R$ 45.000,00 reflete a excepcional complexidade, duração e exigência técnica da cirurgia executada, e a operadora não trouxe, em nenhum momento processual, documentos ou laudos mercadológicos capazes de infirmar a lisura de tal precificação, limitando-se a alegações vazias de exorbitância.
Portanto, mantém-se intacta a condenação ao custeio da totalidade dos honorários médicos.
Quanto à condenação indenizatória, a apelante alega que a lide formou-se em decorrência de mero desentendimento na interpretação de cláusulas de um contrato de seguro, defendendo a tese de que a recusa gerou somente aborrecimento corriqueiro incapaz de macular a esfera de direitos da personalidade do usuário do serviço.
Todavia, a matéria se encontra pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça, que assim estabeleceu:
Tema Repetitivo 1365
Tese Firmada. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
Diante de tal precedente e do conjunto fático probatório, no qual não encontrei elementos de distinção entre os infortúnios naturalmente decorrentes da negativa de realização da espécie de cirurgia referida, não tendo se tratado procedimento de emergência que tenha causado sequelas, tampouco referido o agravamento do quadro do autor, nem demonstradas circunstâncias fáticas desencadeadas pela negativa e seu caráter prejudicial ao acionante, inviável a manutenção da condenação indenizatória, razão pela qual excluo essa condenação da sentença.
Quanto aos encargos moratórios utilizados pela sentença, metodologia de cálculo dos encargos moratórios aplicada pelo Juízo singular, especificamente no que concerne ao período anterior à entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, necessita de modificação.
O magistrado de primeiro grau determinou, para os valores referentes ao dano material (R$ 45.000,00) que incidisse uma sistemática mista de atualização. Estabeleceu a fluência de juros de mora em 1% ao mês cumulada com a incidência de correção monetária atrelada ao INPC, ambos compreendidos no lapso temporal desde a negativa do plano de saúde (setembro/2023) até 29/08/2024, data imediatamente antecedente à vigência da citada legislação superveniente.
Ocorre que tal sistemática dupla e cumulada afronta diretamente a jurisprudência uniformizada e vinculante emanada do Superior Tribunal de Justiça.
A Corte Cidadã, na apreciação do Tema 1.368 sob o rito dos recursos repetitivos, pacificou a tese jurídica segundo a qual, nas dívidas cíveis de responsabilidade contratual ou extracontratual referentes a período anterior à vigência da Lei nº 14.905/2024, a taxa de juros de mora prevista no art. 406 do Código Civil de 2002 consiste exclusiva e inquestionavelmente na Taxa SELIC.
A taxa especial de liquidação e custódia já tem em sua própria composição estrutural tanto a recomposição da moeda (fator de correção monetária) quanto os juros moratórios.
Por essa razão, o tribunal superior veda de forma absoluta a cumulação da SELIC com qualquer outro índice de correção, sob pena de intolerável configuração de duplo encargo punitivo (bis in idem).
A sentença incorreu em manifesto equívoco neste ínterim, penalizando excessivamente a recorrente pela cumulação de percentual fixo de juros mais o índice inflacionário do INPC.
A lei adjetiva determina aos tribunais de segunda instância que adequem a prestação jurisdicional aos precedentes obrigatórios das instâncias superiores.
Nesse contexto, impõe-se a reforma da decisão recorrida em tão somente este peculiar ponto.
Assiste razão à operadora apelante no pleito para que o período compreendido entre a eclosão do evento danoso contratual (setembro de 2023) e o dia 29/08/2024 seja atualizado, de forma unívoca e exclusiva, mediante o emprego apenas da Taxa SELIC.
Salienta-se, conforme consignado e assentido na própria sentença originária que, a partir do dia 30/08/2024, data em que iniciou a eficácia obrigatória da Lei nº 14.905/2024, vigorará o critério dicotômico expresso no novo dispositivo legal, incidindo os juros moratórios representados pela SELIC subtraída do IPCA, ao passo que a correção monetária seguirá ditada exclusivamente pelo índice IPCA.
Modifico, pois, a sentença, quanto aos consectários legais referenciados, para adequá-los ao tema 1.368 do Superior Tribunal de Justiça.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela Central Nacional Unimed Cooperativa Central para excluir a condenação indenizatória a título de dano moral e adequar os parâmetros dos encargos moratórios e monetários anteriores à vigência da Lei n.14.905/2024, ao tema 1.368, STJ.
Em razão da modificação da sucumbência estabelecida na sentença, redistribuo os ônus sucumbenciais e determino o pagamento de 40% das custas processuais pelo autor e 60% pelo Réu, bem assim fixo a condenação ao pagamento de honorários advocatícios pelo autor ao advogado da parte contrária, no patamar de 10% sobre o valor do proveito econômico por essa última obtido.
Sala de Sessões, (data registrada no sistema no momento da prática do ato).
Des. João Bôsco de Oliveira Seixas
Relator
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