PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão interlocutória do Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo de Feira de Santana/BA, proferida em ação ajuizada por PAULO DA CONCEIÇÃO RIBEIRO, beneficiário de plano de saúde, que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de procedimento médico — implante de cardiodesfibrilador multissítio com estimulação fisiológica — a ser realizado em rede credenciada da operadora. A agravante alegou ausência de urgência, inexistência de comprovação médica e falta de cobertura obrigatória segundo o rol da ANS. Requereu a suspensão da decisão e a posterior revogação da tutela. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido. Agravo Interno subsequente foi interposto e julgado prejudicado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a manutenção da tutela de urgência que determinou a cobertura de procedimento médico não previsto expressamente no rol da ANS; (ii) determinar se o valor da multa diária fixada por descumprimento da obrigação de fazer deve ser reduzido por excesso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A negativa de cobertura do plano de saúde, fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, não se sustenta quando há prescrição médica fundamentada e ausência de indicação de substituto terapêutico.

2. O entendimento do STJ é no sentido da taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo exceções quando presentes critérios específicos, como recomendação médica, inexistência de alternativas e eficácia comprovada do tratamento.

3. Constatado o risco de agravamento do quadro de saúde do segurado, em situação de urgência, deve prevalecer o direito fundamental à saúde e à vida, garantido constitucionalmente.

4. A multa diária fixada em R$ 2.000,00 sem teto máximo revela-se excessiva e desproporcional, devendo ser reduzida e limitada para evitar enriquecimento sem causa, nos termos do art. 537, § 1º, II, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento prescrito por médico assistente sob a alegação de ausência no rol da ANS, sem indicar substituto terapêutico eficaz.

2. A taxatividade do rol da ANS admite mitigação quando o tratamento for prescrito por profissional habilitado, ausente alternativa terapêutica e houver comprovação de eficácia.

3. A multa cominatória imposta por descumprimento de obrigação de fazer deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzida e limitada para evitar enriquecimento ilícito.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 300, 537, §1º, II, e 1.015, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.939.977/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18.09.2023; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção; TJBA, AI 8003591-86.2018.8.05.0000, rel. Desa. Pilar Célia Tobio de Claro, j. 23.07.2018; TJBA, AI 0000927-29.2015.8.05.0000, rel. Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, j. 27.05.2015.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8021182-17.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como agravado PAULO DA CONCEICAO RIBEIRO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente/Relator

02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 15 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, pessoa jurídica de direito privado, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana/BA, nos autos do processo n.º 8008169-02.2025.8.05.0080, que, nos autos da ação ajuizada por PAULO DA CONCEIÇÃO RIBEIRO, a qual deferiu tutela de urgência, nos seguintes termos:

“[...] Diante do exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a ré, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, no prazo de 05 (cinco) dias, proceda à liberação do procedimento médico requisitado, qual seja, implante de cardiodesfibrilador multissítio com estimulação fisiológica, para ser realizado em sua rede credenciada. [...]” (id. 492109369 – autos originários)

A Agravante, em suas razões, aduz, em suma, que não se encontram presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela antecipada, destacando, em especial, a ausência de urgência ou emergência que justifique a medida, bem como a inexistência de relatório médico que comprove a imprescindibilidade do procedimento requerido.

Acrescenta, ainda, que o procedimento pleiteado não possui cobertura obrigatória, nos termos da diretriz de utilização (DUT) do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, por não se enquadrar o caso do agravado nas hipóteses ali previstas.

Defende a taxatividade do rol da ANS, com base em precedentes do STJ, inclusive em overruling, e assevera que a concessão de coberturas não obrigatórias pode comprometer o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, para sustar a eficácia da decisão agravada, bem como, ao final, o seu provimento, com a consequente cassação da tutela deferida.

A suspensividade foi indeferida no id. 80665980.

Irresignada, a Agravante interpôs Agravo Interno contra esta decisão, conforme id. 82615752.

Instada a se manifestar, a parte Recorrida apresentou contrariedade aos recursos nos ids. 82877333 e 84839106, refutando-a integralmente.

Os autos foram remetidos a esta instância, distribuídos à Quinta Câmara Cível, cabendo-me a Relatoria.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento.

Salvador, datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Exsurgem dos autos a tempestividade da irresignação, bem como o atendimento aos demais pressupostos de admissibilidade, merecendo ser apreciada.

Cuida-se de recurso interposto, consoante reza o inciso I, do art. 1.015, in verbis:

“Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre:

I - tutelas provisórias; […]”

No caso dos autos, observa-se que o Agravado é beneficiário do plano de saúde réu, sendo portador de cardiopatia descrita na id. 492044484 dos autos originários, tendo sido indicado como tratamento pelo médico assistente da Agravante o implante de cardio-desfibrilador multissítio com estimulação fisiológica.

Contudo, a Agravante, entendendo pela ineficácia do tratamento, indeferiu a autorização, alegando que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória, contudo a negativa veio desacompanhada de indicação de substituto terapêutico, como se percebe da id. 492044484 – páginas 8/9 dos autos de origem.

Da análise perfunctória dos autos, não se percebe a probabilidade de provimento integral do recurso, tampouco o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação em desfavor da Recorrente.

Ao revés, o risco de dano inverso prossegue de forma irreversível em desfavor do segurado, vide relatório médico acostado na id. 492044484 dos autos de origem.

Sobre o tema, segundo o STJ, quando da recusa de procedimento indicado por médico assistente deve o plano de saúde apontar substituto terapêutico. Confira-se:

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). TAXATIVIDADE MITIGADA. 1. Hipótese em que se discute a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa e portadora de linfoma não-Hokding. 2. No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Conforme destacado na decisão agravada, a excepcionalidade está presente, pois a operadora não indicou substituto terapêutico ao procedimento prescrito pelo médico assistente e o procedimento prescrito tem eficácia comprovada, uma vez que foi incorporado posteriormente no Rol da ANS, RN n. 465/2021. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.939.977/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.)

A corroborar, os seguintes arestos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA. COMPROVADA A NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTAÇÃO DE CARDIODESFIBRILADOR. RISCO DE MORTE SÚBITA. PREMISSA DE QUE A SAÚDE É DIREITO CONSTITUCIONALMENTE CONSAGRADO A TODOS. DEVER DO ENTE PÚBLICO, NOS TERMOS DO ART. 196 DA CF/88, NORMA DE EFICÁCIA PLENA. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, NO CASO CONCRETO. FIXAÇÃO DA MULTA DIÁRIA DE ACORDO COM A REALIDADE DO CASO E COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTE STJ. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. - No caso em apreço, em que pesem as alegações expendidas pelo Estado agravante, entende-se que a decisão a quo deve ser preservada, em razão do grave estado de saúde do autor/recorrido, por ser portador de cardiopatia, necessitando, com urgência, submeter-se a procedimento cirúrgico para implantação de cardiodesfibrilador, sendo comprovadamente demonstrado que o agravado encontra-se “sob risco de morte súbita por arritmias ventriculares malignas”. (pg. 26, SAJ 1º grau). - O princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio. - Manutenção do valor da multa diante da relevância do caso concreto e dos limites da razoabilidade, objetivando-se coibir o ente agravante em descumprir a obrigação que lhe foi imposta.     ACÓRDÃO   Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº. 8003591-86.8.05.0000, da comarca de Conceição do Jacuípe, figurando como agravante ESTADO DA BAHIA e agravado PEDRO SALOMÃO DIAS SANTANA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, pelas razões alinhadas no voto de sua relatora.   Sala das Sessões, de de 2018.     Presidente     Desa. Pilar Célia Tobio de Claro Relatora     Procurador (a) de Justiça (Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8003591-86.2018.8.05.0000,Relator(a): PILAR CELIA TOBIO DE CLARO,Publicado em: 23/07/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REALIZAÇÃO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE TROCA DO GERADOR DO APARELHO CARDIODESFIBRILADOR, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA FIXADA EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). POSSIBILIDADE DE OCORRER DANO IRREPARÁVEL AO AGRAVADO. DECISÃO MANTIDA. PRAZO PARA CUMPRIMENTO FIXADO. MULTA REDUZIDA. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. A decisão agravada concedeu a antecipação da tutela e determinou que a Agravante/Recorrente autorizasse a intervenção cirúrgica de troca do gerador do aparelho cardiodesfibrilador, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). No caso dos autos restou evidenciada a presença dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela guerreada, agindo com acerto o a quo ao concedê-la. Em virtude do magistrado a quo quedar-se inerte quanto ao prazo de cumprimento da obrigação, fixado o prazo nesta Corte de 72 (setenta e duas) horas. A fixação da multa diária se revela excessiva, de modo que, reduz-se para R$1.000.00 (mil reais). (Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 0000927-29.2015.8.05.0000,Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS,Publicado em: 27/05/2015)

Tais precedentes demonstram que, embora o rol de procedimentos da ANS seja, em regra, taxativo, esse entendimento tem sido relativizado pelos tribunais superiores quando demonstrada a excepcionalidade da situação, como ocorre na hipótese dos autos.

A recusa de cobertura, desacompanhada da indicação de tratamento alternativo eficaz e compatível, não encontra amparo na jurisprudência pátria, sobretudo diante de risco iminente à vida do beneficiário.

Portanto, entendo que a decisão combatida não merece reforma neste ponto, sobretudo por não implicar em risco de irreversibilidade, já que, tratando-se de obrigação de fazer direcionada à cobertura de procedimento médico essencial à saúde e à vida do segurado, eventual reforma da decisão poderá ser compensada por vias próprias, inclusive indenizatórias, não havendo qualquer prejuízo concreto e irreparável à operadora de plano de saúde.

Por outro lado, no que concerne ao valor da multa diária fixada, em caso de descumprimento da ordem judicial, reconheço sua excessividade, impondo-se a sua redução nos termos do art. 537, §1º, inciso II, do Código de Processo Civil.

Ressalte-se que o seu objetivo é inibir a resistência à efetivação da medida imposta, devendo ser estabelecida de maneira razoável e proporcional, de modo a evitar-se o enriquecimento ilícito e sem causa.

In hipotesis, a sanção foi estipulada, pelo Juízo a quo, em R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia, contudo sem limitá-la a um teto, afigurando-se, assim, fora dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, merecendo, portanto, reforma.

Assim, impõe-se, além da sua redução, a fixação de um teto máximo de incidência da multa, a fim de evitar o enriquecimento indevido da parte adversa, passando a ser fixada no valor de R$1.000,00 (mil reais) por dia, limitada ao teto de R$20.000,00 (vinte mil reais), até o julgamento deste recurso.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao Agravo de Instrumento, reformando-se a decisão tão somente para reduzir o valor da multa diária para R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), mantendo-se, nos demais termos.

Em tempo, julgo prejudicado o Agravo Interno de id. 82615752.

Salvador, datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

02