PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A13

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA, PARA DETERMINAR QUE A RÉ/AGRAVANTE AUTORIZE E CUSTEIE A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR QUE NECESSITA O AUTOR. TRATAMENTO QUE FOI INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS, QUANDO DA EDIÇÃO DA RN 469 (JULHO/2021), QUE ASSEGUROU COBERTURA ILIMITADA PARA "PACIENTES COM TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM E TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO-AUTISMO". CUSTEIO DE DESPESAS PARA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO EM SALA DE AULA E AMBIENTE DOMICILIAR. NÃO OBRIGATORIEDADE AINDA QUE INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO QUE EXTRAPOLA OS LIMITES DO CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. NÃO COBERTURA DE SERVIÇOS EMINENTEMENTE DOMICILIARES E EDUCACIONAIS. PRECEDENTE DO STJ. DECISÃO REFORMADA NO PONTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8039942-48.2024.8.05.0000, em que figuram como agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como agravado ROSEANE LEAL SANTANA e outros.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso manejado, e o fazem de acordo com o voto do Relator.

PRESIDENTE

Alberto Raimundo Gomes Dos Santos

Juiz De Direito Substituto De 2º Grau – Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Deu-se provimento parcial ao agravo de instrumento, à unanimidade.

Salvador, 3 de Setembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A13

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, com pedido de atribuição de Efeito Suspensivo, contra decisão proferida pelo Juízo da 20ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, nos autos da Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência e indenização por danos morais de nº 8067007-15.2024.8.05.0001, movida por ROSEANE LEAL SANTANA e B.L.D.S., em que fora concedida medida liminar, nos seguintes termos (ID 446206483 - autos de origem).

“(...)

Segundo a inicial, o segurado (matrícula 0 865 000127997310 6) é portador de Transtorno do Espectro Autismo - TEA (CID.10 F.84.0), necessitando de acompanhamento multidisciplinar, abordagem através do Modelo DENVER, com duração de 30 horas semanais, conforme relatório médico apresentado ao ID 445826577. 

Ocorre que o plano de saúde vem se recusando a cobrir as despesas médicas, sem qualquer justificativa plausível, nem tampouco disponibiliza profissionais credenciados. 

O pedido liminar é no sentido de que a CENTRAL NACIONAL UNIMED seja compelida a proceder à realização total do tratamento pretendido, qual seja, custear integralmente as sessões psicoterapia com especialização em DENVER (30 horas semanais) com análise do comportamento aplicada em sala de aula e ambiente domiciliar, fonoaudiologia especialista em transtorno no desenvolvimento da linguagem prompt 2, CAAe PODD (03x semana), fisioterapia com psicomotricidade (02x semanais), terapia ocupacional especialista em integração sensorial ayres (02x semanais), psicopedagogia (02x semanais), psicóloga infantil com orientação parental (02x semanais) e musicoterapia (02x semanais), por tempo indeterminado, conforme solicitação médica.

(...)

No caso em exame, entendo presentes as condições especiais de admissibilidade, previstas no art. 84, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor, que autorizam o deferimento da tutela antecipatória, liminarmente. 

Isto porque, a alegada recusa da Seguradora em cobrir as despesas do tratamento médico acima especificada vai de encontro ao princípio da boa-fé objetiva (CDC, art. 4º, III, e art. 51, IV) que impõe aos contratantes um padrão de conduta pautado pela ética da igualdade e da solidariedade, além de compatível com os fins econômicos e sociais do contrato. Pensar o contrário seria admitir a transformação da mercantilização da prestação dos serviços de saúde em mercantilização da vida, reduzindo o ser humano a mera commodity, submetida às leis do mercado. 

(...) 

Por outro lado, a farta documentação que aparelha a inicial evidencia a probabilidade do direito do Autor e o perigo de dano, autorizadores da tutela de urgência, prevista no art. 300, do CPC. 

POSTO ISTO, antecipo os efeitos da tutela para determinar que a CENTRAL NACIONAL UNIMED, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, promova a autorização e custeio, conforme descrito no relatório médico de ID 445826577, sob pena de multa diária R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de apuração de responsabilidades. 

(...)”

Irresignado, aduz o Agravante em síntese que, não há cobertura contratual para o tratamento solicitado pelo Agravado, e que o tratamento não está abarcado pelo rol da ANS, razão pela qual, tal obrigação de fornecer o tratamento não lhe deve ser imposta. 

Sustenta ainda que os tratamentos de musicoterapia e auxiliar terapêutico pleiteados “extrapolam os limites objetivos da cobertura do contrato de plano de saúde, pretendendo impor a Operadora o custeio de despesas que mais se aproximam a custos educacionais e com cuidadores, o que não pode se admitir.”

Ademais, alega que o método ABA e outros solicitados não possuem comprovação de melhor eficácia em relação a outros tratamentos abarcados pela rede referenciada do plano de saúde.

Desenvolvendo tais argumentos, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, para suspender os efeitos da decisão agravada, rezando esta indeferida em decisão prefacial de ID 64480544. 

Devidamente intimada, a parte Agravada apresentou contrarrazões (ID 66236871), pugnando pelo improvimento do recurso.

É o Relatório. 

Subiram os autos. Neste Tribunal, distribuídos à Segunda Câmara Cível, nela tocou-me a função de Relator, razão pela qual solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador,     de      de     2024

Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Juiz de Direito Substituto de Segundo Grau – Relator 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A13

Exsurgem do presente agravo os pressupostos necessários ao seu recebimento por instrumento, consoante preceitua o art. 1.015, I do CPC/2015.

Perlustrando-se os fólios verifica-se, que o Agravado ajuizou a demanda, visando à autorização de custeio integral, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo, consoante indicação da médica que acompanha o menor Requerente, havendo sido parcialmente deferido pelo Magistrado a quo, mantida, inicialmente, nesta instância.

Cinge-se, portanto, a controvérsia recursal a possibilidade pela Operadora de Saúde do custeio integral do tratamento do agravado, englobando assim, sessões psicoterapia com especialização em DENVER (30 horas semanais) com análise do comportamento aplicada em sala de aula e ambiente domiciliar, fonoaudiologia especialista em transtorno no desenvolvimento da linguagem prompt 2, CAAe PODD (03x semana), fisioterapia com psicomotricidade (02x semanais), terapia ocupacional especialista em integração sensorial ayres (02x semanais), psicopedagogia (02x semanais), psicóloga infantil com orientação parental (02x semanais) e musicoterapia (02x semanais), por tempo indeterminado, conforme solicitação médica.

Pois bem.

De fato, cotejando-se as normas constitucionais e infraconstitucionais, e, após a devida apreciação das provas carreadas aos autos, não pairam dúvidas quanto à imprescindibilidade do tratamento indicado à infante, bem assim, ser o direito à saúde prerrogativa jurídica indisponível. 

Ilustrando o que se sustenta, verifica-se que os artigos 5º, 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, asseguram o direito à dignidade e à inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral do menor, com absoluta prioridade. 

A matéria sob exame é regida também pelas normas consolidadas na Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, instituídas pela Lei 12764/12 que, em seus arts. 2º, III e 3º, III, b, a, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. De mais a mais, a própria lei que dispõe sobre os planos e seguros de saúde – Lei n. 9.656/98, consagra o autismo como um subtipo do Transtorno Global do Desenvolvimento, de maneira a não permitir dúvidas a sua cobertura obrigatória. 

Cumpre registrar que a própria ANS, através da Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 

A referida resolução normativa tornou obrigatória a cobertura para a terapia indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, consoante se extrai do art. 6º, § 4º: 

"Art. 6º (...)

(...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (...) 

Em último plano, destaca-se ainda que em 22/09/2022, fora publicada a Lei 14.454/2022, cujo vigor é a data de sua publicação, autorizando que os planos de saúde arquem com a cobertura de exames e tratamentos não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 

Logo, resta evidenciado que não cabe ao Plano de Saúde questionar a terapêutica prescrita pelo médico, por possuir este a qualificação técnica necessária e conhecer o histórico clínico do paciente, sendo forçoso concluir, que o tratamento indicado é aquele que melhor se adequada à necessidade do recorrido. 

Em casos análogos, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça vem se manifestando da seguinte forma: 

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA. DIREITO À SAÚDE. MENOR IMPUBERE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (CID F84). PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DENVER. DEFERIMENTO DE LIMINAR NA ORIGEM. REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC EM FAVOR DA AGRAVADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A documentação acostada, tanto a este recurso, quanto aos autos principais, evidencia que a Agravada foi diagnosticada como portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (CID F84) e epilepsia, por meio de Relatório Médico, sendo-lhe prescrito o tratamento multidisciplinar por meio de sessões com psicólogo especialista em TEA, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional (com integração sensorial), assistente terapêutica, fisioterapia, nutricionista especializada em seletividade alimentar, Fonoaudiologia especializada na estimulação da linguagem oral, 4x por semana, de forma sistemática e por tempo indeterminado pelo método Denver, justificando, assim, o o deferimento da liminar pelo juízo de origem. 2. Não se vislumbra o periculum in mora, que, em verdade, se mostra inverso, pois, a reforma da decisão guerreada poderia desaguar em dano grave, de difícil reparação à Agravada. Não se pode desprezar a prevalência da vida ou o dano irreversível à saúde sobre qualquer outro bem ou argumento, sendo imperioso garantir o fornecimento do serviço requerido, necessário ao resguardo da saúde e vida, consoante solicitação médica acostada aos autos. 3. A Agravante não trouxe aos autos qualquer elemento capaz de elidir a decisão vergastada, pois entendo que os requisitos do art. 300, do CPC estão presentes apenas em favor da Autora/Recorrida. Recurso não provido. Decisão mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8030834-97.2021.8.05.0000, de Salvador, em que figura como Agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e, como Agravada, L.A.S., menor impúbere, representada por seu genitor LUIS ALEXANDRE SILVA SANTOS, ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao agravo, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2022. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador (a) de Justiça JG11(TJ-BA - AI: 80308349720218050000 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/02/2022)

 RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. CRIANÇA BENEFICIÁRIA DO PLANSERV. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO. I – O cerne da inconformidade em apreço reside no alegado desacerto da decisão que indeferiu o pedido liminar para que o Estado da Bahia, por meio do PLANSERV, garante e custeie o tratamento multidisciplinar necessário à manutenção da saúde de criança portadora de transtorno do espectro autista (ID 25871758). II – Diante do risco de agravamento do quadro clínico do paciente, compete ao agravado autorizar e custear as terapias que se mostram indispensáveis a proporcionar uma melhora da qualidade de vida e quadro clínico da criança, sem limitação de sessões, conforme prescrito por profissional médico, preservando o seu direito à saúde, bem jurídico tutelado pela Norma Maior. Precedentes. III – Recurso de Agravo de Instrumento provido, confirmando a decisão liminar, para determinar que o ESTADO DA BAHIA, por intermédio do PLANSERV, assegure o tratamento vindicado pelo recorrente, conforme os relatórios médicos que instruem o feito, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais). Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Agravo de Instrumento nº 8009618-46.2022.8.05.0000, em que é agravante J.M.V.A, representado por JOSENILDES OLIVEIRA VENAS ALMEIDA, e agravado o ESTADO DA BAHIA. Acordam os Desembargadores integrantes da Colenda Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8009618-46.2022.8.05.0000, Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO,Publicado em: 01/12/2022 )

Não obstante tal entendimento, pondero que assiste razão, em parte, ao Agravante, quanto ao fato de não ser de competência do plano de saúde o "custeio de despesas que mais se aproximam a custos educacionais e com cuidadores" como se verifica no caso subjudice,  qual seja, despesa para análise do comportamento aplicada em sala de aula e ambiente domiciliar" , porquanto, mesmo que seja uma forma de viabilizar a comunicação e a interação social do menor com outras crianças, a recomendação possui natureza mais voltada para o campo educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. 

Em outras palavras, a Agravante opera na área da saúde e o tratamento supracitado possui natureza educacional, atuando de forma complementar ao tratamento médico e a outras terapias necessariamente cobertas, fugindo do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde, uma vez que, tal medida (oferta de serviço de acompanhante especializado para a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista) é de responsabilidade da escola, por determinação legal ( § 1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012).

Esse é o entendimento  pacificado recentemente pela Terceira Turma do STJ, vejamos: 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)

Nesse sentido, inclusive, já decidiu esta Corte de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APELADO PORTADOR DE TEA- TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA (ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVALÊNCIA. CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO QUE SE DARÁ, PRIORITARIAMENTE, PERANTE A REDE REFERENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR SERVIÇOS POR INTERMÉDIO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS, SEM LIMITAÇÃO AOS VALORES PRATICADOS PELA REDE REFERENCIADA, SE INEXISTENTE PROFISSIONAL CAPACITADO VINCULADO AO PALNO DE SAÚDE CONTRATADO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO PROVIDA PARCIALMENTE. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa n. 469, de 09/07/2021, garantiu aos beneficiários de planos de saúde portadores do transtorno do espectro autista (TEA) um número ilimitado de sessões de tratamento com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. O STJ reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, uma vez que tal prerrogativa é conferida, por lei, ao profissional médico, que prescreverá a melhor terapia ao paciente, diante do quadro clínico apresentado. A despeito da alegação da apelante, de que dispõe de profissionais qualificados, não conseguiu comprovar que efetivamente disponha aos seus usuários portadores de TEA (Transtorno do Aspecto Autista) tratamento multidisciplinar, por meio do método ABA, em sua rede credenciada. Assim, de rigor a procedência do pedido de reembolso das despesas médicas comprovadas. No entanto, a operadora de plano de saúde não está obrigada, a custear serviços de acompanhamento pedagógico em sala de aula, vez que se trata de atividade educacional, vinculado à instituição de ensino. Merece amparo também a exclusão da condenação em danos morais. Isso porque não há comprovação de que a recusa de atendimento e/ou não reembolso total tenha agravado o estado de saúde do apelado, de modo que não há dano moral a ser indenizado. Recurso provido parcialmente, apenas para excluir a obrigatoriedade do plano de saúde no que se refere ao acompanhamento pedagógico em sala de aula escolar do apelado, bem como a condenação em danos morais. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº. 0575370-80.2018.8.05.0001, em que figuram como apelante Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI e apelado P.C.M .C.S. Representado por sua genitora Ana Regina Cal Muinos Corbacho. Acordam os Desembargadores integrantes desta Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, e o fazem nos termos do voto da Relatora. (TJ-BA - APL: 05753708020188050001 10ª Vara Cível e Comercial - Salvador, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/07/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PERPETRADA PELO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. SEGURADO PORTADOR DE SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE DOWN, IMPRESCINDIBILIDADE. TERAPÊUTICA PRESCRITA POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E PERIGO DA DEMORA VERIFICADOS. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. ATIVIDADE QUE NÃO SE INSERE NO ROL DE COBERTURA MÉDICA. RESPONSABILIDADE DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO. LEI 12.764/12 C/C DECRETO 8.368/14. DECISÃO PARCIALMENTE MODIFICADA. 1. O exame superficial dos autos, típico do momento, revela que o menor beneficiário é portador de transtorno do espectro autista (CID F84, Q90, E03), além de possuir Síndrome de Down e Hipertireoidismo, tendo sido recomendado pelo médico assistente terapia multidisciplinar pelo método ABA com carga horária máxima de 40 horas, realizada por profissionais especializados, além de acompanhante escolar. 2. Indiciariamente, exsurge da prova coligida a existência de fundamentos plausíveis a justificar o parcial deferimento da tutela na origem, uma vez que a operadora de plano de saúde não pode se negar a fornecer a terapêutica imprescindível para a salvaguarda da saúde do recorrido. 3. Consoante entendimento consolidado pelo STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. ( AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016) 4. Nota-se, entretanto, que o acompanhamento pedagógico está intrinsecamente ligado à atividade educacional, constituindo dever da instituição escolar na qual a criança encontra-se matriculada, nos termos da Lei 12.764/12 c/c Decreto 8.368/14, e não da operadora do plano de saúde. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-BA - AI: 80216249020198050000, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/05/2020).

No mesmo sentido também tem entendido os demais Tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Transtorno do Espectro Autista. Tutela de urgência deferida na origem. Pretensão de fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, com psicologia, terapia ocupacional, fonoaudióloga, musicoterapia e acompanhante em sala de aula. Inconformismo da requerida, que se restringe ao tratamento de musicoterapia e acompanhante terapêutico. Acolhimento parcial. Musicoterapia. Cobertura devida. Precedente do Superior Tribunal de Justiça. Fornecimento de Acompanhante terapêutico, afastado, considerando que a pretensão foge à natureza do contrato firmado entre as partes, inicialmente. Decisão parcialmente reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. Recurso interposto pela parte agravante contra decisão que deferiu o efeito suspensivo ao agravo de instrumento, somente para afastar os serviços de acompanhante terapêutico. Recurso principal que ora é julgado pelo mérito. Desaparecimento superveniente do interesse recursal. RECURSO PREJUDICADO. (TJ-SP - AI: 20264971720238260000 Santos, Relator: Ana Maria Baldy, Data de Julgamento: 17/04/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/04/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TEA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS. TRATAMENTO REALIZADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) E ANALISTA DO COMPORTAMENTO. TRATAMENTO NA CLÍNICA JÁ AUTORIZADO. (TJ-PB - AI: 08129228020228150000, Relator: Des. Marcos William de Oliveira, 3ª Câmara Cível)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA CONCEDIDA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA ESCOLA. OMISSÃO RECONHECIDA. CARÁTER SÓCIO-PEDAGÓGICO. INFRINGÊNCIA NÃO EMPREGADA. I - Os embargos de declaração constituem a via adequada para sanar omissões, contradições, obscuridades ou erros materiais do decisório embargado, admitida a atribuição de efeitos infringentes apenas quando esses vícios sejam de tal monta que a sua correção necessariamente infirme as premissas do julgado. II - Reconhecida a omissão no julgado, impõe-se o acolhimento dos aclaratórios, para suprir a falha e apreciar a matéria apontada. III - Verificada a função preponderante pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante terapêutico na escola, resta verificado dever da instituição escolar e não da operadora do plano de saúde em ofertá-lo, não tendo essa o dever legal ou contratual de custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS APENAS PARA INTEGRAR O ACÓRDÃO. INFRINGÊNCIA NÃO EMPREGADA. (TJ-GO - AI: 05198703320188090000, Relator: LUIZ EDUARDO DE SOUSA, Data de Julgamento: 27/09/2019, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 27/09/2019)

Assim, embora não se negue a necessidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão enseja a melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

De fato existe a  obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde, conforme prescrição do médico assistente, incluindo, acompanhamento psicopedagógico, entretanto, salvo previsão contratual, este não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domicílio.

Ex positis, vota-se no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, reformando-se a decisão hostilizada, para desobrigar a Recorrente ao custeio de Analista do Comportamento em sala de aula e ambiente domiciliar, mantendo-se a decisão vergastada em todos os demais termos.

ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

 Juiz de Direito Substituto de 2º Grau - Relator