PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8120040-17.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: HORMINDO ROCHA DE SOUZA JUNIOR e outros |
| Advogado(s): ANA PAULA DOS SANTOS CARVALHO, ANDRE SILVA ARAUJO |
| APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros |
| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO, ANA PAULA DOS SANTOS CARVALHO |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos de apelação, interpostos por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL (ID 87425140) e por HORMINDO ROCHA DE SOUZA JUNIOR (ID 87425143).
Cuida-se de controvérsia relativa ao dever de cobertura e custeio de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, sob regime intensivo e com equipe multidisciplinar, prescrita ao beneficiário diagnosticado com obesidade grau III (IMC 44,18 kg/m²), associada a comorbidades relevantes, tais como hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e esteatose hepática, com expressa indicação médica de internamento e afastamento de finalidade estética.
A sentença (ID 87425138) julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, para determinar que a operadora autorizasse e custeasse a internação do autor em clínica especializada, excluídos os procedimentos de natureza estética, bem como prorrogando o internamento por 30 (trinta) dias, afastando o pedido de indenização por danos morais e fixando multa diária para o caso de descumprimento.
Passo primeiro a análise do recurso de apelação da operadora do plano de saúde.
A apelante sustenta, em síntese: (i) rol da ANS taxativo e inexistência de cobertura contratual/legal; (ii) incidência do art. 10, IV, da Lei 9.656/98 e da RN 465/ANS; (iii) aplicação da Lei 14.454/22 (art. 10, §13, da Lei 9.656/98), alegando ausência de comprovação científica e recomendação da CONITEC; (iv) existência de substituto terapêutico na rede credenciada; (v) desequilíbrio contratual.
A apelante invoca os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP para afirmar a taxatividade do rol e a desobrigação de cobertura fora da lista.
É correto afirmar que a Segunda Seção do STJ concluiu que o rol é, em regra, taxativo, mas admite mitigação excepcional mediante critérios (inclusive a inexistência de substituto terapêutico eficaz/seguro no rol e outras balizas). Isso consta de comunicação oficial do próprio STJ sobre o julgamento.
Todavia, a premissa recursal não se ajusta ao caso, por duas razões centrais: a doença (obesidade mórbida) é doença coberta e se insere no plano-referência, não se tratando, aqui, de “procedimento experimental” ou “tratamento exótico” apartado do objeto do contrato. O STJ, em informativo institucional, reafirma que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória, distinguindo-o de procedimentos meramente estéticos e, O que se discute, em essência, não é a criação de nova cobertura, mas a adequação do meio terapêutico (internação em clínica especializada, sob regime multidisciplinar) diante de prescrição médica e risco clínico relevante — hipótese em que a jurisprudência, de modo reiterado, veda que a operadora substitua a indicação assistencial por juízo administrativo/contratual quando a doença é coberta e o tratamento é necessário, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do contrato (assistência à saúde). A sentença foi explícita ao reconhecer que não se trata de finalidade estética e que a negativa fundada em cláusula restritiva mostrou-se abusiva no contexto clínico comprovado.
A recorrente sustenta que, por força da Lei 14.454/22, seria indispensável comprovação de eficácia científica e recomendação pela CONITEC, o que não estaria presente, razão pela qual a cobertura deveria ser negada.
Aqui é essencial delimitar o alcance normativo invocado.
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
Feita a transcrição, observa-se que o §13 foi construído para o cenário em que o tratamento/procedimento prescrito não esteja previsto no rol. Aqui, todavia, a situação é distinta:
-
a cobertura discutida está ligada a tratamento de doença coberta (obesidade mórbida, com comorbidades e risco de agravamento), e
-
o que se debate é o modo assistencial necessário (internação em clínica especializada) para executar o tratamento com segurança e efetividade, conforme relatório médico, e não um “procedimento novo” dissociado do objeto do plano.
Além disso, a própria sentença reconheceu que a exclusão normativa invocada pela operadora refere-se a emagrecimento com fins estéticos, o que não se confunde com o contexto clínico comprovado no processo.
Em suma: a Lei 14.454/22 não autoriza que a operadora, por simples rótulo (“clínica de emagrecimento”), transforme tratamento terapêutico de doença grave em procedimento estético e, com isso, negue cobertura. É indispensável distinção concreta entre estética e terapêutica — o que nos conduz ao próximo tópico.
O argumento trazido no recurso de apelação não enfrenta o núcleo decisório da sentença: a indicação médica foi de tratamento intensivo sob regime de internação, com equipe multidisciplinar, justamente por se tratar de caso grave e com comorbidades, além de histórico clínico que exige maior controle e vigilância terapêutica.
Em contratos de plano de saúde, a lógica é de mutualismo e repartição de riscos. O argumento de desequilíbrio não pode funcionar como cláusula geral de exclusão de cobertura, sob pena de tornar ilusória a própria garantia assistencial.
Aqui, a sentença reconheceu: (i) aplicação do CDC; (ii) abusividade das cláusulas contratuais restrinjam tratamento indispensável; e (iii) manutenção do custeio com exclusão apenas dos itens estéticos.
Ora, o Código de Defesa do Consumidor na seção II (Das Cláusulas Abusivas) dispõe que:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;
(...)
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
A utilização do CDC aqui não “cria cobertura”, mas impede que a limitação contratual esvazie o objeto do contrato, sobretudo quando a doença é grave, a finalidade é terapêutica e há prescrição médica de tratamento necessário.
Em outras palavras: o “equilíbrio contratual” invocado pela operadora não pode ser lido apenas em favor do fornecedor (redução de riscos), mas deve ser compreendido conforme a boa-fé e a finalidade do contrato (proteção da saúde do consumidor). A sentença, ao excluir os procedimentos estéticos embutidos no pacote, já promoveu adequação proporcional, preservando o núcleo terapêutico essencial.
A alegação de que o tratamento prescrito ao beneficiário teria natureza meramente estética não se sustenta à luz do conjunto probatório constante dos autos. Isso porque o quadro clínico descrito evidencia obesidade mórbida (grau III), associada a comorbidades relevantes, com risco concreto de agravamento do estado de saúde, circunstância que afasta, por completo, a ideia de intervenção voltada à aparência física ou ao bem-estar estético.
Os relatórios médicos juntados indicam que a internação em clínica especializada, com acompanhamento multidisciplinar e intensivo, foi prescrita como meio terapêutico necessário à contenção da doença, à redução dos fatores de risco e à estabilização do quadro clínico, não havendo qualquer referência a finalidade cosmética ou eletiva. Ao revés, a indicação médica está diretamente relacionada à preservação da saúde e à prevenção de complicações graves, o que caracteriza o tratamento como essencial e curativo, e não como procedimento estético.
Assim a jurisprudência deste e. tribunal de Justiça vem entendendo:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0316833-85.2012.8 .05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado (s): MAURICIO CUNHA DORIA APELADO: JOSANE MASCARENHAS DA SILVA Advogado (s):CANDICE SANTANA FERNANDES ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE TRATAMENTO ENDOCRINOLÓGICO. SPA . PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE A POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO DE OBESIDADE EM CLÍNICA. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida através de internamento em clínica de emagrecimento, ou spa, não cabe à seguradora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento estaria excluído das hipóteses de cobertura do contrato. Sistemática de julgamentos . Posicionamento dos Tribunais Superiores: cobertura do tratamento. Clínica de Obesidade regularmente inscrita no Conselho Regional de Medicina. Sucumbência recursal. IMPROVIMENTO DO RECURSO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0316833-85.2012.8 .05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada JOSANE MASCARENHAS DA SILVA. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, pelas razões adiante expostas. Sala das Sessões, PRESIDENTE DESA . MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA
(TJ-BA - Apelação: 03168338520128050001, Relator.: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/09/2022)
(TJ-BA - Apelação: 80378800820198050001, Relator: JOSE ALFREDO CERQUEIRA DA SILVA, Data de Julgamento: 07/03/2025, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 07/03/2025)
A invocação da tese de taxatividade do rol da ANS, por si só, não autoriza a negativa automática de cobertura, uma vez que o próprio Superior Tribunal de Justiça, ao firmar esse entendimento, admitiu mitigação excepcional, condicionada à análise das circunstâncias do caso concreto. Assim, não se legitima a recusa genérica quando demonstrada a necessidade do tratamento à luz do quadro clínico individual do beneficiário.
Nesse mesmo contexto, a Lei nº 14.454/2022 não pode ser utilizada como mero filtro formal para afastar o dever de cobertura de tratamento terapêutico de doença coberta pelo plano. A norma não autoriza a operadora a negar assistência quando a controvérsia não reside na criação de procedimento experimental ou estético, mas sim na definição do meio assistencial adequado para a execução do tratamento prescrito, especialmente diante de risco à saúde do paciente.
A alegação de existência de substituto terapêutico igualmente não se sustenta quando desacompanhada de demonstração concreta de equivalência clínica, eficácia e segurança em relação ao tratamento intensivo indicado pelo médico assistente. A simples indicação de atendimento ambulatorial genérico, sem comprovação de que seja apto a alcançar os mesmos resultados terapêuticos no caso específico, não afasta a obrigação de custeio do tratamento prescrito.
Por fim, o argumento de suposto desequilíbrio contratual não prevalece para esvaziar o objeto do contrato de assistência à saúde, que tem por finalidade a proteção do consumidor em situações de necessidade médica. Em contratos regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, o equilíbrio contratual deve ser analisado à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato, não sendo admissível interpretação que transfira integralmente ao beneficiário os riscos do negócio, sobretudo quando em jogo o direito fundamental à saúde.
Logo, não assiste razão à apelante, operadora do plano de saúde. Friso, a sentença recorrida examinou adequadamente o conjunto fático-probatório, aplicou corretamente o direito à espécie e enfrentou, de forma fundamentada, as teses relativas ao rol da ANS, à Lei nº 14.454/2022, à distinção entre tratamento estético e terapêutico, à alegada existência de substituto terapêutico e ao suposto desequilíbrio contratual, concluindo, com acerto, pela obrigatoriedade de custeio do tratamento indicado ao autor.
Restou devidamente demonstrado que a internação em clínica especializada possui finalidade estritamente terapêutica, sendo necessária à preservação da saúde do beneficiário, não se tratando de procedimento estético ou eletivo, tampouco de inovação assistencial dissociada do objeto contratual. A negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, implicaria esvaziamento da própria finalidade do contrato de assistência à saúde, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor.
Neste sentido, colaciono precedentes do STJ:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido.
(STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)
Com relação ao recurso de apelação da parte autora -
Da Abusividade da Modulação Judicial do Prazo de Internação
A parte autora insurge-se contra a modulação do prazo de internação imposta na sentença, que limitou a continuidade do tratamento a mais 30 (trinta) dias, apesar da expressa prescrição médica de internação pelo período necessário à estabilização do quadro clínico.
Assiste-lhe razão.
A controvérsia cinge-se à possibilidade de o Poder Judiciário fixar prazo máximo de internação em detrimento da indicação médica, quando se trata de doença coberta pelo plano de saúde e de tratamento reconhecidamente terapêutico, afastada qualquer finalidade estética.
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é abusiva a limitação temporal de internação, conforme dispõe a Súmula 302/STJ, entendimento que se aplica não apenas às internações hospitalares tradicionais, mas também às internações em clínicas especializadas, quando estas se revelam o meio adequado e necessário ao tratamento da patologia coberta.
Nos termos do art. 12, II, “b”, da Lei nº 9.656/98, é vedada a limitação de prazo para internações nos planos com cobertura hospitalar, devendo o tratamento perdurar até a efetiva alta médica, cuja definição compete exclusivamente ao profissional de saúde que acompanha o paciente.
No caso concreto, os relatórios médicos juntados aos autos indicam que o autor é portador de obesidade mórbida grau III, associada a comorbidades relevantes, com expressa recomendação de tratamento intensivo sob regime de internação, como medida necessária à preservação da saúde e à prevenção de agravamento do quadro clínico.
Não há nos autos qualquer prova técnica, pericial ou médica que desautorize a indicação assistencial ou que justifique a fixação judicial de prazo certo para a alta do paciente. A modulação temporal imposta na sentença, portanto, não se ampara em elementos técnicos idôneos, configurando indevida substituição do juízo médico por critério judicial abstrato.
O Superior Tribunal de Justiça já assentou que, havendo indicação médica para internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, não cabe à operadora — nem ao julgador, sem respaldo técnico — limitar o tempo de tratamento, por se tratar de medida fundamental à saúde e à própria sobrevida do beneficiário (REsp 1.645.762/BA).
Nesse mesmo sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia reconhece que a definição do tratamento adequado e de sua duração constitui prerrogativa do médico assistente, não podendo ser restringida por critérios contratuais ou judiciais dissociados do quadro clínico concreto.
Dessa forma, a modulação do prazo de internação, tal como fixada na sentença, revela-se incompatível com o ordenamento jurídico e com a jurisprudência dominante, impondo-se sua reforma nesse ponto específico.
A pretensão indenizatória deduzida pelo autor não comporta acolhimento.
O dano moral, na sistemática do ordenamento jurídico brasileiro, não se presume automaticamente de toda e qualquer conduta reputada indevida. Para a sua configuração, exige-se a presença de ato ilícito qualificado, consistente em conduta que extrapole o mero inadimplemento contratual e atinja, de forma relevante, direitos da personalidade, tais como a dignidade, a integridade psíquica, a honra ou o equilíbrio emocional da parte.
Nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, o dever de indenizar pressupõe a conjugação de três elementos:
(i) conduta ilícita,
(ii) dano efetivo, e
(iii) nexo de causalidade entre ambos.
No campo das relações contratuais, especialmente nas que envolvem planos de saúde, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o simples inadimplemento contratual ou a negativa de cobertura fundada em interpretação jurídica ou contratual razoável não enseja, por si só, dano moral indenizável.
É imprescindível, portanto, que a conduta do fornecedor se revele abusiva, arbitrária ou manifestamente ilegítima, a ponto de expor o consumidor a situação de aflição extraordinária, desamparo absoluto, agravamento concreto do estado de saúde ou violação direta à sua dignidade, o que não se verifica no caso em exame.
Na hipótese dos autos, embora a negativa inicial de cobertura tenha sido afastada judicialmente, ela se baseou em interpretação contratual e normativa relacionada à distinção entre tratamento terapêutico e procedimento estético, matéria que, inclusive, tem sido objeto de intensa controvérsia jurisprudencial, notadamente após os julgamentos da Segunda Seção do STJ acerca da natureza do rol da ANS e a superveniência da Lei nº 14.454/2022.
A própria sentença reconheceu que a recusa da operadora não se deu de forma arbitrária ou desidiosa, mas apoiada em cláusula contratual cuja inaplicabilidade ao caso concreto somente foi definida após o controle jurisdicional. Nessa perspectiva, não se identifica comportamento doloso ou abusivo qualificado, mas sim controvérsia jurídica solucionada pelo Poder Judiciário, dentro da normalidade do exercício do direito de ação e de defesa.
Ademais, verifica-se que o autor não permaneceu desassistido, uma vez que a tutela de urgência foi deferida em tempo oportuno, assegurando o início e a continuidade do tratamento, circunstância que afasta a caracterização de dano moral in re ipsa, pois inexiste demonstração de agravamento concreto do quadro clínico ou de exposição a risco extremo decorrente da negativa inicial.
Importante destacar que o reconhecimento automático de dano moral em toda negativa de cobertura conduziria à banalização do instituto, transformando-o em sucedâneo punitivo desvinculado de efetiva lesão extrapatrimonial, em afronta à sua função jurídico-constitucional.
O Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, tem assentado que o dano moral não se confunde com o mero dissabor, desconforto ou frustração decorrente do descumprimento contratual, sendo necessária a demonstração de circunstância excepcional que extrapole os limites do razoável e do previsível nas relações jurídicas.
No caso concreto, não há elementos que evidenciem violação direta e intensa à esfera íntima do autor, tampouco situação de humilhação, sofrimento psíquico profundo ou abalo emocional relevante que ultrapasse o desconforto inerente à própria controvérsia contratual submetida ao Judiciário.
Assim, ausente o ato ilícito qualificado e não demonstrado o dano extrapatrimonial concreto, correta a sentença ao afastar a condenação por danos morais, mantendo-se hígido o entendimento de que a controvérsia se resolve no plano do cumprimento da obrigação de fazer, já assegurada judicialmente, sem repercussão indenizatória autônoma.
Na sentença, os honorários sucumbenciais foram fixados de forma recíproca, nos seguintes termos: (i) 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico da condenação, a serem pagos pelo réu em favor da patrona do autor; e (ii) 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pelo réu, consistente no afastamento da condenação por danos morais, a serem pagos pelo autor em favor dos advogados da parte ré, com exigibilidade suspensa em razão da concessão da gratuidade de justiça.
Em sede recursal, impõe-se a análise da incidência do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, à luz do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.059, segundo o qual a majoração dos honorários advocatícios pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido, sendo incabível em caso de provimento total ou parcial.
No caso concreto, a apelação interposta pelo autor foi parcialmente provida, razão pela qual não se aplica a majoração de honorários recursais em relação a esse recurso.
Por outro lado, a apelação interposta pela operadora de saúde foi integralmente desprovida, configurando hipótese de incidência do art. 85, §11, do CPC. Assim, majoro os honorários advocatícios devidos pelo réu em favor da patrona do autor em 2% (dois por cento), passando o percentual de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o proveito econômico da condenação, mantidos, quanto ao mais, os critérios fixados na sentença.
Ante o exposto, dou parcial provimento à apelação interposta pelo autor, para afastar a modulação do prazo de internação fixada na sentença, assegurando a manutenção do tratamento pelo período integralmente prescrito pelos médicos assistentes ou até a efetiva alta médica, e nego provimento à apelação interposta pela operadora de saúde.
Em razão do desprovimento do recurso da ré, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos por esta em favor da patrona do autor em 2% (dois por cento), passando o percentual de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o proveito econômico da condenação, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.
Mantêm-se, no mais, os termos da sentença, inclusive quanto aos honorários fixados em favor dos patronos da parte ré, com suspensão da exigibilidade, em razão da gratuidade de justiça concedida ao autor.
Salvador/BA,
Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos
Relatora
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