(EMENTA)      

RECURSO INOMINADO.  JUIZADOS ESPECIAIS. DECISÃO MONOCRÁTICA (ART. 15, XI, DO REGIMENTO INTERNO DAS TURMAS RECURSAIS E ART. 932 DO CPC). PLANO DE SAÚDE. DESPESAS COM EXAMES. OPÇÃO DO AUTOR EM ELEGER MÉDICO QUE SABIA PREVIAMENTE NÃO TER CONVÊNIO COM A RÉ. INCISO VI DO ART. 12 DA LEI 9.656 DE 1998. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS NÃO EVIDENCIADA. DANOS MATERIAIS E MORAIS NÃO PROVADOS. ALEGAÇÃO DE DEMORA PARA INCLUSÃO DE DEPENDENTE. AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO

Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da r. sentença prolatada nos autos do processo em epígrafe. 

Em síntese, alega a parte autora, que é cliente da Unimed desde 08/08/2013 e que teve negada pela ré a cobertura de um exame de Ecocardiografia fetal em 2021, pagando R$ 450,00 do próprio bolso. Após o nascimento prematuro de seu filho em 29/10/2021, solicitou inclusão dele no plano em 09/11/2021. A ré ativou o plano somente em 24/11/2021, mas cobrou retroativamente desde 10/11/2021, resultando em uma cobrança elevada em dezembro/2021. Apesar de múltiplas reclamações, a autora não obteve redução ou reembolso, considerando tais cobranças abusivas e ilícitas. Requereu danos morais, repetição do indébito e a fixação do valor mensal do plano.

A ré, em sua contestação, suscitou preliminar de ausência de interesse de agir, e, no mérito, defende que o reembolso do exame (Doppler cardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores – por feto - TUSS 40901084) fora indeferido por ausência de cobertura contratual. Quanto ao valor cobrado pela mensalidade, sustenta que o dependente Heitor foi incluído no plano em 10/11/2021, e não no dia 24/11/2021, tanto é que existem autorizações para o menor já em 18/11/202. Portanto, a cobrança retroativa ocorrida no mês 12/2021, se deu porque no momento da inclusão já havia fechado a fatura do mês 11/2021 e é devida. Ainda, na competência de 12/2021 houve a alteração no valor da mensalidade da titular devido a sua mudança de faixa etária, de forma que as cobranças foram devidas. Pugnou pela improcedência total da ação.

O Juízo a quo, em sentença, julgou nos seguintes termos: “(...)Como bem exposto, a dúvida no conjunto probatório desfavorece a parte autora; o juiz deve julgar o pedido improcedente se a autora não provar suficientemente o fato constitutivo de seu direito.

As alegações deduzidas na petição inicial não têm suficiente verossimilhança. Assim, não há como acolher os pedidos da autora vez que desprovidos da prova necessária.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos, na forma do artigo 487, I, do CPC. (...)”.

         Inicialmente, destaque-se que esta magistrada, no exercício da cooperação que foi designada para atuação nesta Primeira Turma Recursal, em prestígio à segurança jurídica, estabilidade da jurisprudência, bem como, diante da inexistência de aplicabilidade da técnica de julgamento do art. 942 CPC em sede de julgamento de Recurso Inominado, curvo-me ao entendimento consolidado desta Turma sobre a matéria discutida nestes autos, pelo que passo ao julgamento nos seguintes termos:

         O artigo 15 do novo Regimento Interno das Turmas Recursais (Resolução nº 02/2021 do TJBA), em seu inciso XI, estabelece a competência do relator para julgar monocraticamente as matérias em que já estiver sedimentado entendimento pelo colegiado ou já com uniformização de jurisprudência, em consonância com o permissivo do artigo 932 do Código de Processo Civil.

Conheço do recurso interposto, porquanto preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade.

Defiro, ainda, a gratuidade de justiça à parte autora, vez que presentes os requisitos permissivos na forma do art. 98 do CPC c/c Lei n 1.060/50, como garantia do acesso à justiça.

Analisados os autos observa-se que a matéria já se encontra sedimentada no âmbito da 1ª Turma Recursal. Precedente desta turma: 0212264-86.2019.8.05.0001; 0031759-66.2020.8.05.0001; 0199547-42.2019.8.05.0001;

Analisando os autos, constato que é a hipótese de desprovimento do recurso, devendo a sentença ser mantida.

A demandada informa a existência de profissional credenciado e rede credenciada para realização do exame que o autor necessitava e que poderiam atender a parte autora, sendo que a parte autora optou em recorrer ao atendimento médico fora da rede credenciada.

Conforme documentos de defesa, ficou evidente a existência de profissionais na rede credenciada para atendimento médico solicitado pela consumidora que, por sua vez, optou por realizá-lo em rede não coberta pela operadora contratada, devendo, assim, custear os valores requeridos no evento 1, sendo insubsistentes as alegações da exordial.

Bem como, no contrato, consta o artigo 19, que prevê reembolso apenas nas situações de urgência e emergência, quando não for possível utilizar a rede credenciada.

Na solicitação apresentada pela parte autora, não há qualquer menção de urgência/emergência.

Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por profissionais não credenciados, é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência ou emergência com a impossibilidade de utilização da rede credenciada, ou seja, a necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados ou recusa de atendimento na rede.

Portanto, do exame cuidadoso dos autos se conclui que houve escolha por médico não credenciado. Isto é, o consumidor sempre soube que o profissional livremente eleito não tinha vínculo com a acionada e, mesmo assim, optou, por sua conta e risco, realizar com ele o procedimento. Assim, entendo assistir razão à parte ré, devendo a sentença ser mantida.

Neste sentido é o entendimento do STJ, cujo julgamento perante a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais ¿ tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA.RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1.760.955/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/06/2019, DJe de 30/08/2019)

PROCESSO Nº 0094400-90.2020.8.05.0001.RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL. ORIGEM: 1ª VSJE DO CONSUMIDOR (MATUTINO).RELATORA: JUÍZA MARIA AUXILIADORA SOBRAL LEITE. EMENTA. RECURSO INOMINADO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. . INCIDÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO NEGADA. PARTE AUTORA OPTOU PELO ATENDIMENTO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. PARTE RÉ DISPÕE DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALISTA NA ÁREA DE ATUAÇÃO REQUERIDA. CONJUNTO PROBATÓRIO FAVORECE A TESE DEFENSIVA. AUSÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Ação: Procedimento do Juizado Especial Cível. Recurso nº 0106648-25.2019.8.05.0001. Recorrido(s): CASSI. VOTO- EMENTA. RECURSO INOMINADO. CONDIÇÕES DE ADMISSIBILIDADE PREENCHIDAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EQUIPE MÉDICA CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. A POSTULANTE NÃO APRESENTA QUALQUER DOCUMENTO QUE COMPROVE NEGATIVA DE COBERTURA, MAS APENAS AFIRMA A INEXISTÊNCIA DE MÉDICOS CREDENCIADOS E A COBRANÇA, PELA MÉDICA ASSISTENTE, DE HONORÁRIOS PARTICULARES. RECUSA NÃO COMPROVADA. INOBSERVÂNCIA DO QUANTO EXPOSTO NO ART. 373, I, DO CPC. A ACIONADA APONTA PROFISSIONAL CONVENIADO, O QUE CORROBORA A TESE DEFENSIVA DE QUE A PROCEDIMENTO PLEITEADO DEVE OBEDECER AO REGRAMENTO CONTRATUAL E ESTAR LIMITADO À PREVISÃO ATINENTE AO REEMBOLSO DOS SERVIÇOS PRESTADOS FORA DA REDE. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. ART. 46 DA LEI 9.099/95. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Recentemente, o STF, por meio do voto condutor do Ministro Relator Luís Roberto Barroso, no julgamento do RE 631240 ¿ RECURSO EXTRAORDINÁRIO, reconheceu a necessidade de existência de prévio requerimento administrativo junto ao INSS, bem como a demora abusiva ou a negativa da Autarquia para que a segurado tenha o direito de ação de cobrança do benefício que fora administrativamente pleiteado.

Este entendimento do STF dá relevância ao cumprimento do princípio da cooperação no exercício dos poderes contratuais e prioriza comprovação do interesse de agir para o pleito de indenização por danos morais.

Não se olvide que a cooperação é um dever anexo aos Princípios da Boa-fé Objetiva e da Informação, aos quais estão vinculadas ambas as partes contratantes. Sem ação dupla, não há cooperação contratual.

A exigência de requerimento administrativo para comprovar a negativa expressa não é exauriente, mas sua ausência configura falta de interesse de agir e, por consequência, ausência de pretensão resistida.

Art. 10. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

Dentre os Tribunais Estaduais, o entendimento se encontra consagrado, como se vê dos julgados:

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE COBERTURA. DIREITO DA AUTORA RECONHECIDO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PEDIDO OU RECUSA ADMINISTRATIVA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. ÔNUS DO RECLAMANTE. DANOS MORAIS INEXISTENTES. REDUÇÃO DO VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS E MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO DA RECORRENTE AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PE - APL: 4003849 PE, Relator: Roberto da Silva Maia, Data de Julgamento: 13/10/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 23/10/2015)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO AFASTADA. PRAZO PRESCRICIONAL DO ART. 205 DO CÓDIGO CIVIL. PRAZO GERAL ANTE A AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE PRAZO ESPECÍFICO. PROSSEGUIMENTO DO JULGAMENTO DO MÉRITO (ART. 515, §§ 1º E 2º, CPC). ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA. ?PET-CT?. PEDIDO ADMINISTRATIVO DE LIBERAÇÃO DO EXAME NÃO COMPROVADO NOS AUTOS. ÔNUS DO RECLAMANTE. DANOS MATERIAIS E MORAIS INEXISTENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. , resolve esta Turma Recursal, por unanimidade de votos, CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos exatos termos do vot (TJPR - 2ª Turma Recursal - 0027739-75.2014.8.16.0182/0 - Curitiba - Rel.: Manuela Tallão Benke - - J. 14.09.2015)

Em relação a inclusão do dependente e a cobrança realizada, a parte autora, anexou aos autos no evento 01, e-mail trocado com a demandada (EMAIL - RESPOSTA DA UNIMED.pdf), onde consta a inclusão na data de 10/11/2021. Ademais, como corretamente observado pelo juízo a quo: “Em relação ao valor da mensalidade, apesar de afirmar que o dependente Heitor foi incorporado ao plano apenas em 24/11/2021, os documentos juntados aos autos no evento nº 13.3 indicam que o menor foi incluído no plano no dia 10/11, tendo, inclusive, procedimentos autorizados pelo plano no dia 18/11, como prova o documento no evento nº 13.5. Assim, a cobrança retroativa efetuada em dezembro de 2021 é justificada, pois, no momento da inclusão do dependente, a fatura de novembro de 2021 já estava encerrada e, portanto, é devida. Cabe pontuar ainda que, houve um ajuste de valor do plano da titular, em dezembro de 2021, devido à sua progressão para uma nova faixa etária, o que justifica as alterações nas cobranças”.

Quanto ao pleito de indenização por danos morais não vislumbro a sua presença, pelas razões expostas ao longo da fundamentação, mesmo porque não restou demonstrado no caso a lesão de ordem subjetiva que atingisse a honra, a personalidade ou a imagem do autor.

Assim, inexiste prática de ato ilícito pelo acionado, não havendo se falar em direito a danos morais, devendo a sentença ser mantida.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO interposto, para manter a sentença atacada pelos seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente nas custas processuais e honorários advocatícios, estes em 20% do valor da causa. Contudo, em virtude do deferimento da assistência judiciária gratuita, tal pagamento fica suspenso nos termos do art. 98, §3º, da Lei nº 13.105/15.