PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COBERTURA DE PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. HONORÁRIOS MÉDICOS DE PROFISSIONAL NÃO REFERENCIADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Apelações simultâneas interpostas contra sentença que determinou ao PLANSERV o custeio integral de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, com inclusão de honorários médicos, indeferindo a indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se o PLANSERV tem o dever de custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, incluindo internação e materiais necessários; (ii) analisar a cobertura dos honorários médicos quando o tratamento é realizado por profissional não referenciado; (iii) saber se a negativa injustificada gera dano moral indenizável e qual o valor adequado da indenização.

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS prevê expressamente a cobertura da cirurgia buco-maxilo-facial, sendo vedada a negativa de autorização pelo plano de saúde.

4. Por se tratar de plano de autogestão, não se aplica o CDC, cabendo à parte autora comprovar a inexistência de profissional referenciado habilitado, ônus do qual não se desincumbiu, razão pela qual indevido o custeio dos honorários médicos fora da rede.

5. A negativa indevida de cobertura de procedimento necessário à saúde da parte caracteriza dano moral indenizável, fixando-se em R$ 10.000,00, diante da gravidade e repercussão do caso.

6. A verba honorária deve observar o art. 85, § 2º, do CPC, fixando-se em 15% sobre o valor da condenação.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos parcialmente providos para: (i) excluir da condenação o custeio dos honorários médicos de profissional não referenciado; (ii) fixar indenização por danos morais em R$ 10.000,00; (iii) majorar os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8177153-94.2022.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados DELZICE FERREIRA GERSON e ESTADO DA BAHIA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, em dar parcial provimento aos apelos, nos termos do voto do relator. 

 JR19

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 29 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuidam os autos de apelações simultâneas interpostas em face da sentença proferida pelo MM Juízo de Direito da 8ª Vara de Fazenda Pública da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação Cominatória proposta em face do Estado da Bahia, julgou parcialmente os pedidos, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, julgo parcialmente procedente o pedido e extingo o processo com resolução do mérito, ex vi do art. 487, I, do CPC/15, confirmando a liminar deferida.

Em virtude da sucumbência recíproca, condeno o Estado da Bahia no pagamento dos honorários advocatícios no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Concomitantemente, arbitro o mesmo valor em honorários advocatícios à parte autora. Contudo, devido à parte autora litigar sob o manto da justiça gratuita, a exigibilidade quanto ao seu pagamento dos honorários advocatícios à Fazenda Pública, no mesmo importe, encontra-se suspensa.”

Irresignada, a autora demanda a condenação pelos danos morais sofridos, veiculando a ilicitude da negativa do Planserv em autorizar o procedimento e a natureza in re ipsa dos danos morais, pugnando pela fixação da verba no importe de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Assevera, ainda, que a liminar, deferida em 31/01/2023, ainda não foi cumprida, já que, embora tenha sido expedida guia de autorização do procedimento, não houve pagamento dos honorários do cirurgião assistente, inviabilizando o procedimento.

Nesse sentido, pretende a condenação do requerido nas astreintes fixadas na decisão liminar, até o limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais).

Em seguida, alega a impossibilidade de fixação dos honorários sucumbenciais por apreciação equitativa, aduzindo a inobservância do disposto no art. 85, §§2º e 3º, do CPC e do Tema 1076 do STJ.

Pugna, finalmente, pela procedência do apelo e reforma da sentença.

Parte beneficiária da gratuidade de justiça.

Igualmente irresignado, o Estado da Bahia interpôs recurso apelativo no ID 84336753 asseverando, em resumo, a ausência de cobertura para procedimentos odontológicos e, portanto, ausência de violação do direito autoral, além da impossibilidade de reembolso dos honorários do dentista, sob o argumento de que não restou comprovado que a rede credenciada é insatisfatória.

Requereu, ao final, a reforma do pronunciamento objurgado, e a improcedência da ação.

Contrarrazões apresentadas nos ID 84336756 e 87041622.

Elaborado o relatório, remeto os autos à secretaria, para sua inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 28 de agosto de 2025.

 Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR19

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos, analisando-os conjuntamente.

Na hipótese dos autos, verifica-se que o cerne da controvérsia gira em torno de autorização de osteotomia e reconstrução total da maxila com prótese customizada, procedimentos cirúrgicos com indicação formalizada pelo especialista, às expensas do PLANSERV.

Consoante relatório encartado no ID 84336208, trata-se de cirurgia de natureza reparadora complexa, que visa corrigir severas limitações funcionais mastigatórias, de deglutição, de fala e respiratórias.

É incontroverso que o procedimento não foi autorizado pelo plano de saúde, conforme negativa exarada em correspondência eletrônica encartada no ID 84336212.

Efetivamente, a lei 9.656/98 e a natureza do pacto celebrado entre os contratantes determina a cobertura de todo e qualquer tratamento de que venha a necessitar o associado, salvo as exclusões e hipóteses excepcionais que configurem evidente desequilíbrio contratual.

Importante pontuar que o procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial consta expressamente do rol de procedimentos da ANS, conforme Resolução Normativa nº 465/2021, art. 19, incisos VIII e IX, o qual estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Também nessa linha, a Súmula Normativa 11/2007 da ANS determina que “A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;”

Dessa forma, não se sustenta a restrição imposta pelo acionado, de modo que resta presente o dever de autorizar a realização do tratamento vindicado em ambiente hospitalar credenciado, bem como todos os materiais necessários ao ato cirúrgico, conforme solicitação do cirurgião-dentista, afigurando-se inviável, pois, que o plano de saúde pretenda limitar os direitos conferidos ao segurado.

Não se olvida, finalmente, que por se tratar de um plano de saúde de autogestão é inaplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor, já que não se trata de contrato de adesão, mas de um benefício fornecido em razão vínculo estatutário com um dos Poderes do Estado da Bahia.

Nesse sentido, tem-se por indevido o custeio dos honorários médicos.

Com efeito, a operadora só é obrigada a pagar o tratamento realizado fora da sua rede credenciada quando houver indisponibilidade ou inexistência de profissionais ou estabelecimentos médicos que ofertem o serviço prescrito no município pertencente à área de cobertura.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

No caso concreto, como não se trata de relação de consumo e o juízo de origem não deferiu a inversão do ônus da prova, caberia à autora demonstrar a inexistência de cirurgião-dentista referenciado habilitado a realizar o procedimento na área geográfica de abrangência - Salvador - como preceituado no art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS.

Ocorre, todavia, que essa alegação não restou evidenciada nos autos, não tendo a acionante se desincumbido do ônus probatório.

Logo, indevido o custeio, pelo plano de saúde, dos honorários do profissional assistente, tal como deferido pela liminar e confirmado em sentença.

Diante desse cenário, revela-se imperiosa a reforma do pronunciamento objurgado para determinar o custeio integral do procedimento cirúrgico, incluindo internação e materiais necessários, desde que realizado por profissional integrante da rede referenciada.

Caso a autora opte por realizar o tratamento com profissional não referenciado, deverá arcar com a remuneração deste, ressalvado o reembolso posterior nos limites do contrato e no prazo de 30 (trinta) dias, conforme art. 12, V, da Lei nº 9.656 /98.

Por conseguinte, à vista da reforma do comando sentencial, que culminou com a insubsistência da decisão liminar, descabe a pretensão autoral de condenação do réu nas astreintes.

Em relação ao dano moral, por se tratar de serviço de saúde, é indiscutível que a prestação irregular acarreta sentimento de frustração e impotência do usuário, ultrapassando as margens do mero aborrecimento.

Nota-se, portanto, além da conduta abusiva do réu em limitar o tratamento para doença inserta no seu âmbito de cobertura, a gravidade do caso e complexidade do procedimento requisitado, é inafastável a ocorrência do dano moral.

A partir desse cenário e volvendo-se à situação analisada, imperiosa a reforma da sentença para condenar o Estado da Bahia a indenizar a autora pelos danos morais sofridos na quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), em observância à razoabilidade e em atenção a elementos objetivos, tais como o dano experimentado, a situação social das partes envolvidas, a lesividade da ofensa e o seu caráter dissuasório e pedagógico a fim de evitar novas condutas.

Por fim, merece acolhimento a irresignação quanto à fixação dos honorários advocatícios, considerando que a sentença arbitrou a verba em R$3.000,00 (três mil reais), em desacordo com o previsto no art. 85, §2º, do CPC.

In casu, considerando que a demanda envolve discussão sobre tratamento médico, com repercussão direta na saúde e dignidade da parte autora, bem como o grau de zelo do profissional, o trabalho realizado e o tempo de tramitação processual, entendo razoável a fixação dos honorários no percentual de 15% sobre o valor da condenação, a cargo do réu.

Conclusão.

Em face do exposto, voto no sentido de dar parcial provimento aos recursos para, reformando a sentença, extirpar da condenação o custeio dos honorários médicos, determinando que o procedimento seja realizado por profissional da rede credenciada, fixar os danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais) e arbitrar os honorários sucumbenciais em 15% sobre o valor da condenação, a cargo do réu.

Salvador/BA, DATA DO SISTEMA.

 Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR19