PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

MK5

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA E PRORROGAÇÃO POR ESTA CORTE EM SEDE RECURSAL – SUCESSO DO TRATAMENTO ADMITIDO PELA PRÓPRIA SENTENÇA E COMPROVADO PELA PROVA DOS AUTOS - PACIENTE COM GRAVES COMORBIDADES E CONTRAINDICAÇÃO A OUTROS TRATAMENTOS - ESPECIFICIDADE DO CASO – PLANO DE SAÚDE QUE, MESMO NÃO ABRAÇADO POR RELAÇÃO DE CONSUMO DEVE ATENDER AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA – APELO PROVIDO

1. a origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada para que seja determinada a internação do apelante em clínica para tratamento da obesidade frente ao insucesso do procedimento de emagrecimento por outros métodos e por restar contraindicada a cirurgia bariátrica, conforme prescrevem os relatórios médicos carreados aos autos.

2. Deferida a tutela antecipada originária, após a internação da parte autora em clínica da obesidade e constatado o sucesso do tratamento, houve deferimento da prorrogação, aumentando ainda mais o sucesso e os resultados obtidos pela parte apelante.

3. Os relatórios médicos colacionados aos autos durante toda a instrução processual demonstram a necessidade de internação e o sucesso do tratamento, fato que foi reconhecido pelo Eminente a quo na própria sentença guerreada.

4. Ainda que não se aplique o CDC aos planos de autogestão, na mesma decisão, o STJ, quanto a matéria já bem esclareceu que “Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.” (REsp n. 1.639.018 SC).

5. Acrescento que o artigo 422 do CC/2002 estabelece que “os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.” o que, data vênia, não parece ter sido observado pela parte recorrida no caso em tela.

6. Deve o plano de saúde observar, além da boa-fé contratual, o dever de lealdade, máxime diante do novo critério de análise das relações contratuais que devem ser reconhecidas como dinâmicas, que devem se adaptar ao tempo, tendo como exemplo a adequação dos frios termos contratuais às novas tecnologias que venham surgindo no decurso da relação contratual.

7. Apelo provido para referendar e tornar definitivas as decisões que deferiram a internação da parte autora em clínica da obesidade.

8. Frente ao resultado do recurso, inverto o ônus sucumbencial e condeno a acionada no pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios de 10% (dez por centro) sobre o proveito econômico obtido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0534913-06.2018.8.05.0001, em que figuram como apelante BRUTUS PEREIRA BRITO e como apelada CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por DAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Setembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

MK5

Adoto como próprio o relatório da decisão de evento 68315675 e acrescento que se cuida de apelação interposta por BRUTUS PEREIRA BRITO em face de sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Tutela Antecipada, revogou a tutela antecipada concedida e julgou improcedente a ação ajuizada pelo mesmo em face de CASSI - Caixa de Assistencia dos Funcionários do Banco do Brasil S/A, nos seguintes termos: “…Por fim, como posto pela defesa, não há supedâneo contratual ou legal para o deferimento do pleito Autoral. Ainda que este juízo fique sensibilizado pelas condições de saúde do Acionante, não há aqui embasamento suficiente para o deferimento do pedido de internação em clínica de obesidade, conquanto entenda pela obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento da moléstia através da disponibilização de profissionais especializados em sua carteira de credenciamento. Ante o exposto e por tudo o mais que destes autos se dessume, com forte no art. 487, I, do CPC, JULGO IMPROCEDENTE a presente demanda. Custas pelo Acionante, assim como honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, observados os elementos balizadores do art. 85, §2º, do CPC. Tais parcelas ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade, a teor do quanto disposto no art. 98, §3º, do CPC, dada a concessão à parte Autora dos benefícios da gratuidade de justiça.”.

Como bem resumiu a querela o Eminente a quo, ingressou a parte apelante com a presente ação aduzindo: “…Que aos 50 anos, sofrendo de obesidade mórbida em estágio gravíssimo, com o Índice de Massa Corporal - IMC de 48,33 kg/m2, desenvolveu outras comorbidades, sendo necessário realizar tratamento adequado com devido acompanhamento e internação numa clínica especializada, com equipe médica multidisciplinar. Informou que, em 01/06/2018, protocolou junto ao sistema de atendimento da Ré um pedido de autorização para realizar tratamento, que ficou registrado sob o nº 067021, mas não obteve resposta, a despeito da norma da ANS que estabelece o prazo de até 48 horas para as administradoras de plano de saúde responderem às solicitações de tratamento de seus usuários.” e requerendo fosse lhe deferido o tratamento mediante em internação em clínica especializada.

Em suas razões de apelante sustenta a autoria, em epítome, que é segurado desde 2007; que ao pedir o tratamento e ingressar com a ação s encontrava em estado gravíssimo de saúde, com Obesidade Mórbida, outras comorbidades e risco de vida eminente; que lhe foi contraindicada cirurgia bariátrica pelos médicos que o atendiam; que, com o deferimento da tutela antecipada e o internamento, obteve sucesso e, através do agravo de instrumento 8026487-26.2018.8.05.0000 conseguiu extensão do período de internação, o que aumentou ainda mais o sucesso na perda de peso, fato admitido pela própria sentença; que não pode o plano de saúde escolher o tratamento a ser aplicado ao paciente, cabendo ao médico que estabeleceu fosse o mesmo fornecido por internação de forma multidisciplinar; ressalta que “A Obesidade Mórbida é patologia inserida na lista da AMB – Associação Médica Brasileira, obrigatoriamente coberta pelo seguro saúde, restando comprovado, no caso dos autos, que o Apelante/paciente necessitava do tratamento de saúde de forma emergencial tal qual recomendado pelos médicos que o acompanhavam.”; que a jurisprudência do STJ é pacífica pelo deferimento da internação, razões pelas quais “...requer a reforma da respeitável sentença para se julgar totalmente procedente a ação, determinando que a apelada autorize e custeie o internamento do Apelante, em conformidade ao relatório médico ás fls. 38- 39 da lavra da Dra. Silvia Angeleri Valente Davidsohn, inscrita no CRM-BA 16055, pelo período de 165 (cento e sessenta e cinco) dias, bem como a manutenção do tratamento pós alta, consistentes em 03 (três) dias de internação ao mês, na Clínica da Obesidade Ltda- CRM nº 2.1-BA-4328-09 e CNES n.6017371, condenando ainda a apelada, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes em 20% sobre o valor da condenação (conteúdo econômico do tratamento pleiteado).”.

Sem contrarrazões conforme certificado no ID 68315692.

Os autos foram remetidos a minha relatoria em vista do julgamento do agravo de instrumento 8026487-26.2018.8.05.0000 no qual esta Câmara, frente ao sucesso do tratamento, à unanimidade, deferiu a prorrogação do internamento por mais 60 (sessenta) dias.

É o relatório. Peço dia de julgamento.

Salvador/BA, 29 de agosto de 2024.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

MK5

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada para que seja determinada a internação do apelante em clínica para tratamento da obesidade frente ao insucesso do procedimento de emagrecimento por outros métodos e por restar contraindicada a cirurgia bariátrica, conforme prescrevem os relatórios médicos carreados aos autos.

Importa dizer que deferida a tutela antecipada originária, a parte recorrida foi intimada e não recorreu como ocorre, comumente, em casos parecidos, o que parece indicar que o próprio plano de saúde tem entendimento da necessidade e eficiência do tratamento indicado.

Os relatórios médicos colacionados aos autos durante toda a instrução processual demonstram o sucesso do tratamento e antes e após a prorrogação do prazo inicial, fato que foi reconhecido pelo Eminente a quo na sentença guerreada:

“Em sendo assim, mesmo tendo sido demonstrado o sucesso no tratamento do Autor com o internamento, consoante relatórios médicos acostados, mostra-se desarrazoado compelir os planos de saúde a arcar com este tipo de tratamento, que possuem custo muito elevado e cuja eficácia peremptória sequer pode ser comprovada, onerando assim todo o sistema de saúde suplementar semcorrespondente melhoria na qualidade de vida do paciente.” (ID 68315675 - Pág. 5)

Os laudos médicos juntados aos autos bem justificam as comorbidades que acometem parte apelada, potencializados à época por outras comorbidades e cuja manutenção de tal estado de coisas podendo gerar a morte do recorrente, sem o acompanhamento necessário, que só pode ser concedido de forma concentrada através de internamento, segundo os laudos médicos colacionados.

A CASSI se enquadra como entidade de autogestão, razão pela qual devem ser afastadas as regras de defesa do consumidor conforme súmula 608, do STJ que, reformulando o verbete 469 estabeleceu que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

O objetivo central da autogestão é prestar assistência à saúde aos seus participantes sem visar o lucro, ao menos em tese, e com isso ter um custo voltado às necessidades destes (em regra menor do que as empresas abertas ao mercado financeiro), empregando os recursos proporcionais ao sustento do plano.

Não há inadimplência na CASSI porque os valores mensais são descontados diretamente em folha dos associados.

Ainda que não se aplique o CDC aos planos de autogestão, na mesma decisão, o STJ, quanto a matéria já bem esclareceu que “Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.”:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento:CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos. 4.  A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. 6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.” (REsp n. 1.639.018 SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 02/03/2018), grifamos.

Diante destes termos não pode o CASSI limitar a realização do tratamento requerido por médico vinculado aos seus quadros.

Acrescento que o artigo 422 do CC/2002 estabelece que “os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.” o que, data vênia, não parece ter sido observado pela parte recorrida no caso em tela.

Deve o CASSI observar, além da boa-fé contratual, o dever de lealdade, máxime diante do novo critério de análise das relações contratuais que devem ser reconhecidas como dinâmicas, que devem se adaptar ao tempo, tendo como exemplo a adequação dos frios termos contratuais às novas tecnologias que venham surgindo no decurso da relação contratual.

Os laudos médicos juntados aos autos bem justificam as comorbidades sofridas pela parte apelante e as consequências da continuidade de tal estado de coisas sem o acompanhamento necessário que só pode ser concedido de forma concentrada através de internamento no caso do autor.

Ressalto que desde a decisão que deferiu a tutela antecipada o Juízo Primevo estabeleceu que o tratamento deveria ocorrer – prioritariamente – em clínica conveniada, sem que a parte recorrente apresentasse uma opção à clínica apontada na inicial.

Por outro lado, a clínica indicada é referendada junto ao CREMEB e CFM, fato não controvertido de forma fundamentada.

Chama atenção as alegações da própria apelada durante a instrução que em nenhum momento contesta ou discute a existência ou não da patologia mencionada na peça vestibular e nos relatórios médicos que a acompanham.

É a própria recorrente quem admite a existência do problema de saúde e a necessidade do tratamento, embora discorde do método especificado pelo médico vinculado ao próprio plano de saúde.

Infere-se dos autos, que os médicos especializados que acompanham a autoria, prescreveram nos laudos juntados necessidade de internamento para tratamento da obesidade e bem indicam a motivação para que o tratamento seja realizado por internamento, conforme visto acima.

Pontuo, inclusive, que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde só veda aqueles procedimentos que tenham finalidade estética, o que não se observou no particular restando demonstrada nos autos a necessidade de realização do procedimento para garantia da própria sobrevivência da parte apelada.

O que se busca tutelar nesta ação é o direito à vida, tutelado pela própria Constituição Federal.

Não pode o plano de saúde ou Judiciário limitar tratamento de forma que possa levar a parte a morte em prejuízo do direito constitucional a saúde.

Sobre o tema colaciono os seguintes julgados:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM REGIME DE INTERNAÇÃO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DEMANDANTE PORTADOR DE OBESIDADE GRAU III ASSOCIADA A COMORBIDADES FÍSICAS. CONTRAINDICAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O CONSUMIDOR. CLÍNICA QUE ATENDE AOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO INDICADO. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.” (TJ-BA - APL: 80438098520208050001, Relator: REGINA HELENA RAMOS REIS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/02/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. PACIENTE ALTO RISCO. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE PROVADO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS. CLÁUSULA ABUSIVA. TRATAMENTO MÉDICO INDISPENSÁVEL. RESGUARDO À VIDA E À SAÚDE. BOA-FÉ OBJETIVA. INADEQUADA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. EMBATE ENTRE INTERESSES ECONÔMICOS DA SEGURADORA E DIREITO À MANUTENÇÃO DA VIDA DO PACIENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA A REGRA PROCESSUAL. SENTENÇA REFORMADA. APELO PROVIDO EM PARTE. - Ainda que o plano de saúde seja mantido por entidade de autogestão, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor - O Código de Defesa do Consumidor visa proteger o consumidor de cláusulas contratuais abusivas, de condições manifestamente desproporcionais ou excessivamente onerosas. É obrigação do plano de saúde a cobertura de todos os procedimentos necessários para assegurar o tratamento das doenças não excluídas - A boa fé objetiva deve estar presente em toda a execução do contrato e não só no ato de sua assinatura, e quem se associa a um plano de saúde busca, sem dúvidas, socializar os riscos de eventuais atendimentos médico-hospitalares - O direito à vida e à saúde, que, mais do que legais, são deveres constitucionais em detrimento aos interesses de fundo econômico dos Planos de Saúde - Internação com finalidade não estética ou de lazer, mas sim em face de uma obesidade mórbida devidamente comprovada - Os honorários advocatícios foram estabelecidos em termos justos, considerando-se a importância e a presteza do trabalho profissional, assim como a imprescindibilidade de o causídico ser remunerado condignamente, utilizando-se para tanto os parâmetros estabelecidos no § 2º do art. 85 do CPC/2015 , devendo o juiz fixá-los de acordo com a complexidade da causa, o conteúdo do trabalho jurídico apresentado e a maior ou menor atuação no processo.” (Classe: Apelação, Número do Processo: 0544468-86.2014.8.05.0001 , Relator (a): Lisbete M. Teixeira Almeida Cézar Santos, Segunda Câmara Cível, Publicado em: 09/03/2018)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA INFANTIL. INTERNAÇÃO EM CLINICA ESPECIALIZADA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CONDUTA ILÍCITA. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. As operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear a internação de segurado portador de obesidade mórbida em clínica especializada de emagrecimento, com finalidade terapêutica, conforme prescrição médica. O princípio da dignidade da pessoa humana merece ser respeitado, especialmente quando em jogo direitos fundamentais, tais como a saúde e a vida, assegurados constitucionalmente. Comprovado o estado clínico da apelante, menor impúbere, por meio dos relatórios médicos e exames colacionados aos autos, justifica-se o internamento em clínica com equipe multidisciplinar especializada no tratamento, na tentativa de reverter o quadro de risco apresentado, além de conferir melhor qualidade de vida ao paciente. A seguradora de saúde deve prestar os serviços e a assistência necessária, quando prescritos pelo médico, como forma de viabilizar a sua recuperação, resguardando os seus direitos fundamentais à saúde, à proteção da vida, sobretudo quando há verossimilhança quanto ao direito à internação reivindicada. Ademais, sendo fato notório que o plano de saúde vinha sistematicamente negando custeio ao tratamento do menor que sofre de enfermidade, verifica-se a ocorrência de danos morais.” (Classe: Apelação, Número do Processo: 0513457-05.2015.8.05.0001 , Relator (a): Edmilson Jatahy Fonseca Júnior, Segunda Câmara Cível, Publicado em: 27/02/2018)

Demonstrada a ilegalidade da negativa ou de ausência de resposta ao pedido de internação, deve ser procedida a correção como forma de distribuição de Justiça cumprindo salientar que a clínica indicada é referendada junto ao CREMEB e CFM, fato não controvertido, bem assim não se desincumbiu o apelante de demonstrar haver clínica credenciada a seus quadros com características suficientes para consecução do tratamento.

Para além, também não há prova de que o tratamento deferido venha a ocasionar desequilíbrio contratual ou prejuízo ao atendimento aos demais segurados como alega a apelante.

Do exposto é que voto por DAR PROVIMENTO ao apelo, para referendar e tornar definitivas as decisões que deferiram a internação da parte autora em clínica da obesidade.

Frente ao resultado do recurso, inverto o ônus sucumbencial e condeno a acionada no pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios de 10% (dez por centro) sobre o proveito econômico obtido.

Salvador/BA, 29 de agosto de 2024.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator