PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIADA A COMORBIDADES GRAVES. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS E NATUREZA ESTÉTICA. INTERVENÇÃO JUDICIAL EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

 1. Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido liminar ajuizada por Gilson José dos Santos, na qual foi determinada, em sede de tutela de urgência, a autorização para internação do autor em clínica especializada para tratamento multidisciplinar da obesidade mórbida grau III associada a diversas comorbidades, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual e natureza estética do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde possui obrigação de custear tratamento de internação prescrito por médico assistente para paciente com obesidade mórbida e múltiplas comorbidades, ainda que em clínica não credenciada; (ii) estabelecer os limites da cobertura e da tutela judicial concedida, incluindo eventual limitação temporal da internação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

 3. O tratamento requerido possui natureza eminentemente médica, diante do diagnóstico de obesidade mórbida (IMC 50,73 kg/m²) associada a diversas comorbidades, como hipertensão, dislipidemia, apneia do sono grave e síndromes ortopédicas e neurológicas, restando comprovada a urgência da intervenção, sendo descabida a alegação de finalidade estética.

 4. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, com base em ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, revela-se abusiva, pois o rol é exemplificativo e o tratamento indicado está inserido no contexto do combate a doença coberta contratualmente.

 5. A jurisprudência consolidada admite a substituição da clínica não credenciada por instituição particular indicada pela parte, desde que não haja estabelecimento conveniado apto a oferecer o tratamento prescrito.

6. O princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde autorizam a intervenção do Poder Judiciário para garantir o acesso ao tratamento indicado por médico assistente, afastando cláusulas contratuais restritivas que inviabilizem a preservação da vida e da saúde.

7. A limitação da internação ao prazo inicial de 60 dias, com possibilidade de manutenção por dois dias mensais por até quatro meses após alta, mediante apresentação de relatório médico circunstanciado, preserva o equilíbrio entre as partes e o controle judicial sobre a continuidade da medida.

IV. DISPOSITIVO

 8. Recurso parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXV; 196. CDC, arts. 6º, I; 14; 39, V.

Jurisprudência relevante citada: TJBA, AI nº 0021904-08.2016.8.05.0000, Rel. Des. Márcia Borges Faria, j. 10.02.2017.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 8060418-73.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.  e como agravado GILSON JOSE DOS SANTOS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto relator.

 Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

06-238

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 2 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da Vara de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da comarca de Candeias que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido liminar de nº 8003105-22.2025.8.05.0044, proposta por GILSON JOSÉ DOS SANTOS, deferiu a tutela de urgência requerida, nos seguintes termos (ID 520865724 da ação condutora):

“[…] Com essas considerações, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que o réu proceda, no prazo de 5 dias, a autorização para a realização do tratamento da parte autora, com todos os materiais indicados pelo médico que o acompanha ou materiais equivalentes acobertados pelo plano de saúde, devendo arcar com todos os gastos necessários, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da  adoção de outras medidas judiciais cabíveis para o caso de descumprimento desta decisão judicial”.

Em suas razões recursais (ID 91941321), a operadora Agravante alega que o Agravado requer um atendimento que não tem cobertura contratual e também não é previsto no Rol de procedimentos e eventos da ANS.

Aduz que “o agravado requereu internação em uma clínica que, de acordo com todas as informações disponíveis, possui características de SPA, com enfoque em reeducação alimentar e atividades terapêuticas, o que foge à natureza da cobertura contratual de um Plano de Saúde”.

Assevera que “o simples fato de a cirurgia bariátrica ter sido contraindicada, não implica na obrigação da Ré em custear um tratamento alternativo não previsto no contrato, tampouco sem respaldo da ANS”.

Pontua que “o beneficiário do plano de saúde não tem direito à cobertura indistinta para todos e quaisquer tratamentos ou procedimentos médicos, devendo ser observadas não só as restrições contratuais e legais, mas também o quanto estabelecido no rol da ANS e adequações possíveis dentro desses tratamentos já incorporados, de modo a não onerar excessivamente o plano de saúde”.
Defendendo a presença dos requisitos autorizadores da medida, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, sustando os efeitos da decisão impugnada.

No mérito, requer o provimento do recurso, “para que seja revogada a decisão liminar agravada, a fim de que seja reconhecida a legalidade da conduta da Amil, afastando-se a obrigação da Operadora de autorizar e custear os procedimentos e materiais requeridos”.

Ao ID 91985765 foi deferida parcialmente a tutela recursal requerida.

A parte agravada apresentou contrarrazões cno ID 93791917, pugnando pelo improvimento do recurso.

Em cumprimento do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do inciso VIII, do art. 937, do CPC, c/c inciso I do art. 187, do Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Verificados os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Como relatado, trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da Vara de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da comarca de Candeias que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido liminar de nº 8003105-22.2025.8.05.0044, proposta por GILSON JOSÉ DOS SANTOS, deferiu a tutela de urgência requerida.

No caso vertente, o Demandante/Agravado, com 40 (quarenta) anos de idade, ajuizou ação ordinária com pedido de urgência, visando que o plano de saúde Réu autorize e custeie tratamento de internação em unidade hospitalar especializada em obesidade até atingir o IMC adequado, em decorrência de quadro clínico de obesidade mórbida grau III, com IMC de 50,,73kg/m², altura 1,70m, peso 146,60kg, diagnosticado conforme prescrição dos médicos assistentes, apresentando diversas comorbidades associadas em razão da doença, dentre as quais destacam-se: Hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática grau III, dislipidemia mista, pré-diabetes, dores por alterações osteoarticulares, Hipovitaminose D, baixa testosterona, Síndrome de Arnold-Chiari, dor neuropática, síndrome de apneia do sono grave, tendinite dos fibulares, síndrome do túnel do carpo.

Juntou aos autos relatórios subscritos por médicos de diversas especialidades que acompanham seu caso, dentre eles, clínico geral (ID 512193239, 512193241 e 512193257), ortopedista (ID 512193236 e 512193244) e neurocirurgião (ID 512193238), todos comprovando a sua condição de pessoa portadora de obesidade mórbida, associada a diversas patologias (comorbidades).

Assim, analisando os autos e as circunstâncias apresentadas, em sede de cognição sumária, não exauriente, entendo que a situação da recorrida não pode ser enquadrada por tratamento de finalidade estética, face a urgência de emagrecimento do paciente, por se encontrar acometido de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, em hospital/clínica especializada, pelo fato de apresentar quadro patológico, não indicativo de intervenção cirúrgica.

Ademais, temos pela evidência da possibilidade de ocorrer graves danos à saúde da parte agravada, caracterizando-se uma das situações especialíssimas que enseja a intervenção do Poder Judiciário. 

O princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos assegurados pelo ordenamento jurídico pátrio. 

Impende destacar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, o segurado não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para o recorrente tarefa de competência da equipe médica assistente. 

De outro lado, ainda que se ateste que o contrato de plano de saúde em discussão não tenha a referida instituição na rede credenciada, vislumbra-se, por ora, a urgência do tratamento e a indicação da clínica como sendo especializada para tanto, justificando, assim, a internação.

De outro lado, tem-se, na oportunidade, a cautela de consignar que o custeio das despesas de internamento da parte autora no hospital informado na exordial é excepcionada se existir outra credenciada da empresa acionada, capaz de prestar os necessários serviços e atendimentos prescritos pelo médico assistente.

Portanto, não se pode admitir que a concessão da tutela poderá causar dano maior do que o que se pretende evitar, já que o risco do réu, ora agravante, com o deferimento da medida, é, por certo, menor que o risco da parte autora, ora agravada, com o seu indeferimento.

Por óbvio, deve o tratamento pleiteado se restringir a patologia alegada, afastando-se de qualquer procedimento de natureza estética ou recreativa, próprios do atendimento de estabelecimentos denominados de "SPA", o que não é caso dos autos, consoante já decidiu a Colenda Quinta Câmara Cível, em voto relatado pela Eminente Desembargadora Márcia Borges de Faria, vejamos:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE GRAVE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. RECURSO CONTRA A DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PLEITEADA NA INICIAL. PRESENÇA DOS REQUISITOS RECLAMADOS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA. NECESSIDADE, ENTRETANTO, DE PRESERVAR O EQUILÍBRIO PROCESSUAL ENTRE AS PARTES. LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO APENAS A PROCEDIMENTOS DE NATUREZA ESTRITAMENTE MÉDICA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Consoante orientação jurisprudencial consolidada pelo STJ, a escolha do tratamento adequado não deve ser do plano de saúde, mas, sim, dos profissionais que acompanham o segurado. In casu, está comprovado através de relatórios médicos que a autora/agravada é portadora de obesidade grave e de diversas comorbidades e que os profissionais que a acompanham foram uníssonos em prescrever a internação emergencial em clínica especializada como a forma recomendada para o seu tratamento, sobretudo diante do insucesso dos métodos de emagrecimento convencionais tentados anteriormente. Nas circunstâncias, demonstrada a verossimilhança das alegações da parte agravada, aliada à presença do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação inerente à situação ora examinada, cabível a concessão da tutela antecipatória deferida em primeiro grau, ante a presença dos requisitos reclamados para tanto. Entretanto, visando preservar o necessário equilíbrio processual entre as partes, impõe-se excluir da cobertura imposta ao plano de saúde todo e qualquer procedimento de cunho puramente estético ou recreativo, a fim de evitar o risco de desvirtuamento da medida judicial. Recurso parcialmente provido, nesses termos.(Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0021904-08.2016.8.05.0000,Relator(a): MARCIA BORGES FARIA, Publicado em: 10/02/2017)." 

Todavia, entendo que a internação deve ser por um período inicial de 60 (sessenta) dias, bem como a manutenção do tratamento pós alta, consistente em dois dias de internação por mês, limitado este último ao período de quatro meses, sendo que, após os 60 (sessenta) primeiros dias, deve ser apresentado relatório médico fundamentado e circunstanciado com o escopo de verificar a necessidade de continuidade do internamento.

Por derradeiro, insta consignar que o comando judicial liminar possui natureza transitória, estando passível de revisão a qualquer tempo, após o regular processamento do feito, exsurgindo aos autos elementos de convicção aptos a autorizar nova decisão.

Ante o exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, apenas para limitar o período inicial de internação para 60 (sessenta) dias, bem como a manutenção do tratamento pós alta, consistente em dois dias de internação por mês, limitado este último ao período de quatro meses, sendo que, após os 60 (sessenta) primeiros dias, deve ser apresentado relatório médico fundamentado e circunstanciado com o escopo de verificar a necessidade de continuidade do internamento. Consigna-se, ainda que: a) a internação deve se dar preferencialmente em hospital/clínica credenciada que atenda aos requisitos médicos e legais incidentes no caso; b) caso a demandada não possua hospitais e clínicas conveniados, deve a ordem liminar ser cumprida na clínica/hospital indicado(s) pela parte autora na exordial; c) o cumprimento da medida liminar ora concedida fica condicionado à situação de adimplência das mensalidades contratuais relativas ao seguro de saúde pela parte autora.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

06-238