PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO TOTAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. I. CASO EM EXAME 1 - Apelações simultâneas interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, materiais e honorários médicos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 – Discute-se: (i) se houve cerceamento de defesa e ausência de fundamentação na sentença; (ii) se é lícita a recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial prescrita em caráter de urgência, com base em alegada exclusão contratual e em parecer de junta médica; (iii) se a negativa abusiva gera dano moral e se o valor arbitrado é proporcional; e (iv) adequação, ou não, dos parâmetros fixados a título de honorários de sucumbência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - Não há cerceamento de defesa quando o cerne da questão reside na interpretação de cláusulas contratuais e normas regulatórias, sendo os documentos já carreados aos autos suficientes para o deslinde do feito, especialmente quando a patologia do paciente é fato incontroverso. 4 - Conforme a Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, art. 19, VIII, é obrigatória a cobertura pelo plano hospitalar dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados em seus anexos, incluindo materiais ligados ao ato cirúrgico. A Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS também estabelece a legitimidade do cirurgião-dentista para solicitar tais procedimentos. 5 - De acordo com a jurisprudência do STJ, quando há cobertura para a doença, não cabe à operadora determinar o tratamento a ser utilizado ou restringir os materiais necessários, prevalecendo a prescrição do médico assistente, único profissional habilitado a estabelecer a terapêutica adequada ao paciente. 6 - A recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa, conforme pacífica jurisprudência do STJ, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário. 7 - O valor da indenização por danos morais arbitrados na origem mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida. 8 - A base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, em condenações que acumulam obrigação de fazer e de pagar, deve incidir sobre o proveito econômico total obtido pelo vencedor, o que inclui a soma do valor da indenização e o custo do procedimento cirúrgico a ser apurado em liquidação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC e da jurisprudência do STJ. IV. DISPOSITIVO 9 - Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da operadora do plano de saúde não provido. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º, 370, parágrafo único, 489; CF/1988, art. 93, IX; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII. Jurisprudência relevante citada: Súmula 302/STJ; Súmula 362/STJ; Súmula 608/STJ; Tema 339/STF; REsp 1.053.810/SP; REsp 1.802.488/SP; AREsp 2.602.054/RN; AgInt no AREsp 2.296.359/PR. Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL n. 8006975-44.2024.8.05.0001, em que figuram simultaneamente como Apelantes e Apelados CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e EDSON RIVELINO ROCHA DE NOVAES, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR, nos termos do voto da Relatora. Sala das sessões, Presidente Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora Procurador(a) de Justiça
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006975-44.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: EDSON RIVELINO ROCHA DE NOVAES e outros
Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA
APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros
Advogado(s):MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES
ACORDÃO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
| DECISÃO PROCLAMADA |
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR-UNÂNIME
Salvador, 22 de Setembro de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Trata-se de RECURSOS DE APELAÇÃO interpostos pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e EDSON RIVELINO ROCHA DE NOVAES contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador (ID. 73058832), que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo segundo apelante, para determinar que primeiro apelado autorizasse e custeasse integralmente os honorários, procedimentos e materiais cirúrgicos solicitados, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais (ID. 73058835), o CASSI defende, em síntese, a existência de nulidade processual, por cerceamento de defesa e ausência de fundamentação da sentença, e, no mérito, a existência de erro de julgamento. Argumenta que houve cerceamento do direito de defesa, pois requereu expressamente a produção de prova pericial para esclarecimento técnico, tendo o Juízo singular ignorado tal pedido, julgando antecipadamente a lide em violação aos artigos 7º, 369 e 370 do Código de Processo Civil, bem como em afronta aos princípios constitucionais da ampla defesa e do contraditório (art. 5º, inciso LV, da Constituição Federal). Sustenta que a imprescindibilidade da perícia técnica para dirimir divergências médicas acerca da efetiva necessidade dos procedimentos e materiais solicitados, especialmente devido ao elevado custo (R$ 623.200,00). Aduz que a sentença é nula por ausência de fundamentação adequada (art. 489, §1º, IV, CPC), na medida em que não apreciou detalhadamente os argumentos trazidos pela defesa, especialmente quanto à exclusão contratual explícita para procedimentos odontológicos, reiteradamente enfatizada nas peças processuais apresentadas pela recorrente. No mérito, propriamente dito, defende que a sentença está em desacordo com as Resoluções Normativas 424/2017 e CONSUN 08 da ANS, bem como com o art. 35-A da Lei 9.656/98, destacando que a negativa de cobertura decorreu exclusivamente da opinião técnica de junta odontológica independente regularmente constituída, amparada contratualmente e prevista nas normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aponta que a junta concluiu que o procedimento visa à reabilitação odontológica e que as próteses customizadas solicitadas não constam no rol da ANS, tratando-se de atrofia óssea alveolar com indicação de reabilitação protética/implantodôntica de segmentação odontológica. Sustenta que o contrato firmado com o recorrido prevê expressamente cobertura apenas para internação hospitalar decorrente de procedimentos odontológicos, não incluindo, sob hipótese alguma, o custeio de honorários odontológicos, materiais especiais ou próteses indicadas no caso concreto. Enfatiza que a decisão do Juízo a quo incorreu em grave equívoco ao privilegiar unilateralmente o entendimento do profissional indicado pelo autor, desconsiderando totalmente o parecer emitido pela junta odontológica contratada, o que contraria reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que recomenda a realização de perícia técnica imparcial, especialmente em casos envolvendo divergências médicas ou odontológicas sobre procedimentos de elevado custo. Alega que o procedimento em questão foi de natureza eletiva, não enquadrado nos conceitos de urgência e emergência, e realizado por profissional não credenciado, pelo que, não seria devido qualquer reembolso. Por eventualidade, afirma, ainda, que, caso fosse devido, o reembolso deveria ser limitado à tabela do plano CASSI FAMÍLIA II. Por fim, sustenta a inexistência de ato ilícito a ensejar a reparação por danos morais, invocando, outrossim, precedentes do STJ para sustentar que, em última análise, “não há abusividade caso haja dúvida razoável na interpretação do contrato”. Com isso pede que seja dado provimento ao recurso nos seguintes termos: “1. Que a sentença seja reformada para o fim de se julgar a ação IMPROCEDENTE, tendo em vista que a recusa encontra respaldo legal. 2. Requer o recebimento e admitido o presente recurso, em ambos os efeitos, eis que tempestivo, tendo em vista o preenchimento dos pressupostos de admissibilidade; 3. Requer também seja o v. acórdão expresso sobre se eventual improvimento do presente recurso não viola os artigos constitucionais e de lei federal prequestionados; 4. A condenação do apelado nas custas e honorários advocatícios sucumbenciais;” O autor, a seu turno, sustenta em suas razões recursais (ID 73058851), que o valor da indenização por danos morais, fixada em R$ 5.000,00, é ínfima, diante da gravidade do ato ilícito praticado pela recorrida e da excessiva demora no cumprimento da tutela de urgência, que provocou o agravamento de suas enfermidades e causou abalo psicológico. Alega que a quantia arbitrada, além de não servir como medida pedagógica para inibir a apelada da prática de atos de igual natureza, também não observou os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, estando em desacordo com os parâmetros estabelecidos pelo STJ e pelo TJ/BA em casos análogos. Argumenta ainda que os honorários de sucumbência foram fixados em patamar ínfimo, não remunerando adequadamente seu patrono, principalmente considerando o grau de zelo profissional, o trabalho realizado, o empenho, a dedicação e o tempo exigidos para execução do serviço, bem como a natureza, importância e valor atribuído à causa. Postula provimento recursal no sentido de parcial reforma da sentença, a fim de que seja majorado o valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00, bem assim como os honorários de sucumbência para 20% sobre o valor atualizado da causa ou de acordo com o proveito econômico obtido na ação, “considerada a indenização por danos morais e o valor das despesas referentes ao procedimento cirúrgico”. Em contrarrazões (ID 73058856), o autor refuta as preliminares da ré, sustentando a desnecessidade de prova pericial, alegando que o caso cuida de matéria exclusivamente de direito e a controvérsia pode ser resolvida com a prova documental já existente. No mérito, defende a abusividade da negativa de cobertura. Argumenta que a nomeação da junta médica foi ilegítima, por se tratar de procedimento de urgência, vedado pelo art. 3º, I, da RN nº 424/2017 da ANS. Salienta que a indicação do médico assistente deve prevalecer sobre o parecer da junta, sendo a cirurgia de natureza bucomaxilofacial, com cobertura obrigatória, e não puramente odontológica. Reitera a configuração do dano moral in re ipsa e pede a manutenção da condenação, pugnando pelo desprovimento do recurso da ré e majoração dos honorários recursais. Já a ré, em suas contrarrazões (ID 73058854), argui preliminar de não conhecimento do recurso do autor por ausência de impugnação específica. No mérito, reitera a ausência de comprovação do dano moral e defende que os honorários advocatícios foram fixados de acordo com os parâmetros legais, pugnando pelo improvimento do apelo do autor. Instado, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e improvimento da apelação da CASSI, e pelo conhecimento e provimento parcial da apelação de Edson Rivelino Rocha de Novaes, apenas para majorar o valor da condenação por danos morais para valor não inferior a R$ 15.000,00, conforme parecer (ID. 78342398) assim ementado: APELAÇÕES EM AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – INÉPCIA RECURSAL – INOCORRÊNCIA – AUTOGESTÃO – SUBMISSÃO À BOA-FÉ OBJETIVA – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS – DANOS MORAIS – HONORÁRIOS. 1. Uma vez que houve impugnação específica da sentença guerreada, não se há falar em inépcia da inicial recursal. 2. A divergência técnica apontada pela junta médica do plano de saúde não tem o poder de se sobrepor à indicação do profissional que acompanha o beneficiário. 2. O art. 3º, inciso I, da Resolução Normativa da ANS nº 424/2017 proíbe a realização de junta médica ou odontológica em situações de urgência ou emergência. 3. O art. 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, estabelece a cobertura obrigatória para cirúrgicos bucomaxilofaciais. procedimentos 4. A recusa indevida de plano de saúde de cobertura de tratamento médico gera dano moral in re ipsa, cujo quantum indenizatório, no caso, observadas as suas peculiaridades, merece ser majorado. 5. Mera discussão sobre verba honorária não veicula interesse público primário, descabendo, no particular, manifestação do Ministério Público. 7. Parecer pelo conhecimento e improvimento da apelação da Cassi e pelo conhecimento e provimento parcial da apelação de Edson Rivelino Rocha Novaes, apenas para majorar o valor da condenação por danos morais para valor não inferior a R$ 15.000,00. Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, inciso l, do CPC e art. 187, l, do RITJ/BA. Salvador, 23 de junho de 2025. Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora A7
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006975-44.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: EDSON RIVELINO ROCHA DE NOVAES e outros
Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES (OAB:BA14472-A), MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE23748-A)
APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros
Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE23748-A), ALEXANDRE PEIXOTO GOMES (OAB:BA14472-A)
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Trata-se de recursos de apelação simultâneos interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte autora para condenar a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico, materiais e honorários médicos, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Na origem, o autor ingressou com ação de ordinária narrando ser beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial hospitalar mantido pela demanda, alegando que, acometido por dores orofaciais e dificuldades mastigatórias, deglutórias e fonatórias, foi diagnosticado por médico especialista com doenças periodontais localizadas e extrações (CID: K08.1); atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID: K08.2); e outras doenças especificadas dos maxilares (CID: K10.8), tendo-lhe sido prescritos os procedimentos cirúrgicos de reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo (TUSS: 3020-8114) e osteotomias alvéolo-palatinas (TUSS: 3020-8033), com a utilização de materiais especiais. Sustentou que o plano de saúde negou a autorização para os procedimentos e materiais prescritos, alegando que a cirurgia seria de segmentação odontológica e não teria cobertura obrigatória pelo plano de saúde, diante do que postulou que a ré fosse compelida a custear integralmente o procedimento e condenada ao pagamento de indenização por danos morais. O Juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando que o plano de saúde autorizasse e custeasse os procedimentos e materiais prescritos, e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Irresignada, a ré (CASSI) interpôs recurso pugnando pela anulação ou reforma integral da sentença, com base nas razões de fato e direito anteriormente relatadas. O autor, por sua vez, recorreu pleiteando a majoração do valor da indenização por danos morais e dos honorários de sucumbência. I – DA PRELIMINAR DE FALTA DE DIALETICIDADE RECURSAL Inicialmente, cumpre analisar a preliminar de não conhecimento do recurso do autor, arguida pela CASSI em contrarrazões (ID 73058855), sob a alegação de ausência de impugnação específica à sentença, em violação ao princípio da dialeticidade. O princípio da dialeticidade, corolário do contraditório, impõe ao recorrente o ônus de expor os fundamentos de fato e de direito que embasam seu inconformismo com a decisão impugnada, conforme exige o art. 1.010, III, do Código de Processo Civil. No caso em apreço, o recurso interposto pelo autor (ID 73058851) atende plenamente a tal requisito. O apelante não se limita a repetir argumentos anteriores, mas ataca de forma direta e específica os pontos da sentença com os quais discorda: o valor arbitrado a título de danos morais, que considera ínfimo, e o percentual fixado para os honorários de sucumbência. Conforme bem destacado pelo Ministério Público em seu parecer, "os pontos foram individualmente e especificamente impugnados" em tópicos próprios, o que demonstra a clara correlação entre as razões recursais e o conteúdo do provimento jurisdicional recorrido. Dessa forma, tendo sido expostos os motivos do inconformismo e os pedidos de reforma, permitindo o pleno exercício do contraditório pela parte adversa e a análise do mérito recursal por esta Corte, não há que se falar em inépcia da peça recursal. Rejeitada, portanto, a preliminar. II – DA INEXISTÊNCIA DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA E AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, afasto a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, uma vez que não se verifica a necessidade de produção de prova pericial para o deslinde da causa. Conforme art. 370, parágrafo único, do CPC, cabe ao juiz indeferir as diligências que considerar inúteis ou meramente protelatórias. Na espécie, depreende-se que o cerne da questão sob exame reside na interpretação de cláusulas contratuais e normas regulatórias para definir se o procedimento indicado possui ou não cobertura obrigatória, inexistindo, aliás, qualquer controvérsia acerca da patologia do autor, fato incontroverso. Trata-se, portanto, de matéria eminentemente de direito, cuja solução prescinde de nova prova técnica, sendo os relatórios médicos e demais documentos carreados aos autos suficientes para o deslinde do feito, mesmo porque, como ver-se-á adiante, estando o tratamento da doença coberto, não cabe ao plano se imiscuir no meio de tratamento mais adequado para o paciente. Da mesma forma, não há que se falar em nulidade por ausência de fundamentação. O magistrado de primeiro grau expôs de forma clara as razões de seu convencimento, notadamente a prevalência da indicação do médico assistente e a abusividade da recusa de materiais. Como é de conhecimento cursivo, o dever de fundamentação das decisões judiciais, previsto no art. 93, IX, da Constituição Federal e no art. 489 do CPC, não impõe ao julgador o dever de rebater, um a um, todos os argumentos deduzidos pelas partes, bastando que enfrente as questões essenciais e apresente os fundamentos que sustentam sua conclusão, o que foi devidamente observado. Nesse sentido é o Tema 339 da Repercussão Geral, no qual o STF assentou que “o artigo 93, IX, da Constituição Federal exige que o acórdão ou decisão sejam fundamentados, ainda que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das alegações ou provas, nem que sejam corretos os fundamentos da decisão” (AI 791.292 QO-RG, Rel. Min. Gilmar Mendes). Assim, não há que se falar em nulidade da sentença. III - DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS No mérito, a controvérsia cinge-se à legalidade da recusa da operadora em autorizar a cirurgia bucomaxilofacial e os materiais a ela associados. Da análise dos autos, observa-se que o autor é portador de doenças periodontais localizadas e extrações (CID: K08.1), atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID: K08.2) e outras doenças especificadas dos maxilares (CID: K10.8), tendo-lhe sido prescritos procedimentos cirúrgicos de reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo (TUSS: 3020-8114) e osteotomias alvéolo-palatinas (TUSS: 3020-8033), a serem realizados em ambiente hospitalar, com aplicação de anestesia geral, conforme relatório médico acostado aos autos. O relatório (ID. 73058729) do cirurgião-dentista assistente do autor ressaltou o caráter de urgência para a realização do procedimento cirúrgico, informando que o paciente se encontrava muito debilitado, com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face, como mastigação, deglutição, fonação e respiração, devido ao caráter progressivo da doença. A CASSI, por sua vez, negou a autorização para os procedimentos e materiais prescritos, alegando que a cirurgia seria de segmentação odontológica e não teria cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Para embasar sua recusa, a operadora instaurou junta odontológica, que concluiu pela impertinência dos procedimentos e materiais solicitados. A principal tese da ré é de que o procedimento possui natureza exclusivamente odontológica e, por isso, estaria excluído da cobertura do plano hospitalar do autor. O argumento, contudo, não se sustenta. Primeiramente, ressalte-se que, nos termos do art. 3º, inciso I, da Resolução Normativa da ANS nº 424/2017, não se admite a realização de junta médica ou odontológica em situações de urgência ou emergência, como é o caso dos autos, conforme relatório médico que atesta o caráter urgente do procedimento. Por outro lado, a recusa do plano de saúde infringe o disposto no art. 19, inciso VIII, da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, que estabelece a cobertura obrigatória para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos da Resolução, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. In verbis: “Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;” No mesmo sentido, o próprio contrato do plano (ID. 73058750), em seu art. 8º, inciso II, alínea “o”, prevê a cobertura assistencial hospitalar para cirurgia bucomaxilofacial, realizada em ambiente hospitalar e sob anestesia geral: CLÁUSULA 8ª - O CASSI FAMÍLIA oferece a seguinte cobertura assistencial, observando se, no que couberem, os mecanismos de regulação e de autorizações prévias previstos nas Cláusulas 17 e 18 deste instrumento, além da área de abrangência estabelecida no Contrato, independente do local de origem do evento: II - Do atendimento hospitalar o) cirurgia buco-maxilo-facial realizada em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, desde que o evento seja também passível de realização por médico; Ainda que assim não fosse, segundo a Súmula Normativa da ANS nº 11/2007, não apenas há a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais pelos planos de saúde, como também é conferida legitimidade ao cirurgião-dentista assistente, credenciado ou não, para requisitá-los, sendo vedada a recusa de autorização em razão do profissional solicitante não pertencer à rede credenciada ou referenciada da operadora. Nesse sentido: “A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; “A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;" Não por outro motivo, a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que procedimentos cirúrgicos dessa natureza, quando realizados em ambiente hospitalar, devem ser custeados pelo plano, desde que estejam previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, como ocorre no caso em tela. A propósito: “RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. PERDA DO OBJETO. AFASTADA. SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COMPLEXIDADE QUE EXIGE ATENDIMENTO HOSPITALAR. ODONTÓLOGO ASSISTENTE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS NA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA. DEVER DE COBERTURA ASSISTENCIAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 2/12/14. Recurso especial interposto em 15/12/17. Autos conclusos ao gabinete em 4/2/19. Julgamento: CPC/15. 2. Ação de obrigação de fazer ajuizada devido a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, na qual a beneficiária do plano de saúde requer seja imposta a obrigação da operadora de autorizar a realização do procedimento odontológico pelo cirurgião-dentista assistente. 3. O propósito recursal consiste em dizer: i) da perda superveniente do interesse, por não ser mais a recorrida beneficiária do plano de saúde; ii) do dever de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, nos termos do plano de saúde coletivo, contratado nas segmentações de assistência ambulatorial, hospitalar e odontológica, à luz da Lei 9.656/98. 4. Não há perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde. 5. A Lei 9.656/98 ( Lei dos Planos de Saúde - LPS) autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários. 6. Em relação aos planos de saúde odontológicos, a cobertura mínima está vinculada a consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; e cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (art. 12, IV, da LPS). 7. Se o procedimento cirúrgico indicado pelo odontólogo assistente precisa ser realizado fora do ambiente ambulatorial ou depende de anestesia geral, isto é, não está entre as cirurgias orais menores, então o beneficiário só terá direito à respectiva cobertura pelo plano de saúde se também contratar a segmentação hospitalar. 8. Na hipótese, a beneficiária foi diagnosticada com disfunção das articulações temporo-mandibulares, com indicação do odontólogo de tratamento cirúrgico. É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de eventos da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário (ambulatorial, hospitalar e odontológica). RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO, com majoração de honorários.” (REsp n. 1.802.488/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 13/12/2019.) É como também vem decidindo essa E. Corte: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PACIENTE PORTADOR DE GRAVE ALTERAÇÃO ÓSSEA MAXILAR E MANDIBULAR. INDICAÇÃO CIRÚRGICA. AUTORIZAÇÃO APENAS PARCIAL. ABUSIVIDADE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE MÉDICO CREDENCIADO PARA A ESPECIALIDADE NECESSITADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. VERBA COMPENSATÓRIA QUE DEVE CUMPRIR SUA FUNÇÃO PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RAZOABILIDADE DO QUANTUM FIXADO. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO. I – Muito embora não seja aplicável a legislação consumerista ao caso, tendo em vista o teor da Súmula nº608, do STJ, que afasta a aplicação da Lei nº 8.078/1990 a planos de saúde administrados por entidades de autogestão, evidente que não incumbe a qualquer espécie de convênio de cobertura de tratamento médico indicar o que deve ser realizado junto ao paciente para obtenção de sucesso terapêutico. II- Paciente apresenta grave alteração óssea maxilar e mandibular, que gera alteração respiratória, além de sintomas de doença articular. Indicação médica para cirurgia, único procedimento eficaz para restabelecer as proporções ósseas e devolver espaço aéreo adequado para uma devida respiração nasal, solucionando a doença obstrutiva, assim como as funções de mastigação, deglutição e fonação. III – Em que pese as alegações recursais, não cuidou o apelante de demonstrar concretamente eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada. Ainda que assim não fosse, não cabe à operadora determinar o tratamento a que deve ser submetido o paciente nem o material a ser utilizado pelo cirurgião que a este acompanha. IV - A cirurgia buco-maxilo-facial faz parte do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde) quando sua realização for em ambiente hospitalar, prevista na RN 262/2011 da ANS. Sumula Normativa n.º 11 da ANS V - Apesar de ter a CASSI afirmado dispor de profissional credenciando para o ato cirúrgico, não foi apresentada a prova do credenciamento nem a disponibilidade dele para a realização do procedimento buscado pelo autor em caráter de urgência e com custeio integral dos honorários médicos por parte do Plano de Saúde. VI - Se o plano de saúde não possui médicos credenciados para realização da cirurgia na especialidade que o segurado necessita, deve arcar com o pagamento integral dos honorários do médico indicado pela parte autora. Isto porque a prestação de serviços médicos especializados em saúde para os segurados é obrigação contratual do plano de saúde, mediante a contraprestação do segurado, razão pela qual deve oferecer a este o serviço médico adequado às suas necessidades. VII - Evidenciada a recusa injustificada do Plano de Saúde a custear tratamento médico indispensável ao segurado, resta configurado o ato ilícito, decorrente do comportamento abusivo, apto a frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado entre os litigantes, gerando-se a obrigação de indenizar a título de dano moral. Considera-se proporcional e razoável o montante de R$ 8.000 (oito mil reais) a título de danos morais. VIII – Sentença mantida. Recurso não provido.” (TJ-BA - Apelação: 0553347-77.2017 .8.05.0001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 26/06/2024) “APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA. DIREITO À SAÚDE. URGÊNCIA COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. MENOR IMPÚBERE. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO USUÁRIO DO PLANO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVEM INCIDIR SOBRE O VALOR DO PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. CONSIGNAÇÃO DE OFÍCIO. ENTENDIMENTO DO STJ. RECURSO IMPROVIDO.” (TJ-BA - Apelação: 8092938-25.2021.8.05.0001, Relator.: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, Data de Julgamento: 11/10/2019, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/04/2023) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . DEBILIDADE DAS FUNÇÕES MASTIGATÓRIA, FONÉTICA E DIGESTIVA. RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO; OSTEOPLASTIAS DA MANDÍBULA; OSTEOTOMIAS CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS COM USO DE ÓRTESES E PRÓTESES (OPME’S). SUBMISSÃO A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM AMBIENTE HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA . DEVER DE COBERTURA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADOS. DESNECESSIDADE DE SUBMISSÃO A JUNTA MÉDICA. RISCO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA INEXISTENTE . AGRAVO NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO 1. Dúvida não há acerca da probabilidade do direito da beneficiária de plano de saúde, quando corroborada por relatório produzido pelo médico assistente que demonstra, de maneira inequívoca, a necessidade de submissão aos procedimentos cirúrgicos prescritos, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, sendo despicienda a sujeição do caso à Junta Médica da agravante. 2. A discordância apresentada pela seguradora, por sua junta médica própria, não questiona a necessidade, em si, da cirurgia, em virtude da patologia enfrentada pela agravada, mas, sim, quais os procedimentos adequados para combatê-la, devendo, nesse caso, prevalecer o entendimento do médico-assistente da recorrida, pois somente ele tem capacidade de estabelecer a terapia adequada para o tratamento da deformidade. 3. Evidente também o periculum in mora se existe urgência no tratamento da beneficiária, ante a gravidade de sua condição de saúde e a possibilidade de agravamento do quadro, caso a medida seja concedida somente ao final do processo. Presentes, pois, os requisitos autorizadores da antecipação de tutela pleiteada nos autos principais. 4. Inexiste risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final, se constatada a ausência de cobertura aos procedimentos em questão, eventual prejuízo experimentado pela agravante poderá ser cobrado da agravada, nos termos do art. 302 do CPC. Ainda que assim não fosse, a possibilidade de irreversibilidade não impede a concessão da tutela de urgência em situações excepcionais, como a presente, em que é maior o risco inverso. 5. Tratando-se as matérias arguidas no agravo interno das mesmas abordadas na petição inicial do agravo de instrumento, diante do julgamento deste, resta claramente prejudicada a análise do agravo interno correlato. Agravo não provido. Agravo interno prejudicado.” (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 8005477-13.2024.8.05.0000, Relator.: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, Data de Julgamento: 14/04/2020, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/08/2024) Noutro prisma, convém destacar que, muito embora não seja aplicável a legislação consumerista ao caso, tendo em vista o teor da Súmula nº 608, do STJ, que afasta a aplicação do CDC aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, evidente que não incumbe a qualquer espécie de convênio de cobertura de tratamento médico indicar o que deve ser realizado junto ao paciente para obtenção de sucesso terapêutico. Isto é, como adrede consignado, não cabe à operadora determinar o tratamento a que deve ser submetido o paciente nem o material a ser utilizado pelo cirurgião que a este acompanha. De acordo com entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplicável ao caso, "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos de enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi). Desse modo, se a doença do apelado está coberta pelo plano de saúde, não pode ele ser impedido de receber o tratamento indicado pelo seu cirurgião-dentista, até porque é este, e não a seguradora, o profissional capacitado e responsável pela orientação terapêutica adequada, não cabendo à operadora do plano de saúde, ou à junta médica por ela designada, se imiscuir na necessidade ou indicação dos procedimentos prescritos pelo profissional que acompanha o paciente, tendo pleno conhecimento de seu quadro clínico e do tratamento mais adequado para seu restabelecimento. Nesse sentido: “AGRAVOS EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE PERCUTÂNIO DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. ANEXO II. PREVISÃO DA COBERTURA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. DANO MORAL RECONHECIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. (...) 2. O STJ possui firme entendimento de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e de que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. Precedentes. (...)” (AREsp n. 2.602.054/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025.) Portanto, resta evidenciada a ilegalidade da recusa da CASSI em autorizar e custear os procedimentos e materiais prescritos pelo cirurgião assistente do autor, sendo de rigor a manutenção da sentença neste ponto. IV – DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Quanto à indenização por danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça está consolidada no sentido de que a recusa indevida de plano de saúde de cobertura de tratamento médico gera dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, não sendo necessária a comprovação efetiva de sua ocorrência. A propósito: “DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULAS 302 E 597/STJ. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial, sob os fundamentos de que: (i) a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva, em razão da urgência do procedimento; (ii) a revisão da premissa fática quanto à urgência demandaria reexame de provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ; e (iii) o valor da indenização por danos morais não se mostra exorbitante, não justificando intervenção desta Corte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura, com fundamento no prazo de carência contratual, foi abusiva diante da urgência do atendimento; (ii) estabelecer se a revisão da caracterização da situação de urgência é viável em sede de recurso especial; e (iii) verificar se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais comporta revisão. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Nos termos das Súmulas 302 e 597/STJ, é abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência e que limita o período de internação a 12 horas. 4. O Tribunal de origem concluiu, com base nas provas dos autos, que o paciente necessitava de atendimento emergencial e que a negativa de cobertura pelo plano de saúde violou o direito do consumidor. A revisão desse entendimento demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado pelo enunciado da Súmula 7/STJ. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura para tratamento de urgência gera dano moral presumido, não se tratando de mero inadimplemento contratual. 6. A indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se configurando excessiva ou desproporcional, afastando-se a possibilidade de revisão pelo STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp n. 2.664.087/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.) “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . RECUSA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 568/STJ . REDUÇÃO DO VALOR. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. SIMILITUDE FÁTICA . AUSÊNCIA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2 . A jurisprudência do STJ é no sentido de evidenciada a situação de urgência ou emergência, a negativa de atendimento possui caráter abusivo, a ensejar a reparação por dano moral. Precedentes. 3. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo . Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 4. O dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas. 5 . Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp: 2552857 SP 2024/0013211-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. SÚMULA N. 597 DO STJ . DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO . REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA . 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2 . "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral . No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020) . 4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. 5 . Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no AREsp: 2542962 SP 2023/0458683-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) “CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PACIENTE COM HIPOSMOLARIDADE E HIPONATREMIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA . PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO . VALOR PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1 . Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019) . 2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838 .679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020).Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante em relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação para tratamento médico, em situação de emergência. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.” (STJ - AgInt no AREsp: 2730551 DF 2024/0321241-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/11/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2024) No caso em análise, é inquestionável que a recusa abusiva da CASSI em autorizar e custear os procedimentos e materiais necessários ao tratamento do autor, já em estado de debilidade e sofrimento, agravou sua situação de aflição psicológica e angústia, gerando abalo moral passível de indenização. Com relação ao valor da indenização, este deve ser fixado observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando em consideração a extensão do dano, o grau de culpa do ofensor, suas condições econômico-financeiras, bem como o caráter compensatório e pedagógico da reparação. No caso em tela, considerando a gravidade do ato ilícito praticado pela CASSI, que negou cobertura a procedimento imprescindível à saúde do autor, já em situação de extrema debilidade, com dor e limitações para atividades básicas e essenciais à vida, inclusive em relação à mastigação, fonação e respiração, entendo que o valor fixado pelo juízo a quo (R$ 5.000,00) mostra-se insuficiente para a reparação do dano moral experimentado, bem como para desestimular a reiteração da conduta pela operadora do plano de saúde. Desse modo, a indenização deve ser majorada para R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que melhor atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto e os parâmetros adotados pela jurisprudência desta E. Câmara em casos semelhantes, senão vejamos: APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NÃO CONHECIMENTO DO APELO INTERPOSTO PELA SUL AMÉRICA. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. APELO LIMITA-SE A REPLICAR A CONTESTAÇÃO E A ADUZIR MATÉRIA QUE NÃO FOI ABORDADA NA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. INSURGÊNCIA CONTRA CONDENAÇÃO QUE NÃO FOI ARBITRADA. APELO DA PARTE AUTORA. PEDIDO DE MAJORAÇÃO DO DANO MORAL. CABIMENTO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE. INDENIZAÇÃO ARBITRADA NO IMPORTE DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE. VERBA FIXADA NO PATAMAR MÁXIMO PREVISTO NO ART. 85 DO CPC. NÃO CONHECIMENTO DO APELO DA SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA AUTORA. ( Classe: Apelação, Número do Processo: 8050766-34.2022.8.05.0001,Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, Publicado em: 14/08/2024 ) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E FORNECIMENTO DE MATERIAIS CORRELATOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. PEDIDO DE MAJORAÇÃO. CABIMENTO. VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) QUE SE MOSTRA ADEQUADO AO CASO CONCRETO. HONORÁRIOS MÉDICOS. DESCUMPRIMENTO DA MEDIDA LIMINAR E NÃO DISPONIBILIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DE PROFISSIONAL CREDENCIADO E HABILITADO PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO. CONDUTA ABUSIVA. DEVER DE PAGAMENTO DO VALOR APRESENTADO EM ORÇAMENTO PELA PARTE AUTORA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. PERCENTUAL SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR QUANTIA CERTA. PRECEDENTES DO STJ. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. APELO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. ( Classe: Apelação, Número do Processo: 8119634-64.2022.8.05.0001,Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE,Publicado em: 27/06/2024 ) APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. DIREITO CONSTITUCIONAL. AÇÃO ORDINÁRIA. ESTADO DA BAHIA. PLANSERV. NEGATIVA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RESTRIÇÃO ILEGAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). NÃO ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MAJORAÇÃO. CABIMENTO. DANOS MORAIS MAJORADOS PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). REMESSA NECESSÁRIA NÃO CONHECIDA. SENTENÇA REFORMADA. APELO CONHECIDO E PROVIDO. ( Classe: Apelação / Reexame Necessário ,Número do Processo: 8010020-73.2023.8.05.0039,Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR, Publicado em: 28/11/2024 ) V – DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA Com relação aos honorários de sucumbência, verifica-se que, na sentença, o juízo a quo fixou os honorários advocatícios em “10% (dez por cento) sobre o valor da condenação”. O autor, entendendo que o termo “condenação” referir-se-ia apenas à obrigação de pagar, sustenta que o valor fixado seria ínfimo – R$ 500,00 -, pelo que, pleiteia a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor atualizado da causa ou sobre o proveito econômico obtido na ação, considerando tanto a indenização por danos morais quanto o valor das despesas referentes ao procedimento cirúrgico. Embora o percentual arbitrado em primeira instância se mostre razoável, a questão da base de cálculo da verba honorária merece um esclarecimento, a fim de evitar controvérsias na fase de cumprimento de sentença e assegurar a plena remuneração pelo trabalho desenvolvido. A condenação imposta à ré não se resume à obrigação de pagar a indenização por danos morais, mas abrange, principalmente, uma obrigação de fazer de elevado e mensurável proveito econômico: o custeio integral da cirurgia, dos materiais e dos honorários médicos. Nesse sentido, o termo "condenação", previsto no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, não se restringe às obrigações de pagar quantia certa, mas engloba todas as obrigações que possam ser economicamente quantificadas. Assim, a base de cálculo da verba honorária deve compreender a totalidade do proveito econômico obtido pelo autor, ou seja, a soma do valor da condenação em dinheiro e do valor correspondente à obrigação de fazer. Este é o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVOS EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE PERCUTÂNIO DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. ANEXO II. PREVISÃO DA COBERTURA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. DANO MORAL RECONHECIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. 1. O acórdão recorrido está em harmonia com a orientação firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, conforme determinação no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Súmula nº 568/STJ. 2. O STJ possui firme entendimento de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e de que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. Precedentes. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, na sentença que impõe obrigação de fazer com valor mensurável e também fixa indenização por danos morais, os honorários advocatícios de sucumbência devem incidir tanto sobre o valor da condenação em dinheiro quanto sobre a obrigação de fazer. 4. O termo condenação, previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015, não se restringe à determinação de pagar quantia, mas também àquelas que possam ser quantificadas ou mensuradas. 5. Agravo em recurso especial da Geap Auto-Gestão em Saúde conhecido para negar provimento ao recurso Especial. Agravo em recurso especial de Maria Ione de Lima conhecido para dar provimento ao recurso especial.” (AREsp n. 2.602.054/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025.) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO "TRASTUZUMABE ENTANSINA - KADCYLA". ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. ART. 85, § 2º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA CALCULADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2. A decisão judicial transitada em julgado com a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de medicamento) e da obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde. 3. Nos termos da jurisprudência firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, os honorários devem ser fixados segundo a "seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)". (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019) 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp n. 2.296.359/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.) Portanto, o recurso do autor merece parcial provimento neste ponto, não para alterar o percentual em si, mas para esclarecer que a base de cálculo dos honorários sucumbenciais (já majorados em sede recursal para 12%) deve incidir sobre a soma do valor da indenização por danos morais (R$ 10.000,00) e do proveito econômico obtido com a obrigação de fazer (custo total do procedimento cirúrgico), a ser apurado em liquidação de sentença. VI - CONCLUSÃO Isso posto, VOTO NO SENTIDO DE NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR, para: a) majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data deste julgamento (Súmula 362, STJ); b) esclarecer que a base de cálculo dos honorários advocatícios corresponde à soma da condenação em pecúnia (item "a") e do proveito econômico da obrigação de fazer (custo integral do tratamento), a ser apurado em liquidação. Salvador, Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora A7
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006975-44.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: EDSON RIVELINO ROCHA DE NOVAES e outros
Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES (OAB:BA14472-A), MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE23748-A)
APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros
Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE23748-A), ALEXANDRE PEIXOTO GOMES (OAB:BA14472-A)
VOTO