PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. EXISTÊNCIA DE CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE ENTRE OPERADORAS. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE DO CONSUMIDOR. PREVALÊNCIA DO DIREITO FUNDAMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse procedimentos cirúrgicos oncológicos de alta complexidade, diante da comprovação de grave enfermidade (neoplasia benigna dos ossos da face) e risco de agravamento do quadro. A operadora insurgente alegou ilegitimidade passiva, sob o fundamento de que a beneficiária possuía vínculo com outra entidade de saúde, com a qual mantinha apenas convênio de reciprocidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões centrais em discussão: (i) definir se a operadora agravante possui legitimidade passiva e responsabilidade solidária pelo atendimento, em razão do convênio de reciprocidade e da aplicação da teoria da aparência; (ii) estabelecer se subsistem os requisitos para manutenção da tutela de urgência que assegura o imediato custeio do tratamento cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A existência de convênio de reciprocidade entre operadoras de saúde, amplamente documentada nos autos, impõe a responsabilidade solidária perante o consumidor, em aplicação da teoria da aparência e da proteção da confiança legítima.

4. A presença do nome da agravante na carteirinha da beneficiária e nos documentos médicos demonstra a exteriorização de vínculo jurídico capaz de gerar obrigação direta, independentemente de relações internas entre as operadoras conveniadas.

5. A negativa de cobertura para tratamento essencial configura violação aos direitos fundamentais à vida e à saúde, consagrados nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, autorizando a concessão e manutenção da tutela de urgência para assegurar o imediato atendimento médico.

6. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a responsabilidade solidária entre operadoras de planos de saúde que mantêm convênios de reciprocidade, facultando ao consumidor demandar contra qualquer uma delas.

7. A posterior autorização do procedimento por outra operadora não afasta a obrigação solidária da agravante, que já figurava como prestadora do serviço na relação estabelecida com a beneficiária.

IV. DISPOSITIVO

8. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n.º 8056595-28.2024.8.05.0000, em que figuram como Agravante CASSEB CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANEB e como Agravado ISA CARLA SANTOS DE LUCENA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO de Agravo de Instrumento e JULGAR PREJUDICADO o Agravo Interno, nos termos do voto do Relator. 

Sala de Sessões, .

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator Presidente

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CASSEB CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANEB, em face da decisão proferida pelo MM. Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Salvador (BA), nos autos da Ação nº 8102441-65.2024.8.05.0001, movida por ISA CARLA SANTOS DE LUCENA, que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos:

[...]

Deste modo, tendo o profissional da saúde atestado a necessidade de tratamento específico para a doença que acomete a cidadã, deverá o Plano cobrir o dito tratamento.

Ante o exposto, em análise provisória destes autos, dada a gravidade do quadro descrito, verifico que encontram-se presentes os requisitos legais, consistentes no fumus boni juris e no periculum in mora.

Quanto a Assistência Judiciária, DEFIRO, provisoriamente, a Assistência Judiciária, com as advertências legais insertas no art. 98 §§ 2º, 3° e 4º do Digesto Procedimental.

Firme e forte, em face as razões anteriormente aduzidas e nos termos do art. 300 da Lei nº 13.105 de 16 de Março de 2015, DEFIRO a Liminar requerida, para determinar que a CASSEB CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO BANEB, no prazo de 48h (quarenta oito horas), autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos constantes no relatório médico, quais sejam: MAXILECTOMIA PARCIAL; OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS; OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR;RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE E ENXERTO OSSEO, a ser realizados no Hospital Santo Amaro, com aplicação de anestesia geral, e com os materiais necessários nos termos do relatório médico anexo, bem como outros tratamentos que se fizerem necessários para a plena recuperação da patologia da Autora, sob pena de incidência de MULTA diária que arbitro em R$2.000,00 (dois mil reais), para a hipótese de descumprimento da Decisão, devendo a Requerente, caso não seja cumprido o Decisório, informar ao Juízo o inadimplemento ou descumprimento para que sejam tomadas as medidas ulteriormente cabíveis.

Irresignado, o plano de saúde demandado apresentou o presente recurso (ID 69081549), pleiteando a concessão de gratuidade de justiça, considerando que não possui fins lucrativos; no mérito, assevera que não teria negado o procedimento, pois a agravada não seria associada da agravante, mas do plano de saúde mantido pela Fundação Saúde Itaú, também conhecida como Fundação Pampulha de Assistência à Saúde. 

Menciona que possui convênio de reciprocidade entre as empresas, pelo que a agravada possuiria direito a receber atendimento junto aos estabelecimentos credenciados à CASSEB, porém que, nos termos do contrato de convênio, a autorização do procedimento ou tratamento seria de competência exclusiva da entidade original (FUNDAÇÃO SAÚDE ITAÚ). 

Destarte, assevera ser injusta a imposição de custeio pela agravante dos procedimentos negados por terceira pessoa, afirmando que sequer deveria estar no polo passivo da demanda. 

Assim, pleiteia a suspensão da tutela de urgência conferida, considerando a irreversibilidade da medida concedida, bem como a probabilidade do direito decorrente da ausência de relação jurídica entre as partes. No mérito, a confirmação da medida. 

Distribuídos os autos à minha Relatoria, indeferida a gratuidade de justiça requerida, nos termos da decisão de ID 72741909. Juntado os comprovantes de pagamento das respectivas custar recursais (ID 73686464), vieram-me os autos conclusos. 

Indeferido o efeito suspensivo, nos termos da decisão de ID 75166516, a agravante apresentou recurso de agravo interno (ID 77076844), arguindo que a coobrigada havia já autorizado a realização do procedimento. 

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões (ID 79028638). 

Encaminhados os autos à Procuradoria de Justiça, foi emitido respectivo parecer (ID 80321986). 

É o breve Relatório.

Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, com relatório lançado, encaminho os autos à Secretaria, pedindo dia para julgamento, observando o cabimento de sustentação oral.

Salvador/BA, 23 de abril de 2025.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator

A07

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do presente recurso de Agravo de Instrumento. 

Inicialmente, verifico que o agravante fundamenta seus pedidos na inexistência de relação jurídica direta com a agravada, e, consequentemente, em sua ilegitimidade passiva. 

Entretanto, da análise da documentação apresentada nos autos principais, observo que foi apresentado convênio de reciprocidade firmado entre a agravante e o plano de saúde contratado pela agravada (ID 464218790, PJE1G), que permite a utilização recíproca pelos participantes da rede médico-hospitalar quando necessitarem de atendimento fora da sede da operadora. 

A carteirinha do plano de saúde da agravada juntada aos autos principais (ID 455856113, PJE1G) consta o nome da agravante, que decotou a parte superior da mesma para anexar ao recurso ora apresentado. 

Ademais, a guia de solicitação de internação (ID 69083097) menciona a agravante como "nome do contratado", bem assim os documentos de ID 69083098 e 69083099, demonstram que a agravada manteve com a agravante as tratativas para autorização do exame. 

Por aplicação da teoria da aparência, há legitimidade e responsabilidade solidária das seguradoras que firmaram convênio quanto à rede de prestação de serviços fora do município sede da operadora, de modo que ambas as seguradoras respondem perante o segurado. 

Ademais, em que pese tenha a agravante, em sede de agravo interno apresentado, insistido em sua ilegitimidade passiva, em decorrência de autorização do procedimento pelo plano de saúde FUNDAÇÃO SAUDE ITAU; na análise do documento de autorização mencionado pela agravante, junto ao processo nº 8152808-93.2024.8.05.0001, verifico que consta expressamente o nome da CASSEB como “contratado” e “hospital solicitado”, nos termos do documento apresentado no ID 479812379, PJE1G, pelo que, não há como afastar sua responsabilidade, como pretendido. 

Ao disciplinar as regras sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar, a Resolução Normativa ANS n. 137/2006, com a redação atualizada pela RN n. 355/2014, dispõe, no art. 21, § 1º:

Art. 21. As entidades de autogestão deverão adaptar-se às disposições desta resolução até o dia 21 de maio de 2007. (Redação dada ao caput pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )

§ 1º É facultada a contratação ou celebração de convênio quanto à rede de prestação de serviços de entidade congênere ou de outra operadora de modalidade diversa, fora do município sede da operadora; (Redação do parágrafo dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 355 DE 12/09/2014).

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça tem-se firmado "no sentido de que o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas [e bases geográficas] distintas, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas" [1]. Nessa senda, "em se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados". ( AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1.569.919/AM, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/06/2020, DJe 24/06/2020). 

Desse modo, entendo que não pode ser afastada a responsabilidade da agravante, seja pela existência de Convênio de Reciprocidade, seja em decorrência da teoria da aparência, considerando que consta o nome do plano de saúde recorrente na carteirinha de saúde enviada à agravada. 

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR LEGITIMIDADE PASSIVA. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE ENTRE OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MAL DE PARKINSON. PRESCRIÇÃO MÉDICA. HOME CARE. NECESSIDADE DEMONSTRADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Por aplicação da teoria da aparência, há legitimidade e responsabilidade solidária das seguradoras que firmaram convênio quanto à rede de prestação de serviços fora do município sede da operadora. Precedentes. 2. Firme o entendimento de que aos contratos pactuados antes da vigência da Lei n . 9.656/98 e que não foram adaptados ao novo regramento legal prevalece as disposições contratuais, por força da autonomia da vontade. Todavia, independente de quando o contrato fora firmado, os abusos e excessos das cláusulas perpassam, senão pelo crivo da legislação consumerista, ao menos pela incidência, como os demais contratos, do corolário da boa-fé e função social do contrato previstos no Código Civil. Precedentes . 3. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 4. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de tratamento reparador e preventivo quanto à evolução de enfermidade neurodegenerativa, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos e terapêuticas apropriadas . Daí que a recusa para cobertura de internação domiciliar, a qual funciona como desdobramento da internação hospitalar, atenta contra a função social do contrato. 5. Apelações conhecidas e não providas. (TJ-DF 07239278120208070001 1426130, Relator.: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Data de Julgamento: 25/05/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 28/06/2022)

E M E N T A – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ENTIDADES DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CDC – RECONHECIDA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA EM CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE – RECONHECIDA – DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS – AUSÊNCIA DE PREVISÃO ESPECÍFICA QUANTO A COPARTICIPAÇÃO FINANCEIRA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. I. A jurisprudência é pacífica quanto à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. II . Entidades fornecedoras de plano assistencial de saúde respondem solidariamente pelo serviço prestado, ainda que não se trate de beneficiário direto. Pelo convênio de reciprocidade, a CABESP assume a responsabilidade pelos serviços que prestar à beneficiária da CASSEMS. III. Ausente qualquer ilegalidade no comportamento da operadora em exigir a observância, pelo usuário, de cláusulas contratuais consideradas lícitas, é de rigor o afastamento da compensação por danos morais . IV. Recursos conhecidos e parcialmente providos. (TJ-MS - AC: 08031047820158120018 MS 0803104-78.2015 .8.12.0018, Relator.: Des. Alexandre Bastos, Data de Julgamento: 08/01/2019, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 10/01/2019)

Inclusive, nos termos de Parecer exarado pelo Ministério Público:

Volvendo a atenção para o mérito do caso em testilha, verifica-se que a parte agravada possui vínculo contratual de assistência de saúde com a empresa agravante, sendo requerido procedimento prescrito por médico especialista, para conter a enfermidade que incide sobre a agravada, qual seja, neoplasia benigna dos ossos da face, ocasionando mutilação no rosto, com danos à alimentação, fonação, função mastigatória e articular.

Da análise dos autos, resta caracterizada a urgência da realização da disponibilização do tratamento requisitado pelo médico da parte requerente. Sendo assim, a documentação abordada constituiu prova para embasar o pedido de tutela provisória de urgência antecipada, em razão da relação jurídica.

Desse modo, não vislumbro os requisitos autorizadores de cessação da medida, merecendo confirmação da liminar impugnada.

Assim, diante do exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento e JULGAR PREJUDICADO o Agravo Interno (ID 77076844).

É como voto.

Salvador/BA, 23 de abril de 2025.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator