PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que a condenou a custear integralmente cirurgia ortognática e materiais indispensáveis ao tratamento da parte autora, realizados por equipe não credenciada, além de indenização por danos morais, em razão da recusa injustificada de cobertura. A sentença reconheceu a urgência do procedimento, a ausência de rede credenciada com estrutura compatível e o abalo psicológico decorrente da conduta da operadora.

II. Questão em discussão

Discute-se a legalidade da negativa de cobertura da cirurgia e materiais necessários sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS, a possibilidade de reembolso limitado, bem como a configuração de danos morais pela recusa e entraves no tratamento.

III. Razões de decidir

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ).

A cirurgia indicada foi considerada essencial, em caráter de urgência, por profissional habilitado, sendo a recusa da operadora ilegítima.

A operadora não demonstrou a existência de rede credenciada com capacidade técnica e estrutural para o atendimento da beneficiária.

É abusiva a restrição à técnica e aos materiais indicados pelo médico assistente, quando a patologia é coberta.

Aplica-se a exceção legal ao reembolso contratual, diante da ausência de rede apta (Lei nº 9.656/98, art. 12, VI).

A negativa injustificada de cobertura em momento de fragilidade enseja dano moral, independentemente de prova do prejuízo (dano in re ipsa).

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de indenização se mostra razoável e proporcional.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e dos materiais a ele inerentes, quando indicada por profissional especializado, mesmo que fora do rol da ANS, se a doença está coberta pelo plano.

É devida a cobertura integral do tratamento realizado por profissional não credenciado, quando não demonstrada a existência de rede credenciada apta ao procedimento.

A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde configura dano moral in re ipsa."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8063816-59.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante NORMA LUCIA ARAGAO PINTO e como apelada BRADESCO SAUDE S/A.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

Salvador, de de 2026.

Presidente

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora

Procurador (a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por BRADESCO SAÚDE S/A em face de SENTENÇA (ID. 90670816) proferida no Juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, no sentido de julgar parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para determinar que a ré custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados em relatório médico, bem como os materiais respectivos e os honorários da equipe médica particular, além de condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (ID. 90670868), a apelante defende a necessidade de reforma da sentença vergastada para que seja reconhecida a regularidade da conduta da operadora, com limitação da cobertura nos termos contratuais, especialmente quanto aos honorários do profissional não credenciado.

Aduz, inicialmente, que o contrato de seguro saúde firmado possui natureza de reembolso e que foi disponibilizada rede referenciada capaz de realizar o procedimento prescrito, inexistindo, portanto, falha na prestação do serviço.

Sustenta, ainda, que houve autorização parcial da solicitação médica, observadas as diretrizes técnicas da seguradora, inclusive com a instauração de junta médica em razão de divergência técnico-assistencial, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Assim, reputa injustificável a condenação ao custeio integral do procedimento fora da rede, bem como ao pagamento de honorários da equipe médica particular.

Pontua, ademais, que não houve qualquer ilicitude que justifique a condenação em danos morais, argumentando que atuou nos estritos limites contratuais e legais, inexistindo, portanto, nexo causal entre a conduta da ré e o alegado abalo moral.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso nos seguintes termos: "a) o reconhecimento da ausência de falha na prestação dos serviços; b) a reforma da sentença para limitar a condenação ao reembolso nos termos contratuais; c) a exclusão da condenação por danos morais."

Em contrarrazões (ID. 90670871), a apelada NORMA LUCIA ARAGÃO PINTO sustenta a manutenção da sentença, alegando que a recusa parcial da cobertura se deu em flagrante violação à legislação consumerista, especialmente diante da ausência de comprovação da existência de profissionais efetivamente habilitados na rede credenciada. Aduz que, em se tratando de procedimento de alta complexidade, a operadora não poderia se furtar ao custeio integral com base em meras formalidades, mormente quando o tratamento foi prescrito como urgente por profissional habilitado. Reforça, ainda, que a negativa procedimental configura falha na prestação do serviço, apta a gerar dano moral.

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador (BA), de de 2026.

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza Substituta de Segundo Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso interposto.

A controvérsia recursal cinge-se à abusividade da conduta da operadora de plano de saúde em restringir a cobertura da cirurgia ortognática e dos materiais a ela inerentes, bem como na consequente obrigação de custeio integral do tratamento por equipe não credenciada e a configuração do dano moral.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se, integralmente, as regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça). Deste modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, buscando o equilíbrio da relação contratual e a função social do contrato de saúde.

É incontroverso que a Apelada foi diagnosticada com patologias bucomaxilofaciais graves (CIDs K07.5, G50.1 e K0.76), que comprometem funções vitais, sendo o tratamento cirúrgico indicado por profissional especializado como a única alternativa para a sua recuperação, inclusive em caráter de urgência (IDs 90669849, 90669864).

O contrato de plano de saúde tem por finalidade cobrir o risco de doenças, garantindo a assistência à saúde do segurado. A operadora pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou a técnica a ser utilizada para a cura. A recusa ou restrição da cobertura de um procedimento ou material essencial ao sucesso do tratamento, quando a doença está coberta, frustra a legítima expectativa do consumidor e desvirtua a finalidade do contrato.

A pretensão da Apelante em restringir o custeio dos procedimentos e dos materiais específicos solicitados pelo médico assistente, sob a alegação de que parte do tratamento não está no rol da ANS ou que os materiais são considerados opcionais ou não obrigatórios, configura abusividade e indevida interferência na autonomia do profissional de saúde. Compete ao cirurgião que acompanha a paciente indicar o tratamento mais adequado e os materiais necessários, sendo a recusa ilegítima, sobretudo em se tratando de cirurgia bucomaxilofacial com cobertura obrigatória para segmentação hospitalar, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS (Art. 19, VIII).

A Apelante busca limitar o custeio dos honorários da equipe particular ao reembolso contratual, alegando ter cumprido a liminar e indicado profissional credenciado. No entanto, a sentença acolheu o pedido de custeio integral com base na falha da Apelante em comprovar a existência de rede credenciada apta a realizar o procedimento com os materiais e equipamentos necessários (ID 90670815, p. 3).

A decisão proferida no Agravo de Instrumento (ID 90670791) já havia sinalizado esta falha, ao registrar que a Apelante apenas indicou profissionais, sem comprovar que os estabelecimentos credenciados possuíam a estrutura compatível para a cirurgia complexa, o que é fundamental para a Apelada, dadas as especificidades da indicação médica (uso de materiais e procedimentos de alta complexidade).

Portanto, diante da não demonstração de que a rede credenciada possuía plenas condições técnicas (estrutura hospitalar e materiais) para atender à prescrição médica de forma tempestiva e adequada, impõe-se a manutenção da condenação ao custeio integral do tratamento realizado por profissional particular. A exceção à regra de reembolso contratual prevista na Lei nº 9.656/98 (Art. 12, VI) deve ser aplicada, pois a ausência de rede apta e a resistência injustificada da operadora equiparam-se à impossibilidade de utilização dos serviços próprios.

No que tange aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde em momento de fragilidade física e emocional do consumidor não se caracteriza como mero aborrecimento. A conduta da Apelante, que inicialmente impôs restrições e, após ordem judicial, criou entraves que culminaram no cancelamento abrupto da cirurgia previamente agendada para 30/09/2024 (ID 90670793), agravou significativamente a situação de dor e angústia da Apelada, configurando dano moral in re ipsa.

Deste modo, patenteado o abalo psíquico que sofreu a Apelante e a repercussão do dano, diante do evidente prejuízo psicológico pelo qual passou, verifica-se o dever de indenizar, sendo irretocável a sentença nesse ponto.

Assim entende a jurisprudência pátria:

“CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. 1. Não cabe ao plano de saúde indeferir ou questionar qual o tratamento adequado e por quanto tempo deve durar. Essa é uma competência exclusiva do médico, o único reconhecido por lei com poder de diagnosticar e prescrever medicamentos ou procedimentos. Se o plano de saúde pudesse objetar a respeito do mérito do tratamento, a cobertura ficaria frustrada e o aderentes ficariam à mercê das interpretações da operadora, sendo óbvio a predominância do aspecto econômico. 2. Conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 3. Recurso de apelação conhecido e não provido. (TJ-DF 07050516920208070004 DF 0705051-69.2020.8.07.0004, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 10/11/2021, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 29/11/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)”

“Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Desembargador Fernando de Castro Mesquita APELAÇÃO CÍVEL Nº 0304560-05.2015.8.09.0051 COMARCA DE GOIÂNIA APELANTE : GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE APELADO : JOSÉ ROBERTO MONTEIRO VILLA VERDE RELATOR : Desembargador FERNANDO DE CASTRO MESQUITA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA CORRETIVA DE HÉRNIA. FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE DE DIÁRIAS E MATERIAL DIVERSOS DAQUELES PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL MÉDICO. CONFIGURAÇÃO DE ATO ILÍCITO E DO DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL CONFIGURADO. IMPORTE FIXADO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Configura ato ilegal, por contrariar o sistema de proteção ao consumidor (art. 51, IV e XV, CDC), ensejador do dever de reparar, a restrição, pela operadora do plano de saúde, ao fornecimento do material indicado pelo médico que assiste o paciente, necessário ao procedimento a que submetido. 2. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, a pretexto de que o material solicitado não havia sido solicitado corretamente pelo médico assistente, caracteriza patente ato lesivo, gerador de dano moral, na modalidade in re ipsa. 3. O valor fixado a título de dano moral (R$ 5.000,00) não se mostra desproporcional ou desarrazoado, motivo pelo qual deve ser mantido. 4. Desprovido o apelo, majora-se a verba honorária sucumbencial, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO - AC: 03045600520158090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). DESEMBARGADOR FERNANDO DE CASTRO MESQUITA, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ)”

Ademais, o valor da indenização, fixado na sentença em R$ 10.000,00 (dez mil reais), revela-se prudente e razoável, em conformidade com o binômio compensação/punição, observando a gravidade da conduta (recusa e entraves no tratamento de patologia grave) e a capacidade econômica das partes, sem gerar enriquecimento sem causa.

Desse modo, a r. sentença recorrida deu a solução mais adequada e justa ao caso concreto, em perfeita sintonia com a legislação consumerista e a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde, devendo ser mantida em todos os seus termos.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto pela BRADESCO SAÚDE S/A, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Salvador (BA), de de 2026.

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza Substituta de Segundo Grau - Relatora