PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0529023-91.2015.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. |
| Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES |
| APELADO: ESPÓLIO DE JOSÉ DE FREITAS, representado por MARILENE SILVA DE FREITAS FONSECA e outros |
| Advogado(s): MARCOS VINICIOS SANTOS NEVES |
A sentença recorrida não merece reforma.
Primeiramente importante registrar que a demanda em análise é genuína relação de consumo, de forma que se aplica à espécie as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, lei especial com conotação ampla e fruto de determinação constitucional, que ordena a proteção do consumidor, conforme previsão do artigo 5º, inciso XXXII, da Constituição Federal.
Ademais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 608, afirmando que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" e, como a parte Apelante não se enquadra na exceção retromencionada, aplica-se o Diploma Consumerista ao caso concreto.
Neste passo, a causa adequa-se, portanto, aos conceitos explicitados nos arts. 2º e 3º, § 2º, do CDC (Lei nº 8.078/1990), aplicando-se, diante disso, as normas jurídicas constantes da referida lei, tais como: vulnerabilidade do consumidor, inversão do ônus da prova, necessidade de redação destacada das cláusulas limitativas de direitos, interpretação das cláusulas contratuais de modo favorável ao consumidor, boa-fé objetiva e vedação de cláusulas abusivas, como estabelecem os arts. 4º, I e III, 6º, IV e VIII, 39, 47, 51 e 54, § 4º, do CDC.
O regramento consumerista é fundado em princípios, dentre os quais o da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado. Neste sentido, valem as lições do Prof. Rizzatto Nunes, em seu Curso de Direito do Consumidor, 2ª. edição, pg. 128:
Deste modo, quando se fala em boa-fé objetiva, pensa-se em comportamento fiel, leal, na atuação de cada uma das partes contratantes a fim de garantir respeito à outra. É um princípio que visa garantir ação sem abuso, sem obstrução, sem causar lesão a ninguém, cooperando sempre para atingir o fim colimado no contrato, realizando os interesses das partes.
Aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que atraiam a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.
Em razão disso, não pode, o plano ou seguro de saúde, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem, consoante expressa previsão no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Diante do histórico clínico do paciente consignado no relatório pormenorizado de ID 26251772, que incluía diagnóstico de Doença de Parkinson, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), distúrbio de deglutição, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e episódios recorrentes de infecções do trato respiratório e urinário com múltiplas internações hospitalares entre 2013 e 2015, verificou-se a progressiva deterioração de seu estado geral.
Diante desse contexto clínico e da fragilidade do paciente, o mencionado relatório médico recomendou expressamente a adoção de tratamento em regime de home care, como forma mais adequada e segura de manejo terapêutico e suporte assistencial.
Também restou inequívoca a comprovação da negativa da seguradora (ID 26251773), inclusive ratificada em sede de defesa.
É imperioso se atentar ao §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022, o qual dispõe que:
Art. 10. Omissis.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências de saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
De fato, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, afastou a conclusão alcançada pela Segunda Seção de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça em 08/06/2022, no julgamento do EREsp nº 1.889.704/SP, publicado em 03/08/2022, correspondente à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.
Uma vez configurado um dos requisitos alternativos estabelecidos nos incisos ora transcritos, impõe-se a cobertura do tratamento ou procedimento prescrito pelo profissional assistente.
Relevante, por isso, destacar o entendimento exposto pela jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que reputa ser abusiva a negativa deste tipo de custeio. Confira-se:
AGRVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA . CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REVISÃO DO JULGADO . IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . No tocante à obrigação de custear o serviço home care, a jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar. 2. Modificar a conclusão do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral na espécie, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3 . Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no REsp: 2152505 DF 2024/0226635-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/10/2024)
Assim, correta a conclusão pelo preenchimento do requisito trazido no art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/1998, de forma a tornar devida a cobertura pleiteada.
Observa-se que a prova acostada aos autos demonstra que o argumento utilizado pela Apelante não supera o sustentado pela parte Apelada, restando, assim, comprovada a indispensabilidade do tratamento em questão para a preservação de sua saúde, direito este que lhe é assegurado pelo art. 196, da Constituição.
O caso reclama a aplicabilidade do art. 51 do Diploma Consumerista:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
Omissis.
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
Omissis.
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. (grifei)
Ressalte-se que o direito à saúde é direito fundamental previsto na Constituição, conforme já dito anteriormente, assim, a cláusula que impõe ausência de cobertura contratual, mostra-se, a princípio, exagerada e abusiva.
Nessa esteira, não apenas a parte Apelada faz jus ao tratamento pleiteado, como, se tratando de prática abusiva da Apelante a recusa vergastada, impõe-se a condenação em danos morais.
No caso dos autos, revela-se adequada a indenização de R$ 12.000,00, tendo em vista que a negativa indevida de tratamento essencial à saúde do beneficiário, em contexto de enfermidade grave e risco à integridade física, ultrapassa o mero dissabor cotidiano, afetando diretamente a dignidade da pessoa humana e gerando sofrimento psíquico relevante. Atende, ainda, o potencial econômico do ofensor e a natureza educativa e repressiva da indenização fixada.
Honorários sucumbenciais majorados para 20% da condenação.
Posto isso, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso.
Sala de Sessões,
Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator