PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE TRANSIÇÃO OU HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de transferência e internação do autor, idoso e portador de graves comorbidades, em clínica de transição/reabilitação ou, alternativamente, em regime de home care, com cobertura integral do tratamento multidisciplinar e suporte à hemodiálise, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio de tratamento em clínica de transição ou home care, bem como se é válida a recusa do plano de saúde fundada em cláusula contratual e ausência de previsão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O conjunto probatório (ID 538879109 dos autos originais) demonstra que o agravado, de 78 anos, é portador de Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica e Insuficiência Renal Crônica em estágio 5, estando em hemodiálise há mais de 20 anos, e que, em razão de internação prolongada, evoluiu com desnutrição grave, sarcopenia, perda acentuada de força muscular, restrição ao leito, incapacidade de controle de tronco e total dependência para atividades básicas da vida diária.

4. Os relatórios médicos indicam, de forma expressa e fundamentada, a necessidade de transferência para clínica de transição com reabilitação motora intensiva associada à manutenção da terapia dialítica (4 a 5 sessões semanais), como única medida capaz de evitar agravamento irreversível do quadro clínico e promover mínima recuperação funcional.

5. A negativa administrativa do plano de saúde (ID 538879111 autos de origem), baseada em suposta ausência de cobertura, impede o acesso a tratamento essencial e contínuo, diretamente vinculado às patologias cobertas contratualmente.

6. Está caracterizada a probabilidade do direito, pois a indicação médica detalhada evidencia a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar, não cabendo à operadora substituir o critério técnico do médico assistente.

7. O perigo de dano é evidente, uma vez que a ausência imediata do tratamento indicado pode agravar o estado clínico do paciente, com risco concreto de complicações severas e irreversíveis, considerando sua condição de extrema vulnerabilidade.

8. A recusa de cobertura revela-se abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, pois frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde ao negar tratamento indispensável à preservação da vida e da dignidade do segurado.

9. A decisão agravada observa a razoabilidade ao priorizar a rede credenciada e admitir alternativas terapêuticas equivalentes, como o home care, desde que garantida a estrutura necessária à realização da hemodiálise e ao acompanhamento multiprofissional.

10. A jurisprudência do STJ e do TJBA consolida o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial indicado pelo médico assistente, inclusive em regime domiciliar ou em hospital de transição.

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXVI, 6º e 196; CPC, arts. 300, 302, 931 e 937, VIII; CDC, arts. 47 e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98; RN ANS nº 465.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no Ag nº 1.325.939/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.04.2014; TJBA, AI nº 8043341-22.2023.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, j. 20.02.2024; TJBA, AI nº 8050957-82.2022.8.05.0000, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, j. 05.06.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de Agravo de Instrumento de nº 8009930-80.2026.8.05.0000, em que figuram como Agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como agravado ANTONIO CARLOS GARCIA MARTINEZ. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do Relator.

Salvador, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

05/BI-239

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, contra decisão proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que nos autos da ação de nº 8009207-58.2026.8.05.0001, proposta por ANTONIO CARLOS GARCIA MARTINEZ, deferiu a antecipação da tutela, nos seguintes termos:

“Destarte, DEFIRO a antecipação da tutela requerida, determinando à parte ré que, no prazo improrrogável de 5 (cinco) dias, contados da intimação desta decisão: i) autorize e custeie a imediata transferência e internação do Autor em Clínica de Transição/Reabilitação (Hospital de Retaguarda), com cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo reabilitação motora intensiva e suporte para a manutenção da terapia dialítica (4 a 5 sessões semanais), desde que o estabelecimento seja credenciado ao plano de saúde; ii) não havendo clínicas aptas e credenciadas a prestar o serviço com as especificidades médicas e estruturais exigidas pelo quadro clínico do Autor, deverá ser autorizada a transferência para a clínica indicada pela parte autora, a Clínica Florence, na modalidade e com a cobertura integral da equipe multiprofissional prescrita (fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhamento médico/dialítico); iii) caso a operadora entenda que os custos com o home care sejam mais vantajosos que a internação na clínica, poderá, alternativamente, autorizar o regime domiciliar de internação (Home Care integral), desde que atendidas as prescrições médicas quanto à equipe multiprofissional e à logística adequada para a realização das sessões de hemodiálise (4 a 5 vezes por semana), garantindo-se a qualidade e a segurança do tratamento.

Fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), para hipótese de descumprimento.

Condiciono a continuidade do tratamento em regime de internação ou home care à apresentação de relatório médico, subscrito por profissional que acompanha o acionante, a cada 60 (sessenta) dias, descrevendo a evolução do quadro clínico e a necessidade de permanência do tratamento no regime concedido. Superado o prazo de 120 (cento e vinte) dias, será designado perito do Juízo para avaliação da condição clínica e necessidade de continuação do regime.” (ID 99053929)

Em suas razões recursais, a agravante afirma que não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, por ausência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e inexistência de perigo de dano, afirmando que os documentos juntados não indicam urgência.

Sustenta que o contrato firmado entre as partes deve ser respeitado, defendendo a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei nº 9.656/98 aos contratos não adaptados, com fundamento no art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal e em precedentes do Supremo Tribunal Federal.

Afirma que inexiste previsão contratual para cobertura de tratamento em clínica de transição ou de home care, tratando-se de risco excluído e não integrante do rol da ANS, devendo prevalecer o princípio do pacta sunt servanda.

Aduz que a assistência domiciliar não constitui cobertura obrigatória, nos termos da Resolução Normativa nº 465 da ANS e do Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, sendo facultada à operadora e que há distinção entre internação domiciliar, assistência domiciliar e cuidador, inexistindo obrigação de custeio de cuidador ou estrutura não prevista contratualmente.

Ressalva que caso mantida a determinação de tratamento em rede não referenciada, eventual reembolso deve observar os limites contratuais, inexistindo obrigação de custeio integral fora da rede credenciada.

Com base em tais fundamentos, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seu provimento para reformar integralmente a decisão agravada, indeferindo a tutela antecipada.

Em decisão de ID 99364977, indeferi o efeito suspensivo.

Apesar de devidamente intimado, o agravado não apresentou contrarrazões, conforme certificado no ID 101951498.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Segunda Câmara Cível, nos termos do art. 931 do Código de Processo Civil, para inclusão em pauta, salientando a possibilidade de sustentação oral (art. 937, VIII, do CPC, c/c art. 187. inc. I, do RITJBA).

Salvador, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

05/BI

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade.

O cerne da inconformidade reside no pedido de reforma da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize e custeie a transferência e internação do autor em clínica de transição/reabilitação credenciada, com cobertura integral do tratamento multidisciplinar, inclusive reabilitação motora intensiva e suporte à terapia dialítica (4 a 5 sessões semanais). Na ausência de unidade credenciada apta, foi determinada a autorização da transferência para a clínica indicada, com cobertura integral da equipe multiprofissional. Facultou-se, ainda, a substituição por regime de home care integral, desde que observadas as prescrições médicas e assegurada a realização das sessões de hemodiálise, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento.

Da análise dos autos, verifica-se que, embora relevantes os fundamentos deduzidos no presente recurso, o Juízo de primeiro grau agiu com acerto ao conceder a liminar em favor da parte autora.

Conforme estabelecido no art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos, constata-se, conforme documentação anexada aos autos de origem (ID 538879109), que o Agravado é idoso (78 anos) e portador de Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica e Insuficiência Renal Crônica em estágio 5, dependente de hemodiálise há mais de 20 anos. Em razão da internação prolongada, da idade avançada e das múltiplas comorbidades, evoluiu com desnutrição importante, sarcopenia, perda acentuada de força muscular, restrição ao leito, incapacidade de controle de tronco e impossibilidade de deambulação, encontrando-se totalmente dependente para atividades básicas da vida diária.

As médicas que o acompanham solicitaram sua transferência para Clínica de Transição para reabilitação motora e manutenção da terapia dialítica. No entanto, conforme é possível constatar ao ID 538879111 dos autos de origem, o plano de saúde não autorizou a transferência alegando ausência de cobertura, o que foi reafirmado em suas razões recursais.

Nesse escopo, tendo em vista que somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a cura da enfermidade, não cabe ao plano de saúde questionar sua eficácia em relação ao tratamento da enfermidade que o acomete.

Este, inclusive, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, como se verifica no seguinte aresto:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. (…) 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido. (STJ - AgRg no Ag: 1325939 DF 2010/0122292-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Julgamento: 03/04/2014, T4 - QUARTA TURMA, Publicação: DJe 09/05/2014).

Em outras palavras, compete ao médico assistente determinar o melhor tratamento a ser adotado diante das patologias apresentadas, em contrataste com o resultado dos exames clínicos e laboratoriais, não sendo competência da operadora do plano de saúde determinar a existência de urgência do tratamento vindicado ou necessidade dos insumos prescritos pelo médico que acompanha a paciente.

Ao contrário do que afirma o agravante, a probabilidade do direito do agravado se mostra plenamente presente. Os relatórios médicos, conforme já narrado, são detalhados e categóricos ao descreverem o grave quadro de saúde do paciente, sua dependência da hemodiálise e a necessidade de cuidados intensivos de reabilitação.

Outrossim, evidencia-se, por óbvio, o perigo da demora, na medida em que a reforma da decisão poderá causar prejuízo irreparável à parte Agravada, mormente levando em consideração o delicado estado de saúde em que se encontra.

Há de se considerar, ainda, que sendo a relação jurídica entre as partes de consumo, o que atrai a incidência do CDC, a recusa da agravante, fundada em suposta exclusão contratual, se mostra, em uma análise preliminar, abusiva. A finalidade precípua de um contrato de plano de saúde é a garantia da assistência necessária à preservação da saúde e da vida do beneficiário. Cláusulas que esvaziam o objeto principal do contrato, negando cobertura a um tratamento que é consequência direta e necessária de uma condição coberta (internação por sepse), são nulas de pleno direito, por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada.

É dizer, havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro clínico verificado pelo médico que acompanha o segurado, não pode prevalecer a negativa de custeio do tratamento indicado.

Nesse diapasão, percebe-se que o bem jurídico cuja salvaguarda foi tutelada pela decisão hostilizada, qual seja, a saúde e a vida humana, demanda maior proteção do nosso ordenamento. Não à toa que o direito à saúde tem garantia constitucionalmente prevista, consoantes artigos 6º e 196, da Constituição Federal.

Indubitavelmente, tratando-se de questão de saúde, o dano a ser causado ao Agravado é infinitamente mais grave e de menor possibilidade de reparação do que o que sofreria a Agravante.

Outrossim, cumpre assinalar que a questão central aqui não reside na aplicação de uma cobertura específica e inovadora trazida pela Lei dos Planos de Saúde, mas sim na interpretação de um contrato de trato sucessivo à luz de princípios gerais do direito e da legislação consumerista, que já existia e era plenamente aplicável à época.

O Código de Defesa do Consumidor, diploma de ordem pública e interesse social, incide sobre as relações contratuais em curso, vedando práticas e cláusulas abusivas que atentem contra a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A recusa em custear um tratamento essencial, que se apresenta como a única alternativa viável para a reabilitação de um paciente em estado grave, sob a alegação de exclusão contratual genérica, viola a própria essência do contrato de saúde. A expectativa legítima do consumidor ao contratar um plano com cobertura hospitalar é a de que receberá todo o suporte necessário para se recuperar de uma enfermidade coberta, incluindo as fases de convalescença e reabilitação que sejam clinicamente indispensáveis.

A decisão do juízo de primeiro grau foi, ademais, extremamente cautelosa e razoável. Ela estabeleceu uma ordem de preferência: primeiramente, determinou que o tratamento fosse realizado em clínica credenciada ao próprio plano de saúde. Apenas na hipótese de inexistência de estabelecimento apto na rede credenciada é que autorizou a transferência para a clínica indicada pelo autor ou, ainda, a substituição por home care, caso esta opção fosse mais vantajosa para a própria operadora. Tal estrutura decisória demonstra uma ponderação adequada dos interesses, buscando garantir o direito do paciente e, ao mesmo tempo, mitigar o impacto financeiro para a Agravante.

Ademais, cumpre observar que, mesmo não sendo possível materialmente desfazer os procedimentos determinados em sede liminar, é cediço que poderá haver a condenação da Agravada em indenizar o plano de saúde, na forma do art. 302, incisos I e III, do CPC, considerando que a parte responderá pelos prejuízos que causar a parte adversa, se houver a cessação da eficácia da medida liminar ou se a demanda for julgada improcedente.

Sobre o tema, vejamos o entendimento deste Tribunal de Justiça:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8043341-22.2023.8 .05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: GABRIEL JOSE SANTOS LIMA CARDOSO Advogado (s):DANIEL HENRIQUE SANTOS SILVA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TRATAMENTO EM HOSPITAL DE TRANSIÇÃO . INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RISCO DE AGRAVAMENTO IRREVERSÍVEL DO QUADRO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. I – Tratamento em hospital de menor complexidade indicado pelo médico assistente para reabilitação intensiva e cuidados paliativos, porquanto a sua degradação neurológica tem gerado danos irreparáveis, inclusive a possível perda de mobilidade, que afetariam funções básicas como o próprio controle do corpo do Autor; II - Plano de saúde que tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças, não podendo recusar a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a parte apelada, tarefa de competência da equipe médica assistente; III - Sujeição aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC e suas cláusulas contratuais, devendo ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao usuário (art .47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), especialmente na hipótese de Contrato de Plano de Assistência à saúde, típico contrato de adesão, no qual o hipossuficiente adere, sem ter liberdade de negociar os termos preestabelecidos pelo fornecedor do serviço; IV – Agravo de Instrumento improvido. Decisão de origem mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº . 8043341-22.2023.8.05 .0000 em que figura na qualidade de agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e agravado GABRIEL JOSE SANTOS LIMA CARDOSO. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Colenda Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos em NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator.

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80433412220238050000, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/02/2024)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8050957-82.2022.8 .05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: LEDA MARIA MARTINELLI BRITTO e outros Advogado (s):VICTOR BARROS LOBO ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA . INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM REABILITAÇÃO. HOSPITAL DE TRANSIÇÃO DE CUIDADOS. PLEITO LASTREADO EM RELATÓRIOS MÉDICOS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE . SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. Deve ser mantida a decisão que defere o pedido de antecipação dos efeitos da tutela determinando o internamento do segurado, às expensas do plano de saúde, para tratamento em Hospital de Transição de Cuidados, quando o pleito está lastreado em relatórios médicos e indicação da medida pelos profissionais que o acompanham . Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica especializada para realização do tratamento, deve a seguradora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida do segurado. Precedente do STJ. A seguradora de saúde deve prestar os serviços e a assistência necessária, pelo período e modo prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar a sua recuperação, resguardando os seus direitos fundamentais à saúde e à proteção da vida, sobretudo quando há probabilidade do direito à internação reivindicada . A Agravada, dependente desde a infância de cuidados especiais, portadora de retardo do DNPM (atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor que provocam déficits cognitivos e motores) e apresenta diversas comorbidades, fatos que, aliados à indicação médica de internamento, revelam o receio de dano irreparável ou de difícil reparação e a probabilidade do direito de forma suficiente para autorizar liminarmente o tratamento pleiteado. Decisão mantida. Agravo de Instrumento improvido. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº . 8050957-82.2022.8.05 .0000, sendo Agravante Sul América Companhia de Seguro Saúde e Agravada Leda Maria Martinelli Britto, representada por sua curadora Kenya Lydia Martinelli Britto, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento. Sala das Sessões, data registrada pela certidão eletrônica de julgamento.

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80509578220228050000, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/06/2023)

Por conseguinte, em que pese as razões adunadas no presente recurso, tenho que não estão presentes os requisitos necessários para reverter a decisão que concedeu a liminar ao Autor, ora agravado, sobretudo porque o direito que se pretende preservar é a saúde deste, pessoa idosa, que necessita ser submetida ao tratamento indicado para melhora da sua qualidade de vida.

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se a decisão recorrida em todos os seus termos.

Salvador, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

05/BI