PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE APARELHO AUDITIVO. ÓRTESE NÃO VINCULADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. CONDUTA LÍCITA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. 

O STJ firmou entendimento de que o fornecimento de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico encontra-se expressamente excluído do rol de procedimentos obrigatórios, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei nº. 9.656/1998 e da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL Nº. 8086650-90.2023.8.05.0001, em que figura como apelante MARIALVA SOUZA ALMEIDA e apeladas SUL AMERICA S A e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. 

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, pelas razões adiante expostas.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se, na origem, de ação de indenizatória c/c pedido de tutela de urgência, proposta por MARIALVA SOUZA ALMEIDA, em face da QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A e SULAMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.

Sobreveio sentença de ID 82264098, proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação, bem como reconheceu a ilegitimidade passiva da empresa Qualicorp, extinguindo o feito sem resolução de mérito quanto a esta, nos termos do art. 485, VI, do CPC, e com resolução de mérito quanto à Sul América, nos termos do art. 487, I, do mesmo diploma legal.

Inconformada, a autora interpôs recurso de apelação (ID 82264105), alegando que, embora seja beneficiária de plano de saúde, foi indevidamente negada a cobertura para fornecimento de Aparelho Auditivo de Amplificação Sonora Individual (AASI) bilateral, essencial ao tratamento de perda auditiva severa diagnosticada com CID H91 e H93.1.

Sustenta que a negativa de cobertura ofende os princípios do Código de Defesa do Consumidor e os direitos constitucionais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Defende que o fornecimento dos aparelhos auditivos deve ser entendido como tratamento de reabilitação auditiva, não se tratando de mera órtese externa, e que a negativa da cobertura revela abusividade contratual, devendo ser afastada.

Postula, portanto, a reforma da sentença para o reconhecimento do dever das rés de custear os aparelhos, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Em sede de contrarrazões (ID 82264107), a Sul América Companhia de Seguro Saúde sustenta que o plano da apelante é antigo e não adaptado à Lei 9.656/98, não estando obrigado à cobertura de órteses e próteses externas não ligadas a procedimento cirúrgico. Alega que o fornecimento de aparelhos auditivos não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS para o tipo contratual firmado e que, por conseguinte, inexiste obrigação legal ou contratual a justificar a pretensão da autora. Defende, ainda, que o tratamento é eletivo, não havendo urgência ou emergência que autorizasse a tutela antecipada pleiteada, e que não restaram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da medida. Ao final, pugna pela manutenção da sentença de improcedência.

A Qualicorp, por sua vez (ID 82264109), aduz que não possui legitimidade para figurar no polo passivo, pois não há qualquer vínculo contratual entre ela e a autora. Alega que atua apenas como administradora de benefícios, sem gerência ou responsabilidade sobre o plano individual contratado, que é diretamente vinculado à operadora Sul América. Sustenta que sua função limita-se à administração de planos coletivos por adesão e que não integra a relação jurídica objeto da demanda.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, ressaltando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do mesmo diploma legal.

Salvador, 21 de  agosto  de 2025

                           Rosita Falcão de Almeida Maia                            Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Inicialmente, ressalto que, nos termos do art. 98 § 1º, inciso VIII do CPC, desnecessário o preparo do recurso, considerando que foi deferido, em Primeira Instância, o pleito da justiça gratuita, o que resta mantido no Segundo Grau de Jurisdição.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos, recebendo-os no efeito devolutivo, nos termos do art. 1.012, § 1º, V, do CPC.

Inicialmente, no tocante à preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela empresa Qualicorp, a sentença está devidamente fundamentada ao reconhecer a inexistência de vínculo contratual entre a autora e a referida empresa.

Como demonstrado nos autos, a Qualicorp figura como mera administradora de benefícios em contratos coletivos por adesão, sem exercer funções de operadora do plano de saúde da autora, que foi contratado diretamente com a Sul América. Assim, ausente a legitimidade da Qualicorp para responder à presente demanda, correta a extinção do feito sem resolução do mérito em relação a esta.

No mérito, insurge-se a apelante contra sentença que julgou improcedente o pedido formulado na inicial, no qual se pleiteava o fornecimento de Aparelhos Auditivos de Amplificação Sonora Individual (AASI) bilateral e indenização por danos morais, sob a alegação de negativa abusiva de cobertura por parte das rés.

Pois bem.

Sustenta a apelante que a negativa de cobertura representa afronta aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e à legislação consumerista, notadamente ao art. 35-F da Lei nº 9.656/98, que estabelece que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à recuperação e reabilitação da saúde. No entanto, da análise detida dos autos é possível constatar que o plano de saúde contratado pela autora é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, um plano antigo e não adaptado à referida norma.

O relatório médico de ID 82263349, apesar de ressaltar a importância do aparelho auditivo para a autora, deixa claro que está sendo requisitado o uso, sem indicação cirúrgica, conforme transcrição abaixo:

“PACIENTE FEMININA, 81 ANOS, APRESENTANDO QUEIXA D EHIPOACUSIA E DIFICULDADE DE COMPREENSÃO DE FALA SUBMETIDA A AUDIOMETRIA QUE EVIDENCIOU PERDA AUDITIVA SENSORIONEURAL DESCENDENTE BILATERAL.

INDICO USO DE AASI BILATERAL.

CID: 4903"

Sobre o tema, o STJ firmou entendimento de que o fornecimento de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico encontra-se expressamente excluído do rol de procedimentos obrigatórios, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei nº. 9.656/1998 e da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

A propósito:

Art. 10, inciso VII, da Lei Nº. 9.656/1998.

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: 

(...)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

(...)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;”

Eis o julgado:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE AUDITIVA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O atual entendimento desta Corte Superior é no sentido de que "é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Todavia, esse entendimento não se aplica ao fornecimento de prótese auditiva, porque desvinculada da realização de ato cirúrgico"(AgInt no AgInt no REsp 1.919 .376/PE, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021, DJe de 28/5/2021). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 2315594 SE 2023/0078393-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 09/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/10/2023)”.

De acordo com a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, os planos antigos, não adaptados, somente se submetem à cobertura dos procedimentos que estiverem expressamente previstos em seu instrumento contratual, o que não é o caso do fornecimento do AASI.

Com efeito, o art. 35-F da Lei nº 9.656/98 dispõe:

"A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes."

Tal dispositivo condiciona a abrangência da cobertura aos termos do contrato, o que afasta, de plano, a interpretação extensiva pretendida pela apelante, sobretudo nos casos em que não se trata de plano adaptado às disposições da legislação de regência.

Além disso, o contrato da autora constante no ID 82263366, expressamente exclui da cobertura as órteses e próteses não vinculadas a ato cirúrgico, o que inclui os aparelhos auditivos requeridos, como se vê no item 6 – 6.11.

Imperioso destacar que não se desconsidera os fatos narrados pela apelante, todavia, o aparelho auditivo pretendido é órtese não vinculada a ato cirúrgico, ou seja, que não necessita de cirurgia para ser implantada ou removida.

Na mesma esteira, a jurisprudência pátria:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário diagnosticado perda auditiva neurossensorial, sendo indicado o uso de aparelho de amplificação sonora individual (AASI). Sentença de procedência. Inconformismo de ambas as partes. Negativa de cobertura pela operadora. Ausência de previsão contratual. Órtese de uso externo e que não depende que procedimento cirúrgico para sua implantação. Aplicabilidade do artigo 10, inciso VII da Lei nº 9.656/98 que prevê que não são de cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Validade da negativa. Improcedência da demanda. Recurso da ré provido. Recurso da parte autora prejudicado. (TJSP; Apelação Cível 1001068-16.2023.8.26.0081; Relator (a): Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Adamantina - 2a Vara; Data do Julgamento: 30/08/2024; Data de Registro: 30/08/2024).

Este julgado se amolda ao presente caso porque reafirma que a cobertura obrigatória decorre do contrato e da regulamentação legal, sendo possível a exclusão de procedimentos quando há previsão expressa nesse sentido, especialmente em planos antigos não adaptados.

No tocante à alegação de violação aos direitos do consumidor e à boa-fé contratual, não se vislumbra conduta abusiva ou desarrazoada da operadora de saúde.

A recusa ao fornecimento do equipamento amparou-se em cláusula contratual válida e em conformidade com a regulação da ANS. A operadora não contestou a necessidade do tratamento prescrito, mas apenas a inexistência de obrigatoriedade contratual para seu custeio, o que afasta a ilicitude da conduta e, por consequência, o dever de indenizar.

Logo, como não houve demonstração de ilegalidade, falha na prestação do serviço ou abusividade na conduta da ré Sul América, impõe-se a manutenção da sentença de improcedência.

Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se integralmente a sentença proferida nos autos.

Majoro a verba honorária sucumbencial para 12% do valor da causa, na forma do disposto no artigo 85, § 11, do CPC/15, restando suspensa a exigibilidade, em razão da concessão do benefício da Justiça Gratuita concedida à autora.

Sala das Sessões,     de                 de 2025.

Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora