PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL POR SUSPEITA DE FRAUDE. AUSÊNCIA DE PROVA. FALTA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. RESTABELECIMENTO DO CONTRATO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS LEGAIS. COMPROVAÇÃO. CONCESSÃO. NECESSIDADE. RECURSO DESPROVIDO, DECISÃO MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1.  Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar o restabelecimento do contrato no prazo de 48 horas, sob pena de multa, após cancelamento unilateral fundado em suspeita de fraude em reembolsos de fisioterapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.  Há duas questões em discussão: (i) definir se a suspeita de fraude, desacompanhada de prova robusta, autoriza o cancelamento unilateral do plano de saúde; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a concessão e manutenção da tutela de urgência que determinou o restabelecimento do contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.  A operadora não comprova a alegada fraude, sendo insuficiente a mera suspeita para justificar a rescisão contratual, especialmente diante da presunção de boa-fé da consumidora.

4.  O ônus de provar a fraude incumbe à seguradora, não se admitindo a rescisão unilateral sem demonstração concreta da conduta ilícita do beneficiário.

5.  A ausência de instauração de procedimento administrativo com observância do contraditório e da ampla defesa impede o cancelamento válido do contrato.

6.  A falta de notificação prévia do consumidor viola o art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, tornando nula a rescisão unilateral.

7.  A fraude eventualmente praticada por prestador de serviço configura fortuito interno, inserido no risco da atividade da operadora, nos termos do art. 14 do CDC.

8.  A condição de idosa da consumidora evidencia hipervulnerabilidade, impondo proteção reforçada e garantindo a continuidade do tratamento de saúde.

9.  Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, diante da probabilidade do direito e do risco de dano grave decorrente da interrupção da assistência médica.

10.             A medida é reversível, pois eventual improcedência da ação permite o cancelamento posterior do contrato e a recomposição patrimonial da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.  Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A rescisão unilateral de plano de saúde por suspeita de fraude exige prova robusta e observância do contraditório e da ampla defesa. 2. A ausência de notificação prévia do consumidor invalida o cancelamento do contrato de plano de saúde. 3. A tutela de urgência deve ser mantida quando presentes a probabilidade do direito e o risco à saúde do consumidor, especialmente em situação de vulnerabilidade. 4. A fraude praticada por terceiro prestador de serviço integra o risco da atividade da operadora, não podendo ser imputada automaticamente ao beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; CDC, art. 14; CC, art. 422; Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II; CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Estatuto do Idoso, arts. 15, § 3º, e 71.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, AI nº 8050431-47.2024.8.05.0000, Rel. Des. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, j. 17.02.2025; TJ-BA, AI nº 8070175-28.2024.8.05.0000, Rel. Des. Rosita Falcão de Almeida Maia, j. 03.07.2025; TJDFT, Apelação nº 0742525-15.2022.8.07.0001, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, j. 18.05.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2495805/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 24.06.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8002497-25.2026.8.05.0000, da Comarca do Salvador, em que figuram, como Agravante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e, como Agravada, EUNICE RUSSO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto condutor.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da decisão proferida pelo Juízo da 20ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA nº 8232341-67.2025.8.05.0001, o restabelecimento do contrato de plano de saúde em prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 50.000,00.

Em suas razões recursais a seguradora de saúde/Agravante sustenta, em síntese, que o cancelamento do contrato deu-se por fundada suspeita de fraude supostamente praticada pela Agravada, para obter reembolsos indevidos de sessões de fisioterapia, requisitadas mediante documentos comprovadamente falsificados. 

Assim, alega que a conduta da segurada ensejou quebra da boa-fé contratual e justificaria o cancelamento unilateral do plano, nos termos do art. 13 da Lei nº 9.656/98. 

Argumenta, ainda, que a decisão combatida seria desproporcional e careceria de elementos suficientes a caracterizar o fumus boni iuris e o periculum in mora exigidos pelo art. 300 do CPC. 

Assim expondo requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, e, no mérito, a reforma da decisão recorrida.

Feito distribuído à Terceira Câmara Cível, mediante sorteio, coube a relatoria.

Não foi atribuído efeito suspensivo ao recurso (id 97531797).

A ora Agravada ofereceu contrarrazões (id 98951121), pelas quais pugna pelo improvimento do Agravo de Instrumento (id 90377049

Inclua-se em pauta de julgamento (art. 931 do CPC).

É o RELATÓRIO.

Salvador, (documento datado e assinado eletronicamente).

Desª. Marielza Brandão Franco

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

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  Terceira Câmara Cível 

Tempestivo, e presentes os demais pressupostos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido.

A irresignação não merece provimento.

Pois bem, consoante se vê dos autos, a ora Agravante sustenta que a Autora/Agravada teria participado de fraude para obter reembolso indevido, razão pela qual rescindiu unilateralmente o contrato de prestação de serviços de saúde. Entretanto, a Agravante não colacionou qualquer prova no sentido de que a Autora/Agravada tenha agido  com má-fé para a obtenção indevida de reembolsos.

Neste contexto, observa-se que, ao contrário das genéricas afirmações da Agravante, a Agravada trouxe aos autos originários boletim de ocorrência noticiando que estava sendo vítima de fraude praticado por determinado prestador de serviços de fisioterapia (id 533358256), bem como que colaborando com as investigações, trazendo as informações necessárias para elucidação dos fatos que levaram ao questionado cancelamento do plano de saúde contratado junto à Agravante, o que faz presumir a boa-fé da consumidora.

Conforme entendimento já consolidado deste egrégio Tribunal de Justiça, o ônus de comprovar a fraude é da seguradora de saúde, sendo, portanto, que a mera suspeita de prática ilícita do beneficiário não autoriza a rescisão unilateral do contrato, sobretudo quando inexistente processo administrativo regular com contraditório.

Neste sentido:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO POR SUPOSTA FRAUDE NA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REATIVAÇÃO DO PLANO. HIPOSSUFICIÊNCIA DA CONSUMIDORA . VULNERABILIDADE FACE AO FORNECEDOR. NECESSIDADE DE MAIOR DILAÇÃO PROBATÓRIA PARA VERIFICAÇÃO DA ALEGADA FRAUDE. PERICULUM IN MORA REVERSO. REQUISITOS DO ART . 300 DO CPC PRESENTES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I . CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão do Juízo da 17ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que deferiu tutela de urgência determinando a reativação do plano de saúde de GLADYS ABBEHUSEN CLEMENT e seus dependentes, sob pena de multa diária, com fundamento no art. 300 do CPC. A operadora de saúde alega que o contrato foi rescindido por fraude na solicitação de reembolso, o que justificaria a resilição unilateral nos termos do art . 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . Há duas questões em discussão: (i) se a decisão agravada, que deferiu a tutela de urgência para a reativação do plano de saúde, está em conformidade com os requisitos do art. 300 do CPC; e (ii) se a alegada fraude por parte da consumidora justifica o cancelamento unilateral do contrato sem prévia notificação e sem oportunizar contraditório e ampla defesa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 . A tutela de urgência exige, cumulativamente, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme previsto no art. 300 do CPC. 4. A alegação de fraude pela operadora de saúde carece, neste momento processual, de prova contundente, sendo necessário aguardar a instrução probatória para apuração da conduta imputada à consumidora . 5. A Lei 9.656/98, art. 13, parágrafo único, II, permite a rescisão unilateral do plano de saúde em caso de fraude, mas tal medida deve observar os princípios do contraditório e da ampla defesa, bem como a notificação prévia da parte contratante . 6. A condição de vulnerabilidade e hipossuficiência da consumidora, agravada pela idade e pela necessidade de continuidade do tratamento de saúde, recomenda a manutenção da tutela concedida, especialmente diante do risco de periculum in mora reverso, que consiste no prejuízo maior para a parte agravada caso a tutela seja revogada. 7. A função social do contrato, prevista nos arts . 421 e 422 do Código Civil, exige que os contratantes observem os princípios da boa-fé e da probidade, tanto na execução quanto na resolução contratual. 8. A eventual irreversibilidade da medida não impede sua concessão, sendo assegurada pela legislação processual a reparação de eventuais danos causados à parte adversa (CPC, art. 302, incisos I e III) . IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1 . A tutela de urgência deve ser mantida quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, especialmente em casos que envolvam a saúde e a vulnerabilidade do consumidor, mesmo diante de alegações de fraude que carecem de comprovação imediata. 2. A rescisão unilateral de contrato de plano de saúde por suposta fraude exige prova robusta, observância do contraditório e ampla defesa, além de notificação prévia ao consumidor . Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 300 e 302; Código Civil, arts. 421 e 422; Lei 9.656/98, art . 13, parágrafo único, II. Jurisprudência relevante citada: Não foram mencionados precedentes jurisprudenciais nos autos analisados. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80504314720248050000, Relator.: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/02/2025)

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. ALEGAÇÃO DE FRAUDE EM PEDIDO DE REEMBOLSO . AUSÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. Considerando a ausência de comprovação da alegada fraude no pedido de reembolso do plano de saúde, e que a má-fé não se presume, comprova-se, nega-se provimento ao agravo de instrumento. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80701752820248050000, Relator.: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/07/2025)

Além disso, a suposta fraude perpetrada por profissional de saúde configura fortuito interno, inerente à própria atividade econômica da seguradora, a qual assume o risco do empreendimento, nos exatos termos do art. 14 do CDC.

A decisão recorrida destacou, com acerto, a ilegalidade do cancelamento sem prévia notificação, em afronta ao art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, que impõe à operadora o dever de comunicar previamente o consumidor antes de rescindir o contrato, ainda que por inadimplência ou fraude.

Sobre a questão:

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL. SUSPEITA DE FRAUDE DA EMPRESA ESTIPULANTE. AUSÊNCIA DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO DO SEGURADO. REQUISITOS NÃO CUMPRIDOS. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, inclusive na modalidade coletivo por adesão, depende de prévia notificação do beneficiário até o quinquagésimo dia de inadimplência, nos termos do artigo 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998. 2. A notificação de cancelamento do plano de saúde deve ser realizada por via postal com aviso de recebimento, não podendo ser dar por simples encaminhamento de e-mail sem confirmação de recebimento ao consumidor. Essa é a orientação prevista no Enunciado de Súmula Normativa nº 28, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 3. A jurisprudência deste e. TJDFT firmou entendimento pela ilicitude da resilição unilateral do contrato de plano de saúde, inclusive na modalidade coletivo por adesão, sem a notificação prévia do consumidor, em observância aos ditames da Lei nº 9.656/1998, mesmo nos casos de suposta fraude na contratação pela empresa estipulante. Em tais casos, ou seja, suspeita de fraude praticada pela empresa estipulante, também é obrigação da operadora de plano de saúde notificar previamente o consumidor acerca da rescisão do contrato, principalmente na hipótese em que não restou comprovada a má-fé do segurado. Precedentes. 4. Tendo em vista que o conjunto probatório demonstra que a seguradora descumpriu o prazo mínimo de notificação prévia de 60 (sessenta) dias antes de proceder o cancelamento unilateral do contrato, mister manter a sentença que determinou o restabelecimento imediato do plano de saúde, sob pena de multa diária. 5. Apelação cível conhecida e desprovida.” (TJ-DF 07425251520228070001 1704326, Relator: DES. LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Data de Julgamento: 18/05/2023, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 07/06/2023)

Logo, ausente a comprovação de notificação pessoal, a medida de rescisão revela-se nula de pleno direito, em violação aos princípios do contraditório e da boa-fé objetiva (art. 422 do CC).

Ressalte-se, à guisa de arremate que a ora Agravada, com 77 anos de idade, enquadra-se no grupo de consumidores hipervulneráveis, cuja proteção deve ser reforçada pelo Judiciário, ex vi art. 71 do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003), o qual garante prioridade na tramitação de processos, enquanto o art. 15, § 3º, veda práticas discriminatórias nos planos de saúde.

Sob esta perspectiva, negar cobertura médica à ora Agravada, mediante cancelamento unilateral do contrato, em razão de genérica e infundada acusação de fraude, viola diretamente os arts. 1º, III, e 196 da Constituição Federal, que consagram a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde como valores fundamentais.

Nesta diretiva, o STJ já assentou que o cancelamento indevido de plano de saúde de pessoa idosa configura dano moral e viola direitos personalíssimos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CANCELAMENTO . NOTIFICAÇÃO INVÁLIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CONSUMIDOR. IDOSO . DOENÇA GRAVE. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. O entendimento jurisprudencial desta Corte firmou orientação no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não configura dano extrapatrimonial passível de ser indenizado, exceto quando, do exame do caso concreto, ficar configurada situação excepcional que tenha violado direito personalíssimo da parte, o que ocorreu na hipótese . 2. Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal esbarra no óbice da Súmula nº 7/STJ, haja vista que para infirmar a conclusão do acórdão de que o cancelamento indevido do plano de saúde carreou ao autor abalo psicológico que ultrapassou o mero aborrecimento demandaria rever as circunstâncias fáticas dos autos, o que é incompatível com o procedimento eleito. 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 2495805 MS 2023/0351051-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024)

Por fim, verifica-se que a concessão da tutela de urgência em favor da Agravada não se afigura medida irreversível, na medida em que a eventual improcedência do pedido autoral permitirá à operadora que possa cancelar o contrato firmado com a Agravada, bem assim de reaver valores despendidos com a continuidade da avença.

Destarte, a concessão da tutela de urgência se revela medida proporcional e adequada, especialmente quando comparada ao impacto potencialmente devastador que a descontinuidade do plano de saúde poderá causar à parte Recorrida.

Por conseguinte, a decisão recorrida clama por confirmação, mantendo-se, assim, a concessão de tutela de urgência em favor da ora Agravada.  

Do exposto, voto no sentido do IMPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo o decisum combatido.

É O VOTO. 

SALVADOR, SALA DAS SESSÕES, (documento datado e assinado eletronicamente)

DESª. MARIELZA BRANDÃO FRANCO

RELATORA