PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR PARA RECONHECER O DANO MORAL INDENIZÁVEL FIXANDO INDENIZAÇÃO NO VALOR DE R$ 5.000,00.

I. Caso em exame

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reembolso de despesas médicas, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento dos valores desembolsados pelo autor, mas afastando a indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é legítima a negativa de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em razão da ausência de registro do prestador no CNES; e

(ii) saber se a negativa indevida de reembolso, em situação de urgência, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A cláusula contratual que condiciona o reembolso à regularidade do prestador no CNES é abusiva, especialmente em situações de urgência, conforme entendimento consolidado do STJ.

Comprovada a urgência do procedimento, a indicação médica e o desembolso pelo consumidor, é devida a restituição integral dos valores pagos.

A negativa indevida de reembolso, em contexto de urgência e vulnerabilidade do consumidor, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e majorar os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de reembolso de despesas médicas realizadas em situação de urgência, ainda que fora da rede credenciada, com base na ausência de registro do prestador no CNES.

A negativa indevida de reembolso, em contexto de urgência e vulnerabilidade do consumidor, configura dano moral indenizável.”

ACORDAM os Desembargadores integrantes da QUINTA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso do autor e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré, nos termos do voto do eminente Relator.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 18 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por DILSON JORGE e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE, EM PARTE, O PEDIDO, extinguindo o feito com resolução de mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte ré a realizar o reembolso integral dos valores pagos pela parte autora para o seu tratamento médico – correspondente à quantia de R$ 3.359,35 –, devendo incidir correção monetária pelo INPC a partir do efetivo pagamento (08/05/2024, ID 464747120) e juros de 1% ao mês a partir da citação”.

A operadora de saúde Sulamérica sustenta, no id. 85353191, a legalidade da negativa de reembolso, diante da ausência de regularidade do prestador de serviço no CNES. Defende a inexistência de urgência que justificasse a realização do procedimento fora da rede credenciada. Aponta a ausência de comprovação do efetivo desembolso pelo autor, ressaltando a necessidade de limitação do reembolso aos parâmetros contratuais.

Contrarrazões no id. 85353195.

Por sua vez, o autor Dilson Jorge recorre no id. 85353189, defendendo a reforma da sentença para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa indevida de reembolso em situação de urgência e da condição de hipossuficiência, idoso e portador de enfermidade grave. Sublinha a majoração dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, por considerar o percentual irrisório frente à complexidade da causa e à atuação processual desenvolvida.

Contrarrazões no id. 85353193.

É o relatório.

Solicito inclusão em pauta de julgamento.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio Miranda

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

A relação entre as partes é de consumo, visto que se enquadra nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que definem o consumidor e o fornecedor de produtos ou serviços.

Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou esse entendimento na Súmula nº 608, que estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

No caso concreto, a controvérsia posta nos autos diz respeito à negativa de reembolso de despesas médicas por parte da operadora de plano de saúde, sob o argumento de que o prestador de serviço não possuía registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), bem como à ausência de urgência no atendimento.

Inicialmente, cumpre destacar que o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente no que tange à boa-fé objetiva e à função social do contrato, sendo que a cláusula que limita o reembolso apenas a prestadores cadastrados no CNES, sem considerar a urgência e a inexistência de alternativas na rede credenciada, revela-se abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

No caso concreto, restou demonstrado que o autor, idoso e portador de enfermidade oftalmológica, necessitou realizar exames especializados com urgência, não tendo obtido resposta célere da operadora quanto à disponibilidade na rede credenciada. A documentação acostada aos autos comprova o desembolso do valor de R$ 3.359,35, bem como a indicação médica para a realização dos exames.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a negativa de cobertura ou reembolso em situações de urgência configura falha na prestação do serviço, sendo irrelevante o fato de o prestador não estar credenciado ou registrado no CNES.

Nesse sentido:

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - RECURSO INOMINADO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REEMBOLSO FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CADASTRO DO PRESTADOR DE SERVIÇOS NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES). PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA - REJEIÇÃO. O autor, enquanto beneficiário tem pertinência subjetiva para o ajuizamento da ação, pois é parte da relação jurídica contratual. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA CONDENAR A PARTE RÉ A REEMBOLSAR O VALOR REFERENTE À NOTA FISCAL EMITIDA PELA CLÍNICA. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. Registro no CNES que é pertinente à relação jurídica entre seguradora e clínicas credenciadas, como referência para análise das instalações, serviços e recursos. Ausência de fundamento válido para a recusa ao reembolso das despesas. O CNES é um requisito de credenciamento, aplicável apenas à relação entre operadoras de plano de saúde e seus prestadores credenciados. Impossibilidade de extensão aos prestadores não credenciados. Reembolso do valor integral bem determinado na sentença. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido. (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 10158243620248260003 São Paulo, Relator.: Eduardo Francisco Marcondes - Colégio Recursal, Data de Julgamento: 11/11/2024, 5ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 11/11/2024) (grifamos).

Consumidor. Plano de saúde. Recusa de reembolso sob a alegação de ausência de cadastro do prestador de serviço no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES). Recusa injustificada e abusiva, pois, conforme orientação da ANS, não é de responsabilidade do beneficiário verificar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado na CNES. Cadastro, ademais, que é um requisito de credenciamento, aplicável apenas à relação entre operadoras de plano de saúde e seus prestadores credenciados. Impossibilidade de extensão aos prestadores não credenciados. Obrigação de restituição dentro dos limites contratuais bem reconhecida. Recurso Inominado improvido. (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 10088886420248260562 Santos, Relator.: APARECIDO CESAR MACHADO, Data de Julgamento: 17/02/2025, 4ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 17/02/2025) (grifamos).

Dessa forma, correta a sentença ao reconhecer o direito ao reembolso integral das despesas, com correção monetária e juros legais, afastando a limitação contratual.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entende-se que a negativa de reembolso em situação de urgência, aliada à omissão da operadora em prestar informações adequadas e tempestivas, configura falha na prestação do serviço, apta a ensejar abalo moral. O autor, além de idoso, encontrava-se em situação de vulnerabilidade, tendo arcado com despesas médicas relevantes diante da inércia da operadora.

Assim, merece reforma a sentença para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, acreditando-se ser adequado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

A esse respeito:

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM MÉDICO ANESTESIOLOGISTA E INSTRUMENTADOR . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. OS CUSTOS COM A EQUIPE MÉDICA OU PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA DEVEM SER REEMBOLSADOS NOS LIMITES ESTABELECIDOS NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES. ESTA ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL, DE REEMBOLSO DE ACORDO COM TABELA PREVIAMENTE AJUSTADA, É COMPATÍVEL COM O DISPOSTO NO ART . 12, VI DA LEI 9.656/98. A JURISPRUDÊNCIA DO STJ SE FIRMOU NO SENTIDO DE QUE O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS COM PROFISSIONAL OU HOSPITAL NÃO CONVENIADO SOMENTE É EXIGÍVEL EM CASOS ESPECIAIS, COMO (I) INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NO LOCAL; (II) RECUSA DO HOSPITAL CONVENIADO EM RECEBER O PACIENTE; (III) INEXISTÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR CREDENCIADO NA REDE ASSISTENCIAL. CONTUDO, OS MÉDICOS ANESTESISTAS, EM GERAL, NÃO SÃO CREDENCIADOS A NENHUM PLANO DE SAÚDE E POR ISSO COBRAM SEUS HONORÁRIOS DIRETAMENTE DOS PACIENTES . NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, OS ANESTESIOLOGISTAS DECIDIRAM SE DESCREDENCIAR DOS PLANOS DE SAÚDE, PASSANDO A EXERCER SEU TRABALHO DE FORMA AUTÔNOMA, EMITINDO RECIBO PARA OS PACIENTES BUSCAREM RESSARCIMENTO DOS PLANOS DE SAÚDE, QUE, POR SUA VEZ, TÊM A OBRIGAÇÃO DE EFETUAR O REEMBOLSO, NA FORMA DO ART. 8º, I DA RN 465/2021. O PLANO DE SAÚDE NÃO COMPROVOU QUE POSSUI MÉDICO ANESTESIOLOGISTA CREDENCIADO A FIM DE JUSTIFICAR O REEMBOLSO PARCIAL, DEVENDO SER MANTIDA A SENTENÇA. A RECUSA DE REEMBOLSO É ABUSIVA E CONSTITUI FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS . ENTRETANTO, QUANTO AO INSTRUMENTADOR, ASSISTE RAZÃO AO APELANTE, NÃO SENDO O CASO DE REEMBOLSO INTEGRAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 209 E 339 DESTE TRIBUNAL . QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO EM R$5.000,00 PARA CADA AUTOR QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, E AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

(TJ-RJ - APL: 08077561920238190001 202300175907, Relator.: Des(a) . ALEXANDRE EDUARDO SCISINIO, Data de Julgamento: 08/11/2023, DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20, Data de Publicação: 09/11/2023)

Quanto aos honorários advocatícios, não há alterações a serem feitas, considerando a complexidade da causa, que não teve audiência de instrução, sendo que a matéria tratada é meramente documental.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso do autor DILSON JORGE, para condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Diante da sucumbência recursal da operadora de saúde, majoro os honorários devidos para 15% sobre o valor da condenação.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio Miranda

Relator

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