PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003308-03.2022.8.05.0201 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO |
| APELADO: HORACIO FERNANDES FITTIPALDI |
| Advogado(s): MATHEUS REIS DE FRANCA, GUTEMBERG SOUZA PASSOS FILHO |
MAF 02
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
Trata-se de apelação cível, interposta em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da Vara de Relações de Consumo de Porto Seguro/BA, que julgou procedente a ação ajuizada por HORÁCIO FERNANDES FITTIPALDI, determinando que a operadora de plano de saúde promovesse a continuidade do tratamento médico especializado prescrito, incluindo a cobertura de todas as despesas de deslocamento, além do reembolso de valores despendidos, bem como condenando a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação
A apelante insurge-se contra a sentença, sustentando, em síntese, que: (i) o procedimento requerido não consta no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); (ii) há profissionais credenciados aptos a fornecer o tratamento necessário ao apelado; e (iii) a decisão de primeiro grau desconsiderou a inexistência de danos morais e a adequação da rede credenciada.
Pois bem.
Inicialmente, cumpre salientar que a relação jurídica em apreço configura-se como relação de consumo, devendo ser aplicada a legislação consumerista, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, que prevê a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde:
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
No caso em apreço, observa-se que o apelado, titular de plano de saúde fornecido pela apelante, portador de diversas comorbidades médicas (ID 72398562), sempre cumpriu regularmente com as obrigações contratuais, conforme demonstrado nos autos, e teve seu tratamento neurológico, realizado com a Dra. Daniella Freire Ribeiro Berna, abruptamente interrompido, sendo para consulta por telemedicina, sem justificativa plausível para tanto, fato que viola o primado da boa fé objetiva que rege as relações contratuais.
Ora, a cessação do vínculo de credenciamento com a médica de confiança do autor, somada à negativa de cobertura, sob o fundamento de que o procedimento não integra o rol da ANS, não se sustenta, haja vista o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, e, não, taxativo, devendo ser assegurada a cobertura sempre que houver indicação médica devidamente fundamentada.
Registre-se, ainda, que escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo médico da parte Autora, pois o tratamento a ser realizado é de responsabilidade do profissional que a acompanha e tem condições técnicas de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente, estabelecendo o procedimento mais adequado.
Neste sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.
3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) - destaquei
Ademais, é incontestável que o paciente submetido a tratamento neurológico por período prolongado, sob a supervisão de médica assistente que acompanha a evolução de seu quadro clínico ao longo do tempo, encontra-se em situação de particular vulnerabilidade. Nesse contexto, a substituição abrupta da profissional responsável, que detém o conhecimento histórico acerca dos avanços e regressões do estado de saúde do paciente acometido por comorbidades, não deve ser implementada de forma repentina e desprovida de cautela, exigindo-se, no mínimo, notificação prévia eficaz, que possibilite a adequada transição do cuidado médico.
Tendo em vista as características próprias das comorbidades que acometem o apelado, e os riscos inerentes aos tratamento atualmente existentes, exigir a mudança repentina de neurologista que acompanha a parte por tanto tempo pode afetar diretamente o paciente, influindo na sua recuperação, tendo em vista a percepção quanto a confiança que ao longo do tempo foi depositado naquela profissional específica.
Inexiste nos autos comprovação de efetiva comunicação prévia ao consumidor, informando o descredenciamento da médica que o acompanhava.
Esta Corte de Justiça possui diversos julgados neste sentido. Vejamos jurisprudência dominante sobre o tema:
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA PELO PLANO DE SAÚDE NO CURSO DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CABIMENTO. CONDENAÇÃO MAJORAÇÃO. IMPROVIMENTO DA APELAÇÃO DO RÉU. PROVIMENTO PARCIAL DA APELAÇÃO DA AUTORA. A autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e cumpriu com as suas obrigações estabelecidas no contrato. Conforme documentação, o relatório médico demonstrava a patologia da paciente assim como a necessidade do tratamento. No caso dos autos, a autora vinha recebendo atendimento na Clínica Onco, credenciada do plano de saúde, afigurando-se a substituição desta no curso do tratamento, ao contrário do que afirmou a ré, prejudicial à demandante, inclusive porque poderia ensejar até a descontinuidade do serviço, por mera questão burocrática da requerida. "Reiniciar o tratamento da menor, em outra clínica, acompanhada por outro profissional, seria mais prejudicial ao tratamento, deixando o réu de observar as regras do art. 5º da CF/88, as normas do Estatuto da Criança e Adolescente e as regras da lei de consumo". Como salientado pelo douto Procurador de Justiça em seu parecer, "o inesperado descredenciamento, quando em curso o tratamento, violou a expectativa da consumidora de obter de forma integral, até a sua finalização, o tratamento de saúde iniciado, sem precisar dispender qualquer valor". O contrato de plano de saúde em tela caracteriza uma relação de consumo, sendo, portanto, submetido ao Código de Defesa do Consumidor, que dispõe sobre a nulidade das cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. O relatório dos profissionais de medicina, devidamente habilitados, é no sentido de que a paciente necessitava da continuidade do tratamento na clínica descredenciada, vez que é portadora de enfermidade grave. Assim, considerada a necessidade de efetivar o direito constitucional da dignidade da pessoa humana, aliado à prioridade absoluta dos interesses da menor, pode-se afirmar que o consumidor que necessite de assistência à saúde, tem direito ao atendimento reclamado na clínica em que iniciou o tratamento. Deve ser considerada abusiva a conduta, que impede o tratamento devidamente prescrito por médico responsável pelo segurado do plano de saúde, por clínica descredenciada no curso do tratamento. A jurisprudência do STJ reconhece o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da descredenciamento de estabelecimento de saúde no curso do tratamento, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, que já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. A indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular este e a sociedade a cometerem atos dessa natureza. Leciona o STJ que "na estipulação do valor do dano moral deve-se observar os limites dos bons princípios e da igualdade que regem as relações de direito, para que não importe em um prêmio indevido ao ofendido, indo muito além da recompensa ao desconforto, ao desagrado, aos efeitos do gravame suportado". É certo que o valor de indenização por dano moral a ser arbitrado deve evitar o excesso que cause enriquecimento desmotivado, por sua incompatibilidade com a lesão sofrida. Assim, consideradas as condições pessoais dos envolvidos no caso, e o dano a ser indenizado, o valor fixado na instância ordinária a título de danos morais, qual seja: R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostrou-se diminuto, merecendo ser majorado para R$ 10.000,00 ante as cicunstancias que envolvem a situação traumática e aflitiva, capaz de comprometer o estado de saúde físico e a integridade psíquica da autora.
(TJ-BA - APL: 00351913120128050080 , Relator: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/08/2019)”
“PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8032225-24.2020.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: REPRESENTAÇÃO SUL AMERICA Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: ARENILDA MIGNAC Advogado (s):FABIANA SANTOS SANTANA, RODRIGO MIGNAC SEIXAS ACORDÃO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESTABELECIMENTO DE PLANO DE SAÚDE A EX-EMPREGADO APOSENTADO. POSSIBILIDADE. PAGAMENTO DAS MENSALIDADES DEMONSTRADO. ART. 31 DA LEI Nº 9.656/98. PRECEDENTES. DIREITO DE MANUTENÇÃO DAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL DE QUE GOZAVA QUANDO DA VIGÊNCIA DO CONTRATO DE TRABALHO. LEGITIMIDADE PASSIVA DA SEGURADORA. DIREITO À SAÚDE. RAZOABILIDADE DO PRAZO DE 48 HORAS PARA CUMPRIMENTO DA LIMINAR DIANTE DO BEM JURÍDICO TUTELADO. FACULTADO À AGRAVANTE A MANUTENÇÃO DO PLANO EMPRESARIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I – O cerne da inconformidade em apreço reside na pretensão de reforma da decisão de primeira instância que, nos autos da ação de obrigação de fazer de nº 8114145-17.2020.8.05.0001 , deferiu o pedido de antecipação de tutela, impondo viabilizar à agravada a migração para plano de saúde de natureza individual, com semelhantes condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho (ID 11109327). II – Com relação à insurgência pela inclusão da ex-empregadora no polo passivo da demanda, em verdade, com a extinção do contrato de trabalho, a relação jurídica existe somente entre a agravada e a operadora do plano de saúde, porque a empresa empregadora atua tão-somente como interveniente, na condição de mandatária do grupo de usuários. Precedentes do STJ e dos Tribunais pátrios. III – A agravada deve ser mantida como beneficiária do plano, por tempo indeterminado e nas mesmas condições de cobertura assistencial que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, ante o disposto no artigo 31 da Lei nº 9.656/98, desde quando haja a devida contraprestação, qual seja: o pagamento das mensalidades. Precedentes do STJ e dessa e. Corte de Justiça. IV – No tocante à alegada irrazoabilidade do prazo para cumprimento da decisão liminar – fixado em 48 horas pelo julgador de primeiro grau, este se reveste da urgência que o caso requer, visando garantir a efetividade da medida, uma vez que se trata da tutela de direito à saúde, cujo decurso do tempo é elemento que pode causar dano severo ao segurado. Precedentes. V – Não obstante o evidente direito da agravada em ter sua assistência à saúde restabelecida pelo agravante, a reforma parcial da decisão recorrida é medida que se impõe, uma vez que a parte autora não ostentava plano individual, mas plano empresarial, lhe sendo assegurado o direito de manutenção das condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, com esteio no art. 31 da Lei nº 9.656/98. VI – Recurso de Agravo de Instrumento provido em parte, para facultar ao agravante, no lugar de promover a migração da agravada para um plano de saúde de natureza individual, restabelecer o plano de saúde originariamente contratado – de modalidade empresarial, nas mesmas condições de cobertura assistencial que a agravada gozava anteriormente, mantendo a decisão agravada nos demais termos. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de agravo de instrumento de nº 8032225-24.2020.8.05.0000 , em que figuram como agravante REPRESENTAÇÃO SUL AMERICA e agravada ARENILDA MIGNAC. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, a unanimidade de votos em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.
(TJ-BA - AI: 80322252420208050000 , Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/03/2021)
Ademais, a jurisprudência pátria tem reiteradamente decidido que a operadora de plano de saúde não pode se esquivar da responsabilidade de custear procedimentos indispensáveis ao tratamento de seus beneficiários, sobretudo em situações de urgência ou emergência, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.
No presente caso, restou amplamente comprovada a necessidade do tratamento, assim como a incapacidade da rede credenciada em fornecer os cuidados médicos adequados às especificidades do apelado, portador de condições clínicas graves e complexas.
Por fim, a tentativa da apelante em impor a realização do tratamento exclusivamente por telemedicina, em detrimento do atendimento presencial, revela-se inadequada e contrária aos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde, configurando prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. O direito do consumidor à informação clara e adequada, bem como à prestação de serviços de qualidade, não pode ser restringido por alegações genéricas de inviabilidade contratual.
No que concerne à alegação de inexistência de danos morais, impõe-se ressaltar que, no caso em apreço, a sentença recorrida não contemplou qualquer condenação a esse título em seu dispositivo, razão pela qual a insurgência recursal revela-se desprovida de objeto, não merecendo, pois, conhecimento.
Diante do exposto, evidenciada a obrigação da operadora de plano de saúde de garantir a cobertura do tratamento especializado necessário ao apelado, e não havendo qualquer elemento probatório apto a justificar a negativa de cobertura, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, para fim de manter incólume a sentença recorrida, em todos os seus termos.
Nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, em razão do desprovimento do recurso.
É, pois, como me pronuncio.
Sala de Sessões, data registrada no sistema.
Des. Antônio Maron Agle Filho
Relator