PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE GRAU III COM ÍNDICE DE MASSA CORPORAL SUPERIOR A 40 KG/M² E COMORBIDADES ASSOCIADAS. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO ESTÉTICO, CARÁTER EXPERIMENTAL, AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS, NATUREZA DE SPA DO ESTABELECIMENTO E EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. NÃO CONFIGURAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA. TRATAMENTO VOLTADO AO CONTROLE DE DOENÇA GRAVE COM RISCO À SAÚDE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ALTERNATIVA EQUIVALENTE NA REDE PRÓPRIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de internação da autora em clínica especializada para tratamento multidisciplinar intensivo de obesidade grau III, com comorbidades, conforme prescrição médica.

Questão em discussão. Definir se é legítima a negativa de cobertura de internação em clínica especializada indicada pelo médico assistente, sob alegação de tratar-se de procedimento estético ou experimental, ausência de previsão no rol da ANS, natureza de SPA do estabelecimento e existência de rede credenciada apta ao atendimento.

Razões de decidir. Comprovadas a obesidade grau III, as comorbidades associadas e a indicação médica fundamentada de internação para tratamento clínico intensivo, não se caracteriza finalidade estética e nem procedimento experimental. A exclusão do art. 10, IV, da Lei nº 9.656/98 não alcança tratamento destinado ao controle de doença grave. Não demonstrada, de forma concreta, a existência de alternativa equivalente na rede credenciada, nem comprovada a alegada natureza de SPA do estabelecimento indicado. Configurada, portanto, a abusividade da negativa de cobertura.

Dispositivo e tese. Recurso conhecido e desprovido. Tese firmada no sentido de que é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de internação em clínica especializada para tratamento multidisciplinar intensivo de obesidade grau III com comorbidades, quando houver indicação médica fundamentada e inexistir comprovação de alternativa equivalente na rede credenciada.

Legislação citada: art. 10, IV, da Lei nº 9.656/98; art. 85, §11, do Código de Processo Civil. Jurisprudência citada: Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp 2288271/BA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8140411-36.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelada ANA PAULA SANTOS DA FONSECA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Sala das Sessões,

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta pela  AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença da MM. Juíza da  15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por  ANA PAULA SANTOS DA FONSECA, que julgou procedente em parte os pedidos, nos seguintes termos:

“(...)

Isto posto, JULGO PROCEDENTES, em parte, os pedidos formulados por ANA PAULA SANTOS DA FONSECA, contra AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A, a fim de ratificar, em sede de cognição exauriente, a tutela de urgência parcialmente concedida no ID 417942713.

Configurada a sucumbência mínima da parte acionante, endereça-se à parte ré o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual de 10% (-) do valor do proveito econômico (orçamento relativo ao período de internação), nos termos do disposto no art. 85, §2º, do CPC.”

A parte ré apelou alegando que inexistem provas de que a autora não obteve êxito nas formas de tratamento clínico ambulatorial com as diversas especialidades disponíveis, sustentando que o relatório médico indica como única alternativa a internação em clínica de emagrecimento, sem apresentação de outras alternativas terapêuticas.

Alega ausência de comprovação científica da eficácia do tratamento pretendido, afirmando que o sucesso dependeria do interesse e dedicação do paciente, não sendo razoável imputar à operadora a responsabilidade pelo custeio de tratamento sem eficácia comprovada. Sustenta que o relatório médico não indica período de internação, o que, segundo afirma, evidenciaria ausência de comprovação de eficácia.

Defende que o tratamento requerido possui caráter experimental, fazendo referência ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 990, bem como ao Enunciado nº 26 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça.

Sustenta que a Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, incisos I e IV, exclui tratamento clínico experimental e tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, afirmando que a internação em clínica de emagrecimento não possui eficácia devidamente comprovada, por depender exclusivamente do esforço do paciente.

Alega que não nega atendimento à obesidade, uma vez que disponibiliza tratamentos ambulatoriais e clínicos por profissionais qualificados, tais como nutricionista, endocrinologista e psicólogo, inclusive procedimento cirúrgico.

Sustenta que a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica elaborou manual contendo diretrizes para tratamento da obesidade, no qual não consta a internação em clínica de emagrecimento como forma de tratamento.

À vista disso, requer o provimento do recurso para reformar a sentença afastando as condenações estabelecidas na sentença, bem como, caso as razões não sejam acolhidas, que seja demonstrada a distinção do caso concreto ou a superação dos entendimentos invocados, sob pena de violação ao art. 489, VI, do CPC.

Preparo comprovado em id.88474384.

Intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões, refutando as razões do recurso e pugnando pela manutenção da sentença e pelo desprovimento do recurso.

Petição em id. 92437999 sustentando a inexistência de direito a tratamento em clínica não credenciada

Parecer do Ministério opinando pelo desprovimento do recurso (id.94515079)

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta para julgamento, na forma do artigo 931 do Código de Processo Civil c/c art. 173, §1º, do Regimento Interno deste Tribunal, informando que caberá sustentação oral.

Salvador, 02 de março de 2026.

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento indicado à autora, consistente em internação em clínica especializada para tratamento de obesidade grau III.

A apelante sustenta que há exclusão legal e contratual da cobertura, afirmando tratar-se de tratamento de emagrecimento com finalidade estética ou mesmo experimental, além de sustentar inexistência de comprovação de insucesso de terapias ambulatoriais, natureza de SPA da clínica indicada, ausência de previsão no rol da ANS, necessidade de dilação probatória e alto custo do procedimento.

Todavia, o conjunto probatório dos autos não autoriza tal conclusão.

Consta dos relatórios médicos (ID 88473980) que a autora é portadora de obesidade grau III, com índice de massa corporal superior a 40 kg/m², apresentando, ainda, comorbidades associadas descritas no prontuário, tais como hipertensão arterial, alterações metabólicas e quadro compatível com síndrome metabólica, circunstâncias que evidenciam a gravidade e complexidade da condição clínica. Diante desse cenário, foi indicada a internação em clínica especializada para tratamento multidisciplinar intensivo, com acompanhamento médico contínuo, suporte nutricional estruturado e assistência psicológica, com o objetivo de controle clínico da obesidade e redução dos riscos decorrentes das doenças associadas.

Por conseguinte, a exclusão prevista no art. 10, IV, da Lei nº 9.656/98 refere-se a tratamento de emagrecimento com finalidade estética, o que não é a hipótese dos autos, uma vez que o tratamento indicado está voltado ao enfrentamento de doença reconhecida, com risco de agravamento e comorbidades, não havendo qualquer elemento que permita qualificá-lo como procedimento de rejuvenescimento ou mera busca por padrão estético.

Ademais, a Resolução nº 167 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS reconhece expressamente que a obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial, assegurando, inclusive, a possibilidade de internação quando houver indicação médica, nos seguintes termos:

“Art. 8º - O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial.
Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES.”

No que se refere à tentativa de caracterizar a clínica como SPA, a apelante não trouxe aos autos qualquer comprovação idônea que sustente tal afirmação.

Ao contrário, conforme documento juntado no ID 88473983, a clínica indicada possui razão social “Hospital da Obesidade Ltda.”, encontrando-se inscrita no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES sob o nº 6017371, cadastrada como hospital especializado, circunstância que evidencia tratar-se de estabelecimento hospitalar destinado ao tratamento clínico da obesidade, não se tratando de SPA ou clínica de repouso.

Nesse sentido, colhe-se da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E DANOS MORAIS. ROL DA ANS. OBESIDADE MÓRBIDA. FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA. SÚMULA N. 7/STJ. CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. INTERNAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso, o acórdão recorrido concluiu que a situação da recorrida não pode ser enquadrada como tratamento de finalidade estética, ante a urgência de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, em clínica especializada, pelo fato de apresentar quadro patológico. Também registrou que "não consta nos autos qualquer indicação de hospitais e clínicas credenciadas que realizem o tratamento médico indicado". 2. Inviável a análise da pretensão a partir dos argumentos utilizados pela recorrente, por demandar o reexame de matéria fático-probatória, procedimento vedado a esta Corte, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. 3. É pacífica jurisprudência do STJ no sentido de que há abusividade na negativa de cobertura do plano de saúde à internação do paciente para tratamento da obesidade crônica, quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para a qualidade de vida e saúde do beneficiário, o que ocorreu no caso.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2288271 BA 2023/0028100-8, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/08/2024).

Também não procede a alegação de caráter experimental. A internação em clínica especializada para acompanhamento multidisciplinar de paciente com obesidade mórbida não se confunde com procedimento clínico experimental ou tecnologia desprovida de respaldo científico. Trata-se, ao revés, de abordagem terapêutica consolidada, amplamente reconhecida pela literatura médica e adotada em casos de maior gravidade, especialmente quando há contraindicação a procedimentos cirúrgicos, como se verifica na espécie.

A alegação de ausência de comprovação de insucesso de terapias ambulatoriais igualmente não afasta a obrigação de cobertura. A avaliação da estratégia terapêutica é atribuição exclusiva do profissional de saúde que acompanha o paciente, cabendo ao médico assistente, e não à operadora, definir a modalidade de tratamento mais adequada ao quadro clínico apresentado. No caso concreto, a indicação médica para internação intensiva encontra-se devidamente fundamentada nos relatórios colacionados aos autos, sendo inadmissível que a operadora substitua o juízo clínico do profissional responsável.

Desse modo, não cabe ao plano de saúde restringir o tipo de tratamento a ser utilizado, devendo respeitar a prescrição do médico assistente da parte, a quem, de posse do prontuário clínico, das necessidades específicas do paciente e dos riscos envolvidos, compete exclusivamente decidir qual o tratamento mais adequado ao caso concreto.

Quanto ao rol da ANS, ainda que se reconheça a orientação jurisprudencial que, em regra, lhe atribui natureza taxativa, o próprio entendimento admite hipóteses excepcionais quando demonstrada a necessidade terapêutica e a inexistência de alternativa eficaz, o que se verifica na espécie. Com efeito, restou evidenciado nos autos que a apelante não demonstrou a existência de unidade credenciada capaz de oferecer programa estruturado de internação terapêutica intensiva voltado ao manejo da obesidade mórbida com comorbidades, o que, por si só, autoriza o custeio do tratamento na clínica indicada pela médica assistente.

A invocação do AREsp 2.037.736/BA não altera a conclusão adotada, porquanto naquele precedente o Superior Tribunal de Justiça determinou o retorno dos autos em razão de peculiaridades probatórias próprias do caso concreto ali examinado, circunstância que não se verifica na espécie, na qual o conjunto documental apresentado se mostra suficiente à formação do convencimento.

Quanto ao argumento relativo ao custo do tratamento, este não pode, isoladamente, justificar a negativa de cobertura quando se trata de doença inserida no âmbito contratual. O contrato de assistência à saúde tem por escopo garantir ao beneficiário o acesso ao tratamento adequado às enfermidades que o acometem, não sendo lícito à operadora eximir-se de suas obrigações com fundamento em alegação genérica de onerosidade.

Por fim, no tocante à petição de id. 92437999, a operadora invoca precedente proferido no processo Ag-ROT-1121-34.2022.5.05.0000, oriundo da Justiça do Trabalho, para sustentar a inexistência de obrigatoriedade de custeio da internação na denominada Clínica da Obesidade. Todavia, referido julgado foi proferido em contexto fático-processual próprio, submetido a circunstâncias específicas daquele caso concreto, não possuindo efeito vinculante nesta esfera da Justiça comum, nem dispensando a análise individualizada das provas constantes destes autos. A simples transposição de conclusão adotada em processo diverso não é suficiente para afastar a obrigação contratual quando demonstrada, no caso concreto, a necessidade do tratamento indicado.

Ademais, embora a operadora sustente dispor de rede credenciada apta ao acompanhamento multidisciplinar da patologia, em nenhum momento indica, de forma concreta e comprovada, clínica conveniada que realize tratamento por internação nos moldes do estabelecimento indicado pela médica assistente. Não há demonstração de unidade hospitalar credenciada que ofereça programa estruturado de internação terapêutica intensiva voltado ao manejo da obesidade mórbida com comorbidades, limitando-se a alegações genéricas sobre disponibilidade de rede própria. Ausente comprovação objetiva de alternativa equivalente e efetivamente acessível à beneficiária, não se revela legítima a negativa de cobertura sob esse fundamento.

Diante desse cenário, a sentença não comporta reforma.

Posto isso, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Majoro os honorários advocatícios em 5%, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

Sala das Sessões, 

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator