PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8058732-82.2021.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. |
| Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, DIOGO AUGUSTO ARAUJO DE OLIVEIRA |
| APELADO: AMANDA EMILLI CARDOZO COSTA |
| Advogado(s): CARLA VANESSA OLIVEIRA SANTOS LEITE |
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA EQUIVALENTE NA REDE CREDENCIADA. CONDUTA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento em regime de internação para paciente diagnosticada com obesidade mórbida grau III, acompanhada de múltiplas comorbidades e contraindicação à cirurgia bariátrica. A autora, após insucesso de tratamentos anteriores, obteve prescrição médica para tratamento especializado e intensivo em clínica não credenciada, sendo a cobertura negada pela operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento para obesidade mórbida em regime de internação em clínica especializada não credenciada, diante de prescrição médica e ausência de alternativa equivalente na rede conveniada; (ii) estabelecer se é devida a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A prescrição médica, devidamente fundamentada por profissionais especializados, prevalece sobre cláusulas contratuais que limitem o tipo de tratamento, sendo abusiva a negativa de cobertura diante da inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada.
O tratamento indicado não possui finalidade estética, mas visa o restabelecimento da saúde e o controle de comorbidades graves, enquadrando-se no rol de cobertura obrigatória previsto na Lei nº 9.656/98, art. 10, e regulamentações da ANS, inclusive após a vigência da Lei nº 14.454/22.
A ausência de cobertura contratual expressa não afasta o dever de custeio, quando presentes prescrição médica, comprovação de eficácia terapêutica e respaldo técnico-científico, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98.
A recusa injustificada do tratamento implica afronta ao direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, princípios consagrados constitucionalmente (CF/88, art. 1º, III).
A alegação da operadora de existência de programas alternativos foi afastada por prova nos autos de que não oferecem o mesmo nível de cuidado e acompanhamento necessário, conforme prescrição médica.
A jurisprudência do STJ reconhece o dever dos planos de saúde de custear internação em clínica especializada quando há indicação médica e esgotamento de outras terapias (REsp 1.645.762/BA).
A majoração dos honorários advocatícios é devida em grau recursal, mesmo na ausência de contrarrazões, conforme entendimento do STF, por se tratar de medida desestimuladora de litigância procrastinatória (AgR no RE 1020642/RN).
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e improvido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito por profissional habilitado quando inexistente alternativa equivalente na rede credenciada, ainda que realizado em clínica não conveniada
É abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento de obesidade mórbida a modalidades ambulatoriais quando há indicação médica para internação.
A majoração de honorários advocatícios é cabível em sede recursal, independentemente da apresentação de contrarrazões, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, art. 51, §1º, II e IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 35-C, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, §§ 8º e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.12.2017; STF, AgR no RE 1020642/RN, Rel. Min. Roberto Barroso, 1ª Turma, j. 30.06.2017.
Exsurgem dos autos a tempestividade do Apelo, bem como o atendimento aos demais requisitos de admissibilidade, merecendo, por conseguinte, ser conhecido.
A questão central em análise é a obrigatoriedade do plano de saúde em custear tratamento de obesidade mórbida em regime de internação em clínica especializada, diante de prescrição médica e da inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada da operadora.
No caso em análise, a apelada, com 31 anos de idade, apresenta quadro de obesidade mórbida grau III, com Índice de Massa Corporal (IMC) de 40,4 kg/m², conforme relatório médico circunstanciado (ID 72873724, p. 1). O estado clínico é agravado por múltiplas comorbidades, dentre as quais: dislipidemia mista, com HDL reduzido e triglicerídeos elevados (ID 72872610, p. 2, 4); apneia do sono (ID 72872609, p. 1); condropatia patelar incipiente (ID 72872609, p. 2); resistência insulínica, com Índice HOMA IR elevado (ID 72872610, p. 7); aptidão cardiorrespiratória classificada como fraca (ID 72872609, p. 7); além de grave quadro depressivo, em acompanhamento psiquiátrico desde 2018, com uso contínuo de psicotrópicos, como Oxalato de Escitalopram, Aripiprazol e Bupium (ID 72872598, p. 5; ID 72872611, p. 2-4).
A apelada comprovou ter se submetido a múltiplas tentativas prévias de emagrecimento, dentre as quais acompanhamento nutricional e a participação em programas ambulatoriais disponibilizados pela própria Promédica, a exemplo do denominado 'STOP' (ID 72872598, p. 10; ID 72872616, p. 1). Tais iniciativas, contudo, não lograram êxito significativo, em grande medida em razão de sua fragilidade psíquica, que demanda acompanhamento especializado e intensivo.
A médica endocrinologista, Dra. Débora Bandeira, e a psiquiatra, Dra. Mariana Moraes, prescreveram, de forma expressa, a necessidade de tratamento específico em regime de internação, em caráter de urgência, a fim de viabilizar acompanhamento clínico e psíquico simultâneo (ID 72872598, p. 8). Para tanto, indicaram a Clínica da Obesidade Ltda., estabelecimento devidamente registrado junto ao CREMEB (CRM 4328) e ao CNES (6017371), classificado como clínica especializada/ambulatório especializado (ID 72873568, p. 1).
A prescrição inicial recomendava internação pelo período de 190 dias (ID 72872598, p. 16), tendo a liminar deferida o tratamento por 90 dias (ID 72873570), posteriormente prorrogados por mais 100 dias (ID 72873728), perfazendo o total de 190 dias de internação. Ressalte-se, ainda, que a apelada apresenta contraindicação expressa à realização de cirurgia bariátrica, em razão de seu quadro depressivo (ID 72872598, p. 11).
A Lei 9.656/98, que disciplina os contratos de Plano de Saúde, prevê, em seus artigos 10 e 35-C:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
VIII - (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar.
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.
A recusa da apelante em custear o tratamento na Clínica da Obesidade não encontra respaldo nas exceções legais previstas para o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, porquanto o procedimento pleiteado pela apelada não possui caráter estético, mas configura medida essencial ao restabelecimento de sua saúde e à preservação de sua integridade física.
Inclusive, cumpre destacar que a Agência Nacional de Saúde, reconhecendo a gravidade da obesidade mórbida, já se manifestou em normas anteriores, como no art. 8º da Resolução nº 167/2008:
Art. 8º, Resolução nº 167/2008. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial.
Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES.
Assim, considerando a natureza do direito em questão, o contrato firmado entre as partes deve ser interpretado de modo a proteger o consumidor hipossuficiente, nos termos do art. 51, §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, que declara nula qualquer cláusula contratual que:
Art. 51, CDC. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
§1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Ademais, a apelante alegou que oferece o "Método Ravenna" e o "STOP" como alternativas eficazes.
Contudo, o Juízo a quo, ao analisar a denúncia de descumprimento da liminar, concluiu que a clínica indicada pela ré (Centro Terapêutico Dr. Máximo Ravenna) oferece tratamento distinto do necessário à autora, tratando-se de semi-internamento e não de internação, conforme prescrição médica (ID 72872607). Dessa forma, a Promédica não comprovou possuir clínica multidisciplinar em sua rede credenciada capaz de oferecer internação para pacientes com obesidade avançada e com as comorbidades da apelada, configurando a negativa de cobertura prática abusiva
As alegações da apelante sobre a suposta ineficácia do tratamento em 'SPA' e sobre eventual fraude na captação de clientes para a Clínica da Obesidade, fundamentadas no acórdão do TRT (ID 72873756, p. 4-12), não foram suficientes para afastar a necessidade do tratamento da apelada. O voto divergente do mesmo acórdão (ID 72873756, p. 9-10) destaca que não há elementos que vinculem o paciente ao suposto esquema fraudulento e que os relatórios médicos confirmam, de forma uníssona, a indicação de tratamento multidisciplinar em ambiente adequado.
A gravidade da condição clínica da apelada e a precisão das prescrições médicas prevalecem sobre discussões genéricas acerca da eficácia de determinados métodos ou da natureza de alguns estabelecimentos.
Neste sentido é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme a ementa do REsp 1.645.762/BA:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.
3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.
4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).
5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.
6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.
7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.
8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado e não o plano de saúde é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.
9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.
10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
12. Recurso especial parcialmente provido.
(REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017).
A despeito de entendimentos anteriores que pudessem considerar o rol da ANS taxativo, este ficou superado pela edição da Lei 14.454/22, que incluiu no art. 10 da Lei n° 9.656/98 os parágrafos 12 e 13, conferindo novas diretrizes para a cobertura de tratamentos não expressamente previstos:
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
Dessa forma, diante dos relatórios médicos detalhados apresentados pela apelada (id. 72873724), que indicam a necessidade urgente de internação em clínica especializada para controle do peso e das comorbidades, demonstram a eficácia do tratamento e a adesão da paciente, e evidenciam a persistência da obesidade grau II e a necessidade de continuidade do acompanhamento, impõe-se a manutenção da sentença
A interrupção prematura do tratamento colocaria em risco os avanços alcançados e a própria saúde da apelada, configurando violação aos princípios constitucionais do direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana.
Mantém-se, portanto, o direito da apelada de concluir o tratamento conforme prescrito pelos médicos assistentes. Prevalece, assim, o valor da vida, decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento do Estado Democrático de Direito, nos termos do art. 1º, III, da Constituição Federal, em detrimento relativo do valor econômico.
Por fim, no que concerne à irresignação do apelante em relação aos honorários sucumbenciais, verifica-se que a sentença de primeiro grau fixou os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa (id. 72873751).
Acertadamente, o Juízo de origem fixou os honorários sucumbenciais por equidade, considerando o reduzido proveito econômico, nos termos do art. 85, §8º, do Código de Processo Civil.
E, em consonância com o §11 do mesmo artigo, a majoração dos honorários se impõe independentemente da apresentação de contrarrazões pela parte apelada, por visar também a desestimular a litigância procrastinatória. Nesse sentido:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO EXTRAORDINÁRIO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM SEDE RECURSAL. AUSÊNCIA DE CONTRARRAZÕES. IRRELEVÂNCIA. MEDIDA QUE SE IMPÕE A FIM DE DESESTIMULAR A LITIGÂNCIA PROCRASTINATÓRIA. PRECEDENTES.
1. A Primeira Turma desse Supremo Tribunal Federal vem decidindo que cabe a majoração prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, ainda que não apresentadas contrarrazões, uma vez que a medida se destina também a desestimular a litigância procrastinatória. Precedentes.
2. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, fica majorado em 25% o valor da verba honorária fixada anteriormente, observados os limites legais do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC/2015.
3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STF - AgR RE: 1020642 RN - RIO GRANDE DO NORTE, Relator: Min. ROBERTO BARROSO, Data de Julgamento: 30/06/2017, Primeira Turma, Data de Publicação: DJe-177 14-08-2017)
Ante o exposto, o voto é no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo a sentença vergastada em sua integralidade.
Em razão do trabalho adicional em sede recursal, majoro os honorários sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) do valor da causa, com amparo no art. 85, §11, do Código de Processo Civil.
Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, documento datado eletronicamente.
DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA
PRESIDENTE/RELATOR
EA/03