PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ10

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE E CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA CONTRÁRIA. MANUTENÇÃO DA TUTELA PROVISÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame

1. Cuida-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória proferida nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória, a qual deferiu liminar determinando o custeio integral de procedimento cirúrgico prescrito por médico da parte agravada, incluindo materiais indicados como indispensáveis à realização da cirurgia. A agravante alega ausência de cobertura contratual e apresenta parecer divergente de junta médica.

II. Questão em discussão
2. Discute-se a legalidade da decisão que determinou o custeio do procedimento médico recomendado por profissional assistente, diante da negativa da operadora de saúde fundamentada em parecer de junta médica, à luz do direito à saúde e da prevalência da indicação do médico que acompanha o paciente.

III. Razões de decidir
3. A documentação médica apresentada demonstra a necessidade de intervenção cirúrgica específica, com uso de materiais indicados como essenciais, subscrita por profissional especializado em neurocirurgia.
4. A jurisprudência consolidada do TJBA e de outros Tribunais reconhece a prevalência da indicação do médico assistente frente ao parecer da junta médica da operadora, salvo se houver cláusula contratual clara de exclusão ou comprovação inequívoca da desnecessidade do procedimento, o que não restou evidenciado no caso.
5. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, considerando a probabilidade do direito e o risco de dano à saúde da parte agravada.
6. A multa diária fixada pelo juízo de origem está dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, com finalidade de garantir a efetividade da tutela judicial.

IV. Dispositivo e tese
7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. É legítima a concessão de tutela provisória que determina o custeio de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, ainda que haja parecer contrário de junta médica da operadora do plano de saúde. 2. Na ausência de cláusula contratual de exclusão e de prova inequívoca da desnecessidade do procedimento, deve prevalecer a prescrição médica fundamentada do profissional que acompanha o paciente."

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento n. 8037030-44.2025.8.05.0000, em que figuram, como agravante, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, e, como agravada, GEISA DA SILVA SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, com a revogação da decisão monocrática anteriormente proferida, nos exatos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, ___ de ___________ de 2025.

Presidente

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Relator 

Procuradoria

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 26 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ10

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face da decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana (BA), nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS, processo n° 8016283-27.2025.8.05.0080, movida em seu desfavor por GEISA DA SILVA SANTOS, que deferiu a liminar requerida (ID. 502466093 – PJE1) nos seguintes termos:

“(…)” Diante do exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a parte ré,CENTRAL NACIONAL UNIMED, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custeie todos os procedimentos prescritos no relatório médico de id 502404458 (ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL; ARTRODESE DE COLUNA COM INSTRUJMENTAÇÃO POR SEGMENTO; HERNIA DE DISCO LOMBAR TRATAMENTO CIRÚRGICO; DESCOMPRESSÃO MEDULAR; TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL ESTREITO POR SEGMENTO e MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA), em sua rede credenciada, bem como forneça os materiais necessários para a cirurgia, nos exatos termos do referido relatório, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), sem prejuízo de eventual majoração em caso de descumprimento e do bloqueio de contas, a fim de garantir os valores necessários à realização dos procedimentos. Intime-se a parte autora, através de seu advogado. “(...)”

Em suas razões (ID. 85301430), a agravante alega, em síntese, que não foram preenchidos os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, nos termos do art. 300 do CPC. Alega que o pedido formulado à operadora foi classificado como de natureza eletiva, e não urgente, o que afasta o periculum in mora.

Argumenta que o procedimento e os materiais solicitados foram submetidos à auditoria médica interna, a qual emitiu parecer desfavorável, e, posteriormente, à junta médica, conforme previsto na RN nº 424/2017 da ANS, que também se posicionou de forma parcialmente desfavorável, com base em evidências científicas e critérios técnicos de custo-efetividade.

Aponta que diversos materiais requeridos não são imprescindíveis ou possuem substitutos eficazes já contemplados contratualmente.

Defende que a operadora atuou dentro dos parâmetros legais e regulamentares, não havendo ilegalidade na negativa parcial de cobertura, especialmente diante do alto custo envolvido (aproximadamente R$ 357 mil) e da inexistência de comprovação quanto à imprescindibilidade dos materiais específicos solicitados.

Impugna, ainda, o valor da multa cominatória fixada, por considerá-la excessiva e desproporcional, suscitando ofensa ao princípio da razoabilidade. Requer, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado.

Requer a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para que seja cassada a decisão hostilizada.

Recurso distribuído, por sorteio, para a Primeira Câmara Cível, cabendo-me a relatoria.

O pedido de tutela provisória recursal foi analisado monocraticamente por este Relator que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela (ID. 85350965).

Contrarrazões foram apresentadas (ID. 87164418). 

É o que importa circunstanciar. Relatados os autos, os restituo à Secretaria, determinando a sua inclusão em pauta para julgamento, nos termos do art. 931 do CPC.

Salvador (BA), 01 de agosto de 2025.

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ10

O recurso é tempestivo, atende aos pressupostos de admissibilidade (arts. 1.015, I, e 1.019, I, do CPC) e comporta conhecimento.

Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória ajuizada pela parte agravada, que deferiu liminar para compelir a operadora de plano de saúde, ora agravante, a custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente, inclusive com fornecimento dos materiais indicados como indispensáveis à realização da cirurgia.

No caso sub examine, da análise perfunctória dos autos, característica desta fase recursal, percebe-se que os argumentos agitados pela agravante não se mostram aptos a infirmar os fundamentos adotados pelo juízo a quo, revelando-se irrelevantes diante do preenchimento, na origem, dos requisitos indispensáveis à concessão da tutela provisória postulada.

A análise dos autos de origem evidencia que a petição inicial foi instruída com documentação médica robusta (IDs. 502404455, 502404456 e 502404458 – PJe1), demonstrando que a parte agravada necessita de intervenção cirúrgica específica, consistente em artrodese da coluna lombar por via anterior, com fixação de dispositivo intersomático dotado de sistema de travamento com parafusos, associada à artrodese por via posterior, com fixação de parafusos pediculares canulados, visando à correção do alinhamento vertebral e à redução da instabilidade.

O referido procedimento foi prescrito por profissional médico especializado em neurocirurgia, o qual atesta expressamente a necessidade da intervenção cirúrgica e dos materiais correspondentes. A negativa de cobertura por parte da agravante motivou, então, a submissão da solicitação à junta médica, cujos pareceres (IDs. 502406909 e 502406910 - PJe1) divergem da indicação do médico assistente.

Todavia, conforme entendimento consolidado nos tribunais, especialmente quando não há cláusula contratual de exclusão ou prova inequívoca da desnecessidade do procedimento, deve prevalecer a orientação do médico que acompanha o paciente. Tal diretriz encontra amparo na jurisprudência desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL ASSEGURADO CONSTITUCIONALMENTE. AGRAVADA PORTADORA DE LEIOMIOMATOSE UTERINA SINTOMÁTICA. PLANO DE SAÚDE. AVALIAÇÃO UNILATERAL QUE INDICA HISTERECTOMIA TOTAL COMO PROCEDIMENTO A SER ADOTADO. PACIENTE COM HISTÓRICO DE TROMBOFILIA, OBESIDADE E ASMA. VOLUME UTERINO QUASE 30 VEZES MAIS ELEVADO QUE O NORMAL. MEDICO ASSISTENTE QUE AVALIA RISCO CIRÚRGICO ELEVADO E PRESCREVE PROCEDIMENTO DE EMBOLIZAÇÃO. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE CONHECE E ACOMPANHA A PACIENTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO IMPROVIDO.

Em se tratando de divergência entre laudos médicos derivados de profissionais igualmente versados na matéria especializada, há de prevalecer a prescrição do profissional que, além do conhecimento técnico sobre a doença (que compartilha com o médico indicado pela seguradora), é o único que conhece a doente, ou seja, é aquele que trata e acompanha a paciente, gozando de sua confiança.

(TJ-BA - AI: 80286555920228050000 Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, Relator: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/08/2022)” Grifo nosso

Em igual sentido, outros Tribunais Pátrios reafirmam o posicionamento de que a negativa de cobertura fundada em parecer de junta médica não pode se sobrepor à indicação fundamentada do profissional que efetivamente acompanha o paciente:

Apelação. Plano de saúde. Ação de indenização por dano moral por ausência de cobertura de tratamento. Inaplicabilidade do prazo prescricional de três anos previsto no art. 206, § 3º, V, do Código Civil. Beneficiária diagnosticada com artrose no tornozelo. Indicação de tratamento cirúrgico. Negativa de cobertura pelo plano de saúde fundamentada em avaliação de junta médica. Inadmissibilidade. Compete ao médico assistente prescrever o tratamento necessário para o paciente, não sendo admissível a interferência do seguro saúde. Dano moral configurado. Situação que ultrapassou o limite do mero aborrecimento. Verba indenizatória fixada em R$20.000,00. Sentença reformada. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10009420520198260566 SP 1000942-05.2019.8.26.0566, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 29/01/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2021)” Grifo nosso

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA ACERCA DO TRATAMENTO SOLICITADO – JUNTA MÉDICA QUE RECOMENDOU PROCEDIMENTO DISTINTO – ABUSIVIDADE – OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO EM GARANTIR O ATENDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, MORMENTE QUANDO NÃO HÁ CLÁUSULA CONTRATUAL OU LEGAL DE EXCLUSÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Conquanto a ANS tenha autorizado às operadoras do plano de saúde a estabelecer controle de serviços por meio de uma junta médica, mostra-se abusiva a negativa de cobertura quanto ao procedimento solicitado pelo paciente, mormente quando comprovada a necessidade de realizado do tratamento e não haver previsão expressa de exclusão contratual ou legal. No caso, embora a Junta Médica não tenha recomendado o tratamento de implantação do Stent, o médico que acompanhava o paciente e assistia a sua evolução recomendou o procedimento, não sendo razoável a recusa do plano de saúde, mormente porque não lhe cabe valorar a recomendação do profissional devidamente habilitado. (TJ-MS - AC: 08030161020238120002 Dourados, Relator: Des. Marcos José de Brito Rodrigues, Data de Julgamento: 27/09/2023, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/09/2023)” Grifo nosso

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO RECOMENDADO PELO MÉDICO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - OBRIGAÇÃO CONTRATUAL E LEGAL - COBERTURA DEVIDA - Na forma do art. 300, CPC, a concessão de tutela antecipada na modalidade de urgência reclama o preenchimento de dois requisitos, quais sejam, a demonstração da probabilidade do direito deduzido e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - Demonstrada a existência de obrigação contratual e legal para a assistência de saúde objeto da lide, é ilícita a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde - A discordância da junta médico-odontológica não é apta a se sobrepor à indicação do profissional que acompanha o beneficiário e sabe de seu real quadro clínico. (TJ-MG - AI: 10000204414155001 MG, Relator: Fernando Lins, Data de Julgamento: 18/11/2020, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/11/2020)” Grifo nosso

Destarte, demonstrada a probabilidade do direito, através de prescrição médica fundamentada, e o perigo de dano à saúde da parte agravada, que poderá ter agravado seu quadro clínico caso não realize a cirurgia recomendada, resta evidenciado o preenchimento dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, legitimando a manutenção da liminar deferida na origem.

Ademais, no juízo de ponderação entre os interesses em conflito, constata-se que o risco a que se submete a parte agravada, caso não realize o procedimento cirúrgico, é substancialmente superior àquele eventualmente suportado pela agravante, diante da possibilidade de ressarcimento futuro. 

Por fim, no que toca à multa diária fixada pelo juízo de primeiro grau para o caso de descumprimento da ordem judicial, entendo que esta foi arbitrada dentro dos limites da razoabilidade e da proporcionalidade, sopesando-se a natureza da obrigação imposta e o objetivo de compelir o cumprimento da medida judicial, não se verificando, neste momento, qualquer abusividade.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo incólume a decisão Agravada.

Sala de sessões, ___ de __________ de 2025.

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator