PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8135644-52.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2) |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, TATIANE LIMA CAJAIBA DIAS |
| APELADO: GILVAN LIMA DE SOUZA e outros (2) |
| Advogado(s): TATIANE LIMA CAJAIBA DIAS, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos, recebendo-os no efeito devolutivo.
Cuida-se de apelações cíveis interpostas contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento de fisioterapia neurológica pediátrica pelo método Bobath, terapia fonoaudiológica e terapia ocupacional, ao fornecimento e ressarcimento dos medicamentos Oxcarbazepin, Clonazepan, Ácido Valproico e Atropina, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, revogando, entretanto, a tutela anteriormente deferida quanto ao método THERASUIT, além de reconhecer sucumbência recíproca.
A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da extensão da cobertura securitária devida à menor, notadamente quanto ao tratamento multidisciplinar prescrito, ao método THERASUIT, aos medicamentos reclamados, à reparação moral, ao prazo para reembolso, ao alegado descumprimento da tutela provisória e aos consectários sucumbenciais.
Colhe-se dos autos que a autora, menor impúbere, apresenta quadro clínico grave, descrito como paralisia cerebral, microcefalia, deficiência intelectual, epilepsia, baixa visão, distúrbio de deglutição secundário e síndrome da zika congênita, demandando acompanhamento terapêutico contínuo e multidisciplinar, notadamente nas áreas de fisioterapia neurológica pediátrica, terapia ocupacional e fonoaudiologia especializadas.
Trata-se, portanto, de hipótese em que a continuidade do tratamento se projeta diretamente sobre o desenvolvimento, a funcionalidade e a qualidade de vida da paciente, circunstância que deve orientar a apreciação da controvérsia.
Passo ao exame dos recursos.
Inicialmente, quanto ao pedido de tutela antecipada recursal formulado no bojo da apelação da autora, para imediata implementação dos reembolsos e da cobertura do tratamento multidisciplinar, inclusive fisioterapia neurológica pediátrica com especialidade em Bobath e adesão ao programa intensivo TheraSuit, entendo que seu exame autônomo resta prejudicado pelo julgamento do mérito, uma vez que a providência de urgência postulada é absorvida pela solução definitiva, que disciplina, em caráter substitutivo, a obrigação discutida nos autos.
No tocante ao tratamento multidisciplinar já deferido na sentença, consistente no ressarcimento das despesas com fisioterapia neurológica pediátrica pelo método Bobath, terapia fonoaudiológica e terapia ocupacional, não assiste razão à ré.
A insurgência da operadora funda-se, em síntese, na alegação de que os procedimentos estariam fora do rol da ANS, de que inexistiria cobertura contratual e de que, mesmo após a Lei nº 14.454/2022, a cobertura de procedimentos não previstos no rol dependeria da observância dos critérios de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), Saúde Baseada em Evidências (SBE) e preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
A argumentação, contudo, não é suficiente para infirmar a solução adotada em primeiro grau.
É certo que a saúde suplementar não se estrutura em ambiente de cobertura absolutamente indiferenciada, sendo legítima, em tese, a consideração de parâmetros técnicos e regulatórios para incorporação de procedimentos. Todavia, não é disso que se trata na espécie.
A sentença não acolheu pretensão genérica, ilimitada ou desprovida de individualização. Ao revés, apreciou o caso concreto à luz do quadro clínico da menor e da necessidade de continuidade terapêutica, reconhecendo, em extensão delimitada, o ressarcimento de tratamentos diretamente vinculados à sua reabilitação funcional.
Não se está, assim, a impor cobertura universal de qualquer terapia imaginável, mas a preservar a utilidade prática do contrato, diante de prescrição médica individualizada e da realidade assistencial demonstrada nos autos. Por isso, deve ser mantida a sentença quanto ao ressarcimento das despesas com fisioterapia neurológica pediátrica pelo método Bobath, terapia fonoaudiológica e terapia ocupacional.
Passo, agora, ao exame do método THERASUIT, ponto em que a sentença foi impugnada, sob perspectivas distintas, por ambas as partes: os autores postulam o restabelecimento da cobertura, ao passo que a operadora insiste na licitude da exclusão, sustentando tratar-se de item sem cobertura contratual, associado a órteses e acessórios não ligados a ato cirúrgico.
Neste capítulo, assiste razão aos autores, porquanto a solução antes sustentada pela sentença não mais se harmoniza com a orientação mais recente do Superior Tribunal de Justiça.
Com efeito, no REsp 2.100.768/MG, a Corte Superior assentou que, estando a enfermidade abrangida pela cobertura contratual, não cabe à operadora restringir o método terapêutico prescrito por profissional habilitado, salvo prova de experimentalidade ou de ausência de eficácia do tratamento, tendo afirmado expressamente que o THERASUIT não é considerado experimental. Tal entendimento foi construído em diálogo com precedentes anteriores do próprio STJ, igualmente orientados no sentido de afastar a natureza experimental do método.
Confira-se a ementa do julgado:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. PARALISIA CEREBRAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, estando a enfermidade abrangida pela cobertura contratual, não cabe às operadoras de plano de saúde restringir os métodos terapêuticos prescritos por profissionais habilitados, salvo se comprovada a natureza experimental ou ausência de eficácia do tratamento. 2. O método TheraSuit não é considerado experimental, conforme precedentes do STJ e manifestações de órgãos técnicos, como o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), que reconhecem sua eficácia e atribuem a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo. 3. A hidroterapia, embora não conste no rol da ANS, é reconhecida como método terapêutico eficaz para condições neurológicas, sendo obrigatória sua cobertura, especialmente após as alterações promovidas pela Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS, que ampliou a cobertura de terapias multidisciplinares . 4. A Quarta Turma, ao julgar os AgInt nos REsps 1.963.064/SP e 2 .029.237/SP (Rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, sessão de 7/10/2025), firmou que: (a) a musicoterapia possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde no tratamento do TEA, por ser reconhecida como método terapêutico eficaz, incluída no Rol da ANS e respaldada pela Lei 14 .842/2024; e (b) a equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019, não tem cobertura obrigatória, diante da ausência de comprovação científica suficiente de sua eficácia no tratamento do TEA. 5. Assim, a equoterapia, apesar de regulamentada pela Lei nº 13 .830/2019, não possui comprovação científica suficiente de sua eficácia para o tratamento da enfermidade que acomete a parte autora, conforme exigido pela legislação e jurisprudência, não sendo obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde. 6. Recurso especial parcialmente provido para determinar a cobertura dos tratamentos pelo método TheraSuit e hidroterapia, sem limite de sessões, mantendo-se a negativa de cobertura para a equoterapia. (STJ - REsp: 00000000000002100768 MG 2023/0357544-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/12/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 09/12/2025)
No mesmo sentido:
RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. BOBATH. HIDROTERAPIA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO . NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024.2 . O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor.3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ) .4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.5. De acordo com o art . 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24 .6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento.7. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização .8. Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022).9 . Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais.10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (STJ - REsp: 2125696 SP 2024/0057776-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/04/2025, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 23/04/2025)
Esse quadro jurisprudencial desloca o centro da controvérsia. Já não basta à operadora invocar, genericamente, a exclusão de órteses, acessórios ou insumos não vinculados a ato cirúrgico, quando tais elementos se inserem no contexto de método terapêutico cuja cobertura passou a ser reconhecida pela jurisprudência superior, desde que haja prescrição por profissional habilitado e inexistência de prova concreta em sentido contrário.
Destarte, a exclusão do THERASUIT não se sustenta, devendo a sentença ser reformada para determinar sua cobertura, na forma da prescrição médica.
Superado esse ponto, passo ao exame do capítulo dos medicamentos, em relação ao qual também há insurgência recíproca.
De um lado, a ré pretende afastar a condenação relativa aos medicamentos OXCARBAZEPIN, CLONAZEPAN, ÁCIDO VALPROICO e ATROPINA, ao argumento de que se trata de fármacos de uso domiciliar, sujeitos à exclusão legal e contratual. De outro, a autora postula a ampliação da condenação para abranger outros medicamentos e suplementos alimentares que reputa essenciais ao tratamento.
Nenhuma das insurgências merece acolhimento.
A sentença não deferiu, de forma indiscriminada, todo o elenco medicamentoso indicado pela autora. Ao contrário, apreciou a matéria de maneira seletiva e concluiu que apenas OXCARBAZEPIN, CLONAZEPAN, ÁCIDO VALPROICO e ATROPINA deveriam ser fornecidos e ressarcidos pela operadora. Houve, portanto, juízo casuístico e individualizado.
A apelação da ré, embora invoque tese juridicamente relevante em abstrato, qual seja a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, não logra infirmar a motivação concreta adotada em primeiro grau quanto a esses quatro itens específicos. Limita-se a reeditar objeção geral, sem desconstituir, de modo pontual, a razão de decidir.
Por sua vez, a apelação autoral tampouco pode prosperar no ponto em que pretende ampliar a condenação para outros fármacos e suplementos.
A gravidade do quadro clínico da menor, embora incontestável, não basta, por si só, para impor o custeio indiscriminado de todo produto prescrito. A reforma da sentença, nesse capítulo, exigiria demonstração recursal individualizada do enquadramento jurídico de cada medicamento adicional e de cada suplemento alimentar, o que não se verifica com a densidade necessária.
Em consequência, deve ser mantida a sentença quanto ao fornecimento e ressarcimento apenas de OXCARBAZEPIN, CLONAZEPAN, ÁCIDO VALPROICO e ATROPINA.
Também no capítulo dos danos morais há insurgência recíproca. A operadora sustenta inexistir ato ilícito indenizável; os autores, a seu turno, defendem a insuficiência do quantum arbitrado.
A sentença acertou ao reconhecer o dever de indenizar, mas o valor fixado comporta majoração.
A resistência injustificada ao custeio de tratamento essencial de menor acometida por graves enfermidades, em contexto que impôs à família a judicialização da própria continuidade terapêutica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual.
Não se está diante de dissabor ordinário inerente às relações privadas, mas de conduta apta a atingir diretamente a esfera existencial da paciente e de seus responsáveis. É manifesta, portanto, a presença do dano moral.
Entretanto, o montante de R$ 5.000,00 mostra-se modesto diante da gravidade do caso concreto, do quadro clínico da menor, da reiteração dos entraves administrativos e do impacto da conduta da operadora sobre a dinâmica familiar.
À luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, revela-se mais adequado majorar a indenização para R$ 10.000,00, quantia apta a compensar o abalo experimentado e a cumprir a função pedagógica da condenação, sem implicar enriquecimento sem causa.
Passo, agora, aos pontos específicos suscitados pela autora.
No tocante ao prazo para reembolso, assiste-lhe razão. A explicitação do prazo de 15 dias para os reembolsos dos itens cobertos reforça a efetividade do julgado e evita futuras controvérsias executivas, razão pela qual deve a sentença ser integrada nesse particular.
Também procede o pedido de correção do erro material, para que conste, em todos os pontos pertinentes, exclusivamente o nome de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, excluindo-se referência a pessoa jurídica estranha à lide.
Quanto ao alegado descumprimento da tutela provisória, igualmente merece acolhimento parcial a insurgência autoral. É cabível o reconhecimento da incidência das astreintes, mas não a fixação imediata do montante final em sede recursal, sem apuração precisa do período e da extensão do inadimplemento. A quantificação deve ser remetida à fase de cumprimento de sentença, sob contraditório.
Por fim, no que concerne aos honorários sucumbenciais, assiste razão à autora.
A insurgência recursal dirige-se à base de cálculo adotada na sentença, que fixou os honorários devidos pela ré em 7% do valor da condenação, mas limitou esse montante aos ‘procedimentos e medicamentos autorizados – valores dispendidos pelo plano para 12 meses’.
Tal critério, todavia, não se harmoniza com o art. 85, § 2º, do CPC, segundo o qual os honorários devem observar, em ordem de preferência, o valor da condenação, o proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, o valor atualizado da causa.
Em se tratando de condenação que envolve, além de indenização por danos morais, obrigação de cobertura e reembolso de tratamento continuado, não se mostra adequada a limitação artificial da base de cálculo ao dispêndio do plano por 12 meses.
Desse modo, a sentença deve ser reformada nesse ponto, para afastar a restrição temporal adotada e determinar que a verba honorária observe os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, incidindo sobre o valor da condenação e, na parcela referente à obrigação continuada cujo proveito econômico não seja imediatamente mensurável, sobre o proveito econômico obtido ou, se necessário, sobre o valor atualizado da causa, a ser apurado na fase própria.
Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, para: a) determinar a cobertura do tratamento da menor pelo método THERASUIT, na forma da prescrição médica; b) majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais); c) explicitar o prazo de 15 (quinze) dias para realização dos reembolsos dos itens cobertos, seja mediante pagamento ao representante da autora, seja diretamente aos prestadores, conforme a documentação pertinente; d) reconhecer o descumprimento da tutela provisória, relegando a apuração do valor devido a título de astreintes à fase de cumprimento de sentença; e) corrigir o erro material da sentença, para que conste, nos pontos pertinentes, exclusivamente o nome de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE; f) afastar, no capítulo dos honorários sucumbenciais devidos pela ré, a limitação da base de cálculo aos “procedimentos e medicamentos autorizados – valores dispendidos pelo plano para 12 meses”, devendo a verba observar os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, na fase própria de apuração.
Majoro os honorários advocatícios devidos pela ré, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em 2 (dois) pontos percentuais, observados os limites legais e a base de cálculo fixada neste acórdão.
Sala das Sessões, de de 2026.
Presidente
Rosita Falcão de Almeida Maia
Relatora