PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO (ORENCIA – ABATACEPTE). CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ASTREINTES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio do medicamento ORENCIA (abatacepte), prescrito por médica assistente para tratamento de Artrite Reumatoide da agravada, fixando multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00, em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento prescrito, sob o argumento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, à luz da natureza do rol da ANS e da Lei nº 14.454/2022; (iii) determinar se a multa diária fixada mostra-se desproporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, ainda que celebrados antes da Lei nº 9.656/98 e não adaptados, sendo possível o controle de abusividade de cláusulas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor.

4. O direito à saúde constitui garantia constitucional intrinsecamente ligada ao direito à vida (CF/1988, arts. 5º e 196), devendo orientar a interpretação das cláusulas contratuais e limitar restrições que frustrem a finalidade essencial do contrato.

5. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito pelo médico assistente, pois o plano pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir o tipo de tratamento indicado como necessário, conforme precedente do STJ (REsp 1.883.564/RN).

6. Após a Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não sendo a ausência do medicamento em suas listagens fundamento suficiente para negativa de cobertura quando há registro na ANVISA, prescrição fundamentada e comprovação de eficácia.

7. A agravada é portadora de Artrite Reumatoide, doença inflamatória crônica e potencialmente incapacitante, tendo sido demonstrada a necessidade do uso do abatacepte intravenoso para evitar agravamento e perda de funcionalidade articular, evidenciando a probabilidade do direito e o perigo de dano.

8. Não se comprova risco de dano irreparável à operadora com a manutenção da medida, ao passo que a interrupção do tratamento pode acarretar prejuízo grave à saúde da segurada, configurando inclusive periculum in mora inverso.

9. A multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00, revela-se adequada e proporcional à finalidade coercitiva da medida, não configurando enriquecimento ilícito nem desproporcionalidade, assim como o prazo de 5 dias para cumprimento não se mostra exíguo diante da urgência do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8010951-91.2026.8.05.0000, em que figuram, como agravante, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, e, como agravado, ROSE MARY BISPO DE OLIVEIRA,

ACORDAM os Desembargadores integrantes Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do eminente Desembargador Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 24 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, em face da decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº 8213256-95.2025.8.05.0001, ajuizada por ROSE MARY BISPO DE OLIVEIRA.

A decisão agravada (ID 539859189), deferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado pela parte autora, ora Agravada, para determinar que a operadora de saúde, ora Agravante, autorizasse e custeasse o tratamento da beneficiária com o medicamento ORENCIA (ABATACEPTE), nas doses e periodicidade prescritas no relatório médico, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Inconformada, a Agravante interpôs o presente recurso (ID 99186894), por meio do qual busca a reforma da decisão interlocutória. Em suas razões recursais, sustenta, em apertada síntese, a necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso, sob o argumento de que a decisão de primeiro grau lhe impõe um gravame de difícil e incerta reparação.

Para tanto, alega a probabilidade de provimento do seu recurso, argumentando, como tese principal, que o contrato de plano de saúde da Agravada é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98 e não foi a ela adaptado. Em razão dessa natureza "não regulamentada", defende a inaplicabilidade da referida legislação e, por consequência, a não submissão às coberturas obrigatórias previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma que a negativa de cobertura para o medicamento Orencia (abatacepte) foi legítima, pois amparada em cláusula contratual de exclusão expressa. Invoca, nesse sentido, o princípio do mutualismo e a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, que seria afetado pela imposição de um custeio de alto valor para o qual não houve a correspondente contraprestação.

Subsidiariamente, para a hipótese de se entender aplicável a Lei nº 9.656/98, argumenta que a Agravada não teria preenchido os cinco requisitos cumulativos definidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265 para a cobertura excepcional de tratamentos não constantes do rol da ANS. Por fim, insurge-se contra o valor da multa cominatória fixada, reputando-a excessiva e desproporcional, e requer o seu afastamento ou, sucessivamente, a sua minoração e a dilação do prazo para cumprimento da obrigação.

Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformá-la integralmente, revogando-se a tutela de urgência concedida.

Recurso próprio e tempestivo. Preparo verificado (ID  99186899).

Nos termos do decisum de ID 99329947, foi indeferido o efeito suspensivo ao recurso.

Devidamente intimada, a parte Agravada apresentou contrarrazões (ID 99384470), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da decisão de primeiro grau. Em sua manifestação, reforça que realiza o tratamento com o medicamento Orencia desde 2019, com autorização e custeio pela própria operadora, e que a negativa ocorreu de forma abrupta e injustificada após uma simples migração administrativa de sua carteira. Salienta, ainda, a prevalência do direito fundamental à saúde sobre os argumentos meramente econômicos do plano.

Conclusos os autos, elaborei o presente Relatório e solicitei inclusão em pauta de julgamento, na forma do art. 931 do CPC c/c art. 173, § 1º, do RITJBA, salientando que caberá sustentação oral, nos termos do art. 187, inciso I, do Regimento Interno.

Salvador, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A controvérsia recursal consiste em verificar o acerto da decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, compeliu a operadora de plano de saúde, ora Agravante, a autorizar e custear o tratamento da Agravada com o medicamento ORENCIA (abatacepte), prescrito por sua médica assistente para o controle de Artrite Reumatoide.

O recurso não clama por provimento.

Cumpre assinalar que o Agravo de Instrumento, modalidade de recurso secundum eventum litis, não é a sede adequada para cognição exauriente da questão posta à apreciação judicial através da Ação Ordinária de fundo, competindo, por ora, a análise perfunctória acerca da legalidade das questões decididas, da verossimilhança das alegações e do receio de dano irreparável ou de difícil reparação, nos termos da decisão interlocutória combatida.

Nesta linha de intelecção, sem adentrar no mérito da ação proposta na origem, cotejando a prova documental e as informações postas nos autos, convicto estou que as pretensões da parte agravante não merecem acolhimento, devendo a decisão agravada subsistir.

Pois bem. Consabido, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608, com o seguinte teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Noutro giro, é inquestionável que os contratos de planos de saúde, seja qual for sua natureza, estão submetidos aos influxos das normas do Direito Civil e do Direito Constitucional. Insta salientar que o direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional inserta no artigo 5º da Constituição Federal. Tal direito representa prerrogativa jurídica indisponível, assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição, no seu artigo 196.

Nessa linha de intelecção, a alegação da parte recorrente de que o contrato, por ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não ter sido adaptado, estaria imune à aplicação da legislação superveniente, não deve prosperar. Embora a Lei nº 9.656/98 — que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde — não tenha efeito retroativo, ou seja, não se aplica automaticamente aos contratos firmados antes de sua vigência, isso não impede que eventuais abusos nesses contratos sejam analisados com base nas normas do CDC.

Nesse sentido, o STJ tem afirmado que cláusulas restritivas que prejudiquem excessivamente o consumidor podem ser consideradas inválidas, mesmo em contratos antigos e não adaptados à nova legislação. Isso ocorre porque tais cláusulas acabam impondo obrigações desproporcionais, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e comprometendo a própria finalidade do contrato, que é garantir o acesso à saúde.

Assim, ainda que a operadora do plano alegue que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98, isso não afasta o dever de respeitar os princípios do CDC, especialmente o previsto no art. 51, que considera nulas as cláusulas que contrariem a boa-fé, causem desequilíbrio entre as partes ou frustrem a legítima expectativa do consumidor em relação à cobertura de tratamentos médicos necessários.

Na hipótese, a Agravada é portadora de Artrite Reumatoide, doença inflamatória crônica e autoimune que ataca as articulações, podendo causar dor intensa, deformidades e destruição óssea irreversível. Em razão da gravidade do quadro clínico e da necessidade de controle da patologia, foi-lhe prescrito o tratamento com o medicamento imunobiológico Orencia (abatacepte 500 mg), de uso intravenoso a cada seis semanas, terapia considerada indispensável pela médica assistente para evitar o agravamento da enfermidade e a perda da funcionalidade articular.

A jurisprudência consolidada, notadamente após a edição da Lei nº 14.454/2022, reconhece que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que a ausência do medicamento em suas listas ou nas DUTs não autoriza, por si só, a negativa de cobertura, mormente quando preenchidos os requisitos de registro na ANVISA, eficácia comprovada e prescrição fundamentada, como ocorre no caso presente.

Nos termos da jurisprudência do STJ, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico.” (STJ - REsp: 1883564 RN 2020/0170287-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 07/08/2020).

Sobre o tema, destaco entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de assistência à saúde – Autora diagnosticada com artrite reumatoide em altos títulos associada a pneumopatia intestinal, não responsiva a dois longos tratamentos anteriores – Prescrição do fármaco ABATACEPTE (ORENCIA), endovenoso – Cobertura negada pelo plano – Tutela de urgência indeferida – Insurgência da autora – Alegação de que estão presentes os requisitos para a concessão da liminar – Cabimento – Parte que logrou demonstrar que o fármaco está inserido no Rol da ANS – Malgrado seja o contrato celebrado entre as partes anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, a abusividade ainda pode ser constatada à luz do CDC, eis que se trata de relação de consumo – Precedente do STJ – Presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo devidamente demonstrada – Tutela de urgência concedida – Decisão reformada – AGRAVO PROVIDO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2050104-25.2024 .8.26.0000 São Paulo, Relator.: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 22/04/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/04/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE PARTICULAR - FORNECIMENTO DE ABATACEPTE - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE - LEI Nº 14.454/22 - RECOMENDAÇÃO DA CONITEC - PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS - VEROSSIMILHANÇA - USO OFF LABEL - POSSIBILIDADE - MEDICAMENTO INJETÁVEL - NÃO CONSIDERADO COMO DE USO DOMICILIAR - PRECEDENTES DO STJ - RECURSO DESPROVIDO - DECISÃO MANTIDA. 1 - Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label)" (REsp n. 2 .175.022/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025). 2 - Verificada a verossimilhança quanto à eficácia do abatacepte para o tratamento do quadro de anemia hemolítica autoimune do autor, que é refratário às alternativas terapêuticas e apresentou evolução com a utilização do medicamento, e tendo sido recomendada a incorporação do fármaco pela Conitec, constata-se a verossimilhança quanto ao preenchimento dos requisitos previstos no art. 10, § 13, II, da Lei nº 9 .656/98, na redação dada pela Lei nº 14.454/22, ainda que o tratamento tenha sido prescrito para uso off label. 3 - À luz dos arts. 10, VI, e 12, I, c, e II, g, da Lei nº 9 .656/98, a previsão de exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar não se destina a medicações intravenosas ou injetáveis que dependem da aplicação pelo profissional de saúde. Precedentes do STJ. 4 - Diante dos indícios de necessidade de administração do fármaco em ambiente ambulatorial, deve ser mantida a tutela de urgência concedida para determinar o fornecimento do fármaco ao menor. 5 - Recurso desprovido. Decisão mantida. (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 50723433220248130000, Relator.: Des.(a) Sandra Fonseca, Data de Julgamento: 13/05/2025, Câmaras Cíveis / 6ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/05/2025)

Ademais, inexistem provas nos autos de que a manutenção da decisão configuraria dano de difícil ou incerta reparação, não ensejando, pois, o periculum in mora, vislumbrando-se, inclusive, a possibilidade de periculum in mora inverso, uma vez que não se pode desprezar a condição da parte segurada, que se encontra em tratamento de saúde, o qual não pode ser interrompido, não restando demonstrada nenhuma hipótese de dano irreparável causado à seguradora.

Por fim, quanto à insurgência contra a multa diária (astreintes), não se vislumbra manifesta desproporcionalidade, vez que o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento mostra-se condizente com a finalidade coercitiva da medida, que é a de compelir a parte a cumprir uma determinação judicial que visa resguardar o direito à saúde.

O montante não se revela exorbitante a ponto de configurar enriquecimento ilícito, estando, ademais, limitado a um teto razoável de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), o que afasta o risco de sua perpetuação indefinida. Igualmente, o prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento da obrigação não se afigura exíguo, considerando a urgência que o caso requer.

Assim, hei por bem ratificar o entendimento enlaçado na decisão relatorial inicial (ID 99329947), que não atribuiu efeito suspensivo ao recurso, mantendo a decisão proferida pelo Juízo a quo.

Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo incólume a decisão combatida.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)