PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 



Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8110668-83.2020.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES
APELADO: FABIANA RITA BACELLAR GONZAGA
Advogado(s):COLUMBANO FEIJO

 

ACORDÃO

 

 

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. DEMONSTRADA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1069 DO STF. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA PARA INCLUIR A CONDENAÇÃO POR OS DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO ESTABELECIDA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). QUANTUM QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELAÇÕES CONHECIDAS. RECURSO DO PLANO NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. 


Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível n.º 8110668-83.2020.8.05.0001, em que figuram como recorrentes e reciprocamente recorridas HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e FABIANA RITA BACELLAR GONZAGA.


ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, negar provimento ao apelo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e dar provimento à apelação interposta por FABIANA RITA BACELLAR GONZAGA, nos termos do voto da relatora.

 

Salvador/BA, 12 de agosto de de 2024.



Presidente



Desa. Regina Helena Ramos Reis

Relatora


 

 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

 

DECISÃO PROCLAMADA

Negado provimento ao recurso do Plano e dado provimento ao recurso da autora - Por unanimidade.

Salvador, 12 de Agosto de 2024.

 


PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8110668-83.2020.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES
APELADO: FABIANA RITA BACELLAR GONZAGA
Advogado(s): COLUMBANO FEIJO

 

RELATÓRIO

 

Tratam-se de recursos de apelação simultaneamente interpostos por FABIANA RITA BACELLAR GONZAGA e por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara das Relações de Consumoda comarca de Salvador que, nos autos da ação ordinária ajuizada pela primeira em desfavor da segunda, julgou procedentes em parte os pedidos autorais, nos seguintes termos (ID. 57757125):


(...) Ante os fatos aqui expostos, julgo procedente em parte os pedidos constantes da inicial, para determinar que a ré a arque com a cirurgia plástica na forma determinada pelo médico assistente da requerente por ser ela necessária para a continuidade do tratamento da obesidade da autora, pagando por médico escolhido pela consumidora, caso não tenha profissional credenciado, que realize o procedimento, sendo que essa prova deverá ser feita no processo com a declaração do cirurgião credenciado de que tem capacidade técnica para a cirurgia no mesmo prazo, autorizando o internamento da consumidora nas instalações contratadas pelo período prescrito por médico, que realizará o procedimento.

Considerando que a parte autora sucumbiu em parte dos seus pedidos, fica ela condenada a pagar honorários advocatícios para o réu no valor de R$ 1.000,00, que fica suspenso por conta do que dispõe o art 98, 3º do CPC, enquanto que o réu fica condenado em honorários no mesmo valor e no pagamento de custas processuais no percentual de 50% do valor das custas judiciais devida (...).


Buscando a reforma da sentença, a parte autora e a parte requerida interpuseram, reciprocamente, recursos de apelação, nos termos das razões de IDs. 57757128 e 57757133, respectivamente.


Quanto ao recurso de FABIANA RITA BACELLAR GONZAGA, insurge-se a Apelante em face do indeferimento do pedido de indenização por danos morais. Alega que a negativa do plano na cobertura das cirurgias reparadoras após a bariátrica foi injusta, causando-lhe ansiedade e piora de seu estado de saúde mental, que já estava frágil. 


Requer, nestes termos, a reforma da sentença apenas para condenar a ré "ao pagamento da referida indenização no valor de R$ 10.000,00, conforme requerido na exordial".


Referente ao recurso da HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, sustenta a Recorrente pela necessidade de reforma da decisão, a fim de julgar improcedente os pedidos da ação originária, alegando que não houve ilegalidade em sua conduta de negativa de custeio de procedimento por não ser o mesmo coberto pelo plano contratado, por não estar inserido no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS.


Salienta que "as Operadoras de Saúde NÃO podem ser compelidas a fornecer tratamento não inserido no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS" e que o referido rol seria de natureza taxativa.


Requer, nestes termos, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pleitos da parte autora. 


A parte apelada, autora nos autos de origem, FABIANA RITA BACELLAR GONZAGA, apresentou contrarrazões, ID. 57757141, sustentando que "em que pese a apelante alegar que não se submete ao rol da ANS, tal fato não a exime da responsabilidade de cobertura, tampouco de ser submetida ao Código de Defesa do Consumidor". Assim, por tratar-se de cirurgia reparadora, deve ser negado provimento à apelação interposta pelo plano de saúde.


A parte requerida não apresentou contrarrazões à apelação da autora, embora intimada conforme ID. 57757130.


Elaborado o voto, restituo os autos à secretaria, acompanhados deste relatório, conforme prevê o art. 931 do CPC.



Salvador/BA, (data registrada no sistema).


Desa. Regina Helena Ramos Reis

Relatora



PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 



Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8110668-83.2020.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES
APELADO: FABIANA RITA BACELLAR GONZAGA
Advogado(s): COLUMBANO FEIJO

 

VOTO

 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos de apelação.


Saliente-se que, quanto à parte autora, Fabiana Rita Bacellar Gonzaga, verifico ser a mesma beneficiária da gratuidade de justiça, estando isenta do preparo recursal. 


Trata-se, na origem, de ação ordinária ajuizada por Fabiana Rita Bacellar Gonzaga em face da Hapvida Assistência Médica Ltda, buscando que seja determinado que o plano de saúde, autorize/custeie a realização de cirurgia reparadora pós bariátrica.


De início, importa destacar que, conforme já consignado na sentença de ID. 57757125, o processo ficou suspenso até o julgamento do tema 1069 do STJ.


Da análise dos autos, verifica-se que a autora após uma cirurgia bariátrica reduziu seu peso corporal de 120kg para 73kg, sendo necessária a realização de procedimentos reparadores por meio de cirurgia, conforme consta nos relatórios médicos de IDs. 57756116 e 57756117, bem como no relatório psicológico de ID. 57757068. 


Acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica,  foi julgado pelo STJ, em sede de Recurso Repetitivo, o Tema 1069, fixando-se a seguinte tese:


Tema 1069 - STJ

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.


Assim, não merece retoques a parte dispositiva da sentença que determinou que o plano de saúde arque com a cirurgia plástica, nos termos pleiteados pelo médico assistente da requerente.


Neste sentido:


APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS - BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.RECURSO NÃO PROVIDO. A Seguradora de saúde deve prestar os serviços de assistência necessária a proporcionar tratamento da obesidade mórbida, bem como de cirurgias plásticas com caráter reparador pós bariátrica, quando prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar a preservação da saúde e da vida. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(TJ-BA - APL: 05770353420188050001, Relator: MOACYR MONTENEGRO SOUTO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/09/2020)


AGRAVO DE INSTRUMENTO - DIREITO À SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - ROL DA ANS - CARÁTER EXEMPLIFICATIVO - PEDIDO LIMINAR DE COBERTURA - INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 300 DO CPC - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO - PRESENÇA - REFORMA DA DECISÃO. - A tutela de urgência será concedida quando houver elementos a evidenciarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, se reversíveis os efeitos da decisão - As cirurgias reparadoras prescritas em decorrência da perda excessiva de peso pós-bariátrica não podem ser consideradas meramente estéticas, tratando-se de procedimentos inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional da paciente - Compete exclusivamente ao médico de confiança da paciente decidir o melhor procedimento a ser adotado, o qual deve ser coberto pelo plano de saúde - O rol previsto na Resolução Normativa da ANS não constitui óbice à pretensão da Agravante, pois é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório dos procedimentos cobertos pelas operadoras de plano de saúde - Presentes os requisitos, impositivo o deferimento do pedido liminar.

(TJ-MG - AI: 03802977820238130000, Relator: Des.(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 04/04/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/04/2023)


Acerca dos danos morais


Verifica-se que a decisão atacada indeferiu o pedido de indenização por danos morais por entender não ser devida, visto que havia dúvidas sobre a obrigatoriedade de cobertura, "tanto que a matéria ficou suspensa por determinação do STJ durante três anos". Vejamos:


AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS. SEGURADA QUE NECESSITA SE SUBMETER A CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE DE PARTE DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. INEXISTÊNCIA DO PERIGO DA DEMORA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O C. STJ afetou a questão relativa a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, Tema Repetitivo n. 1069, com determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. 2. Não restam configurados nos autos o perigo da demora ou mesmo risco ao resultado útil do processo, circunstâncias imprescindíveis para configuração do requisito do periculum in mora, tendo em vista que o tratamento cirúrgico pós-bariátrico está programado em três etapa e parte dos procedimentos (três deles) já foram autorizados pelo plano de saúde agravado. 

(TJ-BA - AI: 80233119720228050000 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, Relator: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARÃES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/12/2022)


Acerca do tema, importa pontuar que, conforme dispõe José R. Santini:


O dano moral é o efeito não patrimonial da lesão de direito e não a própria lesão abstratamente considerada.

(SANTINI, José Raffaelli. Dano moral. 3. ed. São Paulo: Millennium, 2002)


Igualmente, merece destaque o quanto disposto por Sergio Cavalieri Filho, ao tratar do assunto em seu livro “Programa de Responsabilidade Civil”: 


(...) só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos.


Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça, tem entendimento já consolidado de que 


(...) A verificação do dano moral não reside exatamente na simples ocorrência do ilícito, de sorte que nem todo ato desconforme o ordenamento jurídico enseja indenização por dano moral. O importante é que o ato ilícito seja capaz de irradiar-se para a esfera da dignidade da pessoa, ofendendo-a de maneira relevante. Daí porque doutrina e jurisprudência têm afirmado, de forma uníssona, que o mero inadimplemento contratual - que é um ato ilícito - não se revela, por si só, bastante para gerar dano moral. Partindo-se da premissa de que o dano moral é sempre presumido - in re ipsa (ínsito à própria ofensa) -, cumpre analisar a situação jurídica controvertida e, a partir dela, afirmar se há ou não dano moral indenizável (...). O aborrecimento, sem consequências graves (...) é insuficiente à caracterização do abalo, tendo em vista que este depende da constatação, por meio de exame objetivo e prudente arbítrio do magistrado, da real lesão à personalidade daquele que se diz ofendido. Como leciona a melhor doutrina, só se deve reputar como dano moral a dor, o vexame, o sofrimento ou mesmo a humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, chegando a causar-lhe aflição, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar (...)

(STJ - AgRg no REsp: 1269246 RS 2011/0113658-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/05/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/05/2014)


No caso dos autos, a magistrada afastou a incidência de danos morais pelo fato de, no decorrer do processo, o tema acerca da obrigatoriedade do custeio do procedimento ter sido objeto de discussão pelo STJ, com determinação de suspensão dos processos pendentes.


Entretanto, entende esta relatoria que isto não pode ser levado em consideração para afastar a indenização por danos morais, visto que ficou comprovado que a negativa do plano constituiu abalo na esfera íntima da consumidora a justificar a fixação do dever indenizatório. Neste sentido, no julgamento do Recurso Especial nº 1870834 - SP (2019/0286782-1), no qual foi fixada a tese do Tema 1069, o Relator Ministro Ricardi Villas Bôas Cueva, assim consignou em seu voto: 


(...) No concernente aos prejuízos extrapatrimoniais, a jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual (...). Diante disso, a conduta da operadora merece censura a ponto de fazer incidir dano moral indenizável (...). 

(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)


Entendo que restaram configurados danos morais indenizáveis no caso concreto, tendo em vista que, sendo a cirurgia de natureza reparadora, diante da negativa e consequente má prestação do serviço da acionada, foi causado à consumidora transtornos que transcendem à esfera do mero aborrecimento. Nesse sentido, é o entendimento da jurisprudência: 


APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA. CORREÇÃO DE PTOSE GRAU 4 E GLÂNDULAS SUPRANUMERÁRIAS NAS AXILAS. EXAMES E PRESCRIÇÃO MÉDICA NOS IDS. NºS 20602930 E 20602931.CIRURGIA REPARADORA DE CARÁTER FUNCIONAL. CUNHO MERAMENTE ESTÉTICO AFASTADO. PRESERVAÇÃO À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR DE R$ 6.000,00 (SEIS MIL) REAIS. ADEQUAÇÃO E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS, DE OFÍCIO, PARA 15% (QUINZE POR CENTO) SOBRE O VALOR CONDENATÓRIO. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO. 1. Na espécie, depreende-se que a Apelada é portadora de hipertrofia mamária, mamas axilares e ptose grau 4, com saída de leite pela axila, dores nas mamas e displasia mamária, conforme relatório médico de ID nº 20602930, tendo sido indicada pelo profissional a realização de extirpação da mama supranumerária e mamoplastia. Somado a isto, encontra-se a Paciente acometida com protusão discal posterior paramediana esquerda em L5-S1, de acordo com os exames de ressonância magnética na coluna lombar de ID nº 20602931. 2. Inobstante aos argumentos sustentados pelo Apelante, não se trata, portanto, de procedimento meramente estético, mormente porque, prevaleceu, in casu, a característica reparadora de caráter essencial para a saúde da paciente. Ressalte-se que o procedimento cirúrgico, relativo à mamoplastia, não possui apenas cunho estético e, no caso dos autos, visa a corrigir problemas de dor nos seios, dores nas costas, ombros e displasia mamária. 3. A recusa da Apelante em autorizar o procedimento cirúrgico configurou prática abusiva, resultando em dano moral indenizável, cujo valor fixado em R$ 6.000,00 (seis mil) reais é reputado adequado e razoável. 4. Em função da falta de êxito recursal, majora-se, a condenação dos honorários advocatícios de sucumbência de 12% (doze por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 11, do CPC. APELO NÃO PROVIDO. 

(TJ-BA - APL: 80643828120198050001 7ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/02/2022)


APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINA PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA POR JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. ILÍCITO CIVIL CONFIGURADO. DANOS MORAIS. FIXAÇÃO DE FORMA ADEQUADA. MANUTENÇÃO. Em que pese o reconhecimento da inaplicabilidade do CDC ao caso, na medida em que o STJ já decidiu que o CDC não se aplica a contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão – como no caso da Cassi – em razão da inexistência de relação de consumo, destacou-se que negativa de cobertura de exames e procedimentos sem restrição no contrato deve ser analisada sob a ótica do Código Civil. No caso, o procedimento é expressamente previsto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021), e não fora autorizado pelo plano de saúde, sob a justificativa de que seus profissionais discordavam tanto em relação à realização do procedimento como aos materiais requeridos pelo profissional. Essa negativa posteriormente foi parcialmente referendada por junta médica instaurada para tal fim. Ilegitimidade da recusa. Devidamente demonstrado que a recusa do procedimento foi injusta e descumpriu os parâmetros determinados no ordenamento jurídico, evidente o dever de indenizar os danos suportados pelo apelado que teve seu sofrimento indevidamente prorrogado pela negativa do plano recorrente, levando-se ainda em conta sua condição de civilmente interditado e demais problemas de saúde que já o acometem. Valor fixado em patamar adequado (R$ 10.000,00) Sucumbência recursal. Majoração dos honorários advocatícios. IMPROVIMENTO DO RECURSO. 

(TJ-BA - APL: 80154230220208050080 6ª V DE FEITOS DE REL DE CONS. CÍVEL E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA, Relator: GUSTAVO SILVA PEQUENO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/07/2022)


APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO ADESIVO PROVIDO E APELO IMPROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. A negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do plano de saúde ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$10.000,00 (dez mil reais). Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca – Sumula 326 STJ. Cabe ao Réu o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, inclusive os devidos na fase recursal, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do CPC/2015, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

(TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relator: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2021)


PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA PREVISTA NO ART. 1.021, § 4º, DO CPC. INAPLICABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A recusa indevida/injustificada da operadora de plano de saúde de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

2. A multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC não decorre do mero desprovimento do agravo interno em votação unânime, sendo necessária a configuração da manifesta inadmissibilidade ou da improcedência do recurso para autorizar sua imposição.

3. Agravo interno desprovido. 

( AgInt no AREsp n. 1.885.853/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 3/7/2023.) 


 Reconhecido o dever de indenizar, sabe-se que o quantum fixado a título de reparação, deve obedecer à razoabilidade; logo, para aferição do valor correspondente à indenização devida a título de dano moral é necessário verificar o bem jurídico lesado, a intensidade da culpa, as consequências advindas do ato ilícito, as condições econômicas do ofensor e do ofendido, etc – os quais balizam a finalidade reparatória e, ainda, verificar se a quantia fixada está apta a inibir a reiteração da conduta ilícita.


A respeito, cumpre destacar mais um trecho do livro “Programa de Responsabilidade Civil”, assim leciona Sergio Cavalieri Filho:


Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...)  Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes.


Desse modo, valor razoável é aquele que, a um só tempo, destina-se a compensar o lesado e a desestimular aquele que lesa, sem proporcionar o enriquecimento ilícito do requerente. 


No caso em tela, diante das considerações supra e da análise dos autos, nota-se que, aplicando-se a regra da experiência comum, como faculta o art. 335 do CPC, mostra-se razoável a indenização por danos morais a ser fixada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) – valor que se compreende equitativo a guardar relação com a lesão sofrida, mostrando-se compatível com as peculiaridades do caso concreto e com os critérios adotados na jurisprudência. 


No que tange à correção monetária e juros, devem ser observados os parâmetros ditados pelas Súmulas 43, 54 e 362 do STJ, de forma que os danos morais observem juros de mora de 1% a partir do evento danoso e atualização monetária pelo INPC, a contar desta data.


No que tange à correção monetária e juros, devem ser observados os parâmetros ditados pelas Súmulas 43, 54 e 362 do STJ, de forma que nos danos materiais incidam juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC, ambos contados da data de cada desconto e os danos morais observem juros de mora de 1% a partir do evento danoso e atualização monetária pelo INPC, a contar desta data.


Por fim, de acordo com o art. 85, §11, do CPC, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observados os limites estabelecidos nos §§2º e 3º para a fase de conhecimento. Assim, considerando o desprovimento do recurso da Hapvida Assistência Médica Ltda, majoro os honorários arbitrados em favor do procurador da parte autora Fabiana Rita Bacellar Gonzaga, ora apelada, para 15% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Ao passo que, em virtude da reforma da sentença para procedência total, excluo a condenação em honorários anteriormente atribuída em favor do patrono do plano de saúde.


Conclusão


Ante o exposto, voto no sentido de conhecer dos recursos, negando provimento à apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e dando provimento em relação à apelação interposta por FABIANA RITA BACELLAR GONZAGA, reformando a sentença de primeiro grau para incluir os danos morais arbitrados no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), nos termos acima dispostos.


Salvador/BA, 12 de agosto de de 2024.


Desa. Regina Helena Ramos Reis

Relatora