PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8089082-48.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE |
| Advogado(s): RAFAEL SALEK RUIZ |
| APELADO: AIDEE CRISTINA COVA SANTOS |
| Advogado(s): LIDIA LISBOA FERNANDES |
Conheço do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.
A preliminar de inadmissibilidade suscitada pela apelada nas contrarrazões não merece acolhida, pois a peça recursal impugna especificamente os fundamentos da sentença, atendendo ao princípio da dialeticidade recursal.
A apelante sustenta que o indeferimento da prova pericial médica teria violado os princípios do contraditório e da ampla defesa.
O julgamento antecipado da lide, autorizado pelo artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, não configura cerceamento de defesa, quando o conjunto probatório já carreado aos autos se revela suficiente para a formação do convencimento judicial.
O juiz, como destinatário da prova, detém poderes para avaliar a necessidade ou desnecessidade de produção de novas provas, indeferindo as que considerar irrelevantes, impertinentes ou protelatórias, conforme autorizado pelo artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma processual.
No caso dos autos, a controvérsia não recaia propriamente sobre a necessidade da intervenção cirúrgica em si, ponto que a própria apelante reconheceu como incontroverso, ao admitir a autorização de parte dos procedimentos. A discussão cingiu-se à legitimidade da recusa parcial lastreada no parecer da junta odontológica, questão que envolve análise preponderantemente jurídica acerca dos limites da regulação assistencial, frente ao direito do beneficiário à cobertura contratada.
Os autos estavam suficientemente instruídos com relatório médico detalhado do cirurgião assistente, exames de imagem, bula do material BonAlive Putty, parecer conclusivo da junta odontológica e demais documentos pertinentes, elementos que permitiam ao juízo formar convicção segura sobre os fatos controvertidos.
A perícia requerida pela ré, ademais, tinha por objetivo exclusivo contestar a indicação do profissional assistente, substituindo o julgamento clínico deste pelo de outro expert judicial, propósito que se confunde com a própria tese defensiva e não se presta a suprir lacuna probatória objetiva.
Neste sentido:
“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Indeferimento de prova pericial. Procedimento bucomaxilofacial. Prevalência da indicação do médico assistente. Cerceamento de defesa não configurado. Julgamento antecipado da lide. Possibilidade. Agravo interno prejudicado. Decisão que indeferiu a produção de prova pericial e determinou o julgamento antecipado da lide em ação de obrigação de fazer relativa à cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais. Compete ao magistrado, como destinatário da prova, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito e indeferir as inúteis ou protelatórias, nos termos do art. 370 do CPC. Prevalece a indicação do médico assistente quanto à necessidade e adequação do tratamento, não cabendo à operadora questionar a escolha do procedimento mediante perícia judicial. Tratando-se de procedimentos bucomaxilofaciais com prescrição médica fundamentada, não se justifica a realização de perícia para questionar a necessidade do tratamento. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento não provido" (Agravo 8048465-15.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Jose Cicero Landin Neto, Quinta Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 04/02/2026).
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HÉRNIA DE DISCO. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. PRESCINDIBILIDADE. RELATÓRIO MÉDICO APRESENTADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HÉRNIA DE DISCO PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE Procedimento prescrito para tratamento de patologia reconhecidamente grave e incapacitante. Impossibilidade de negativa com base genérica de ausência de necessidade ou de natureza estética. 2. Havendo relatório médico claro e fundamentado nos autos, é legítimo o indeferimento da perícia nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC. Não se verifica controvérsia técnica que demande conhecimento especializado. 3. Reconhecimento da abusividade na recusa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente. Entendimento consolidado quanto à prescindibilidade de perícia diante de elementos probatórios robustos. 4. O indeferimento da produção de prova pericial não configura cerceamento quando o juízo já dispõe de elementos suficientes à formação do convencimento. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO" (Agravo de Instrumento 8077427-82.2024.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Regina Helena Santos e Silva, Terceira Câmara Cível, Publicado em 10/06/2025).
Rejeito, portanto, a preliminar de nulidade.
Supero igualmente a tese de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.
A sentença reconheceu, com acerto, que a CAPESESP, na qualidade de entidade de autogestão, está excluída do âmbito de incidência do CDC, a teor da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Tal reconhecimento, contudo, não exime a apelante de observar os princípios norteadores das relações contratuais privadas estatuídos no Código Civil, notadamente a boa-fé objetiva (art. 422), a função social do contrato (art. 421) e a interpretação mais favorável ao aderente em contratos de adesão (art. 423), além das normas específicas da Lei nº 9.656/1998 e das resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Afastar o CDC não significa restringir coberturas de forma abusiva e descumprir o objeto essencial do contrato, que é justamente a garantia de assistência à saúde do beneficiário.
Ademais, a controvérsia central reside em saber se o parecer conclusivo do profissional desempatador de junta odontológica, constituída nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, pode prevalecer sobre a indicação terapêutica do cirurgião assistente e desobrigar a operadora de custear procedimentos e materiais por ele reputados necessários ao êxito da cirurgia.
Ocorre, todavia, que a regularidade formal do procedimento da junta não conduz, de modo automático e irrestrito, à legitimidade material de sua conclusão. O mecanismo regulatório previsto pela ANS tem como pressuposto ético e funcional a realização de uma avaliação técnica séria, fundamentada e compatível com a complexidade do caso clínico sob análise.
No presente caso, o profissional desempatador emitiu seu parecer conclusivo em 28 de julho de 2023 sem jamais ter examinado presencialmente a paciente, idosa de 65 anos portadora de severa atrofia óssea maxilo-mandibular, com múltiplas comorbidades e quadro clínico de considerável complexidade. A análise foi realizada exclusivamente com base em exames de imagem e relatórios, método que, em se tratando de patologia que impõe limitações funcionais graves e dor de difícil mensuração objetiva por exames complementares, revela-se manifestamente insuficiente para avaliar a real extensão da debilidade da paciente e a necessidade dos recursos terapêuticos indicados por quem a acompanha diretamente. Neste sentido:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA COBERTURA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA DE ALTA COMPLEXIDADE. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS ESPECIALIZADOS. JUNTA ODONTOLÓGICA DESFAVORÁVEL. RESOLUÇÃO NORMATIVA 424/2017 DA ANS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento, com agravo interno prejudicado, interposto pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando a autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos odontológicos de alta complexidade (cirurgia ortognática), não obstante parecer desfavorável de Junta Odontológica constituída nos termos da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a concessão de tutela de urgência para cobertura de cirurgia ortognática deve prevalecer sobre parecer desfavorável de Junta Odontológica, considerando a prescrição médica especializada que atesta a urgência do procedimento em razão de deformidade óssea maxilo-mandibular severa com comprometimento das funções vitais de respiração, mastigação, deglutição e fonação. III. Razões de decidir 3. A documentação médica demonstra quadro clínico de extrema gravidade, caracterizado por deformidade óssea maxilo-mandibular severa, com comprometimento significativo das funções vitais e progressiva deterioração do estado de saúde da paciente, conforme atestado em relatórios médicos especializados. 4. A escolha do tratamento médico e dos materiais a serem utilizados constitui prerrogativa exclusiva do profissional que assiste diretamente o paciente, não podendo a operadora de plano de saúde ou junta médica por ela constituída sobrepor-se à avaliação clínica especializada, especialmente quando há comprometimento de funções vitais. 5. A constituição de junta médica prevista na Resolução Normativa 424/2017 da ANS configura instrumento destinado a assegurar ao beneficiário o direito a uma avaliação técnica adicional, mas não constitui instância administrativa neutra com poder legitimador e excludente da responsabilidade da prestadora de serviços de saúde. 6. Todos os procedimentos solicitados encontram-se expressamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, tratando-se de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde. 7. A alegação de procedimento eletivo não encontra respaldo na documentação médica, que demonstra inequivocamente a urgência do tratamento em razão da progressiva deterioração do quadro clínico e do comprometimento de funções essenciais. 8. O eventual impacto financeiro não caracteriza dano grave ou irreparável que justifique a reforma da decisão, uma vez que o custeio de tratamentos médicos constitui a própria razão de ser dos contratos de plano de saúde, enquanto a suspensão da decisão poderia acarretar prejuízos irreversíveis à saúde da paciente. IV. Dispositivo e tese 9. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: '1. A constituição de junta médica nos termos da Resolução Normativa 424/2017 da ANS não exclui a responsabilidade da operadora de plano de saúde de fornecer cobertura a procedimentos médicos prescritos por profissional habilitado, especialmente quando há comprometimento de funções vitais e deterioração progressiva do quadro clínico. 2. A prescrição médica especializada prevalece sobre parecer de junta odontológica quando baseada em avaliação clínica detalhada que demonstra a urgência do procedimento e o comprometimento de funções essenciais. 3. Procedimentos odontológicos de alta complexidade previstos no Rol da ANS devem ser cobertos pela operadora quando prescritos por profissional especialista, não podendo ser negados com base exclusivamente em critérios administrativos ou pareceres de juntas médicas unilateralmente constituídas" (Agravo de Instrumento 8020277-12.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, Publicado em 02/09/2025).
"AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO MÉDICA. JUNTA ODONTOLÓGICA. VEDAÇÃO EM CASO DE URGÊNCIA. VÍCIOS PROCEDIMENTAIS. PRAZO E MULTA PROPORCIONAIS. TUTELA ANTECIPADA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. Caso em análise: 1. Cuida-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia bucomaxilofacial prescrita à paciente, agravada, com fornecimento dos materiais indicados, sob pena de multa diária. Paralelamente, agravo interno foi interposto contra decisão que indeferiu pedido de efeito suspensivo. Questão em discussão: 2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, indicada como urgente por profissional assistente, frente à constituição de junta odontológica pela operadora e à alegação de alto custo dos materiais, bem como a proporcionalidade do prazo de cumprimento e da multa imposta. Razões de decidir: 3. Restou demonstrado nos autos o caráter urgente do procedimento cirúrgico, mediante relatório médico circunstanciado, com descrição de sintomas limitantes e dor severa. A constituição da junta odontológica revelou-se indevida, nos termos do art. 3.º, inc. I, da RN ANS n.º 424/2017, além de eivada de vícios procedimentais. 4. O parecer técnico da junta, por sua vez, não se sobrepõe à prescrição do médico assistente, que detém maior conhecimento do quadro clínico da paciente. A operadora de saúde, como integrante do sistema de saúde suplementar, assume riscos do negócio e não pode impor cláusulas limitativas abusivas. 5. O valor elevado do tratamento não justifica a negativa em casos de urgência, sendo a multa e o prazo fixados proporcionais à obrigação e ao porte econômico da operadora. A jurisprudência do TJ-BA e de outros tribunais corrobora essa compreensão. Tese e Dispositivo: 6. A negativa de cobertura de procedimento prescrito em caráter de urgência, com base em junta médica formada irregularmente e sem observância às normas da ANS, configura prática abusiva, violando o direito fundamental à saúde. 7. A tutela de urgência deve ser mantida quando presentes os requisitos legais, sendo legítima a fixação de multa e prazo compatíveis com a gravidade do quadro clínico e a capacidade da operadora. AGRAVO INTERNO JULGADO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA" (Agravo de Instrumento 8016673-43.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Joanice Maria Guimaraes de Jesus, Terceira Câmara Cível, Publicado em 05/09/2025).
A relação entre o profissional assistente e seu paciente é construída sobre o acompanhamento continuado do histórico clínico, da evolução da patologia e do sofrimento concreto experimentado pelo enfermo. É o cirurgião assistente quem detém as melhores condições para definir quais procedimentos e quais materiais são imprescindíveis ao sucesso da intervenção cirúrgica. Admitir que uma avaliação remota, genérica e desconectada da realidade clínica da paciente possa suplantar essa indicação fundamentada, significa inverter a hierarquia técnica e ética que deve presidir as decisões sobre saúde, subordinando o juízo clínico do especialista assistente ao crivo burocrático de um avaliador que sequer conheceu a pessoa a quem o tratamento se destina.
A recusa à cobertura da Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial, sob o fundamento de que não teria sido observada alteração na estrutura anatômica nos exames de imagem, é tecnicamente inconsistente, pois tal procedimento é, frequentemente, consequência direta e necessária das demais intervenções realizadas na região, como a própria osteotomia alvéolo-palatina que a apelante autorizou.
Igualmente insustentável é a negativa de cobertura do material BonAlive Putty, sob alegação de uso off-label.
Conforme demonstrado pela bula juntada aos autos, o produto é indicado para preenchimento de cavidades e falhas ósseas e pode ser utilizado em cirurgias ortopédicas, de trauma, de mão e de coluna, indicação que se amolda perfeitamente à cirurgia de reconstrução óssea da mandíbula proposta pelo profissional assistente.
A divergência instaurada no âmbito da junta odontológica culminou no parecer do profissional desempatador, que glosou o biomaterial de vidro bioativo BonAlive Putty, sob a justificativa exclusiva de se tratar de uso off-label para o procedimento cirúrgico maxilar.
A operadora ré alega estar vinculada às conclusões da referida junta e desobrigada de custear insumo, sem pertinência técnica recomendada.
No entanto, a restrição imposta pela operadora é manifestamente arbitrária.
A análise das instruções oficiais de uso do BonAlive Putty, registradas perante a ANVISA, demonstra que o material é indicado como enxerto sintético para o 'preenchimento de cavidades e falhas ósseas', sem qualquer limitação restritiva à região bucomaxilofacial.
A bula do produto indica que o vidro bioativo atua na promoção de osteostimulação e formação de hidroxiapatita natural em pacientes que necessitem de expansores de volume ósseo, hipótese idêntica à necessidade cirúrgica da autora.
A tese da apelante relativa à violação do princípio do mutualismo tampouco procede. O equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar é valor relevante, mas não pode justificar a negativa de cobertura de procedimentos indicados por especialista e necessários à preservação da saúde e da dignidade do beneficiário.
A sentença, ao condenar a CAPESESP a autorizar e custear integralmente os procedimentos e materiais solicitados pelo cirurgião assistente, decidiu acertadamente.
Quanto aos danos morais, a espécie de dano é reconhecida como in re ipsa, dispensando demonstração individualizada do abalo psíquico sofrido, pois as circunstâncias do caso já revelam, por si mesmas, a aflição e a angústia experimentadas pela autora.
O valor fixado em R$ 7.000,00 (sete mil reais) mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta e ao sofrimento imposto à apelada, não sendo passível de redução.
Pelo exposto, voto no sentido de CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos, majorando os honorários para 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
É como voto.
Sala das Sessões, data da assinatura eletrônica.
José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira
Desembargador Relator