PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NONAGENÁRIO PORTADOR DE CARDIOPATIA GRAVE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA (TAVI). PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE AÇÃO POR AUSÊNCIA DE PRETENSÃO RESISTIDA. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURADA PELA DEMORA INJUSTIFICADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. CONSECUTÁRIOS LEGAIS. CORREÇÃO MONETÁRIA. APLICAÇÃO DA TAXA SELIC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de Apelação interposto por operadora de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de 90 anos diagnosticado com estenose grave da válvula aórtica, julgou procedentes os pedidos para: (i) confirmar tutela de urgência e condenar a ré ao custeio integral do procedimento "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)" e correlatos; e (ii) condenar ao pagamento de R$ 12.000,00 a título de danos morais, acrescidos de juros e correção monetária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há carência de ação por ausência de pretensão resistida; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento de urgência foi lícita diante da inexistência de prestador credenciado; (iii) determinar se a recusa configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser mantido; (iv) verificar o índice de correção monetária e juros aplicável à condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A preliminar de carência de ação não prospera. A ausência de resposta célere a pedido de procedimento de urgência equivale à negativa de cobertura, configurando pretensão resistida e legitimando o ajuizamento da demanda.

4. A negativa de cobertura de procedimento previsto no rol da ANS, em caráter emergencial, é abusiva, sobretudo quando a própria operadora reconhece não dispor de prestador credenciado apto.

5. A jurisprudência do STJ impõe à operadora o dever de custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada quando inexistente alternativa viável, preservando a finalidade contratual e o direito fundamental à saúde.

6. A recusa injustificada em contexto de vulnerabilidade e risco iminente de morte gera dano moral in re ipsa, independentemente de prova do prejuízo concreto.

7. O valor indenizatório de R$12.000,00 é adequado e proporcional, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da reparação civil.

8. Conforme o art. 406, do Código Civil com as alterações recentes da Lei nº 14.905/2024, alinhada aos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, os juros moratórios incidem a partir da citação, por se tratar de relação contratual, e a correção monetária, a partir do arbitramento da indenização por danos morais, e correção monetária desde a data do arbitramento, aplicando-se a taxa SELIC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Preliminar rejeitada. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

(i) A demora injustificada em autorizar procedimento de urgência equivale à recusa de cobertura e configura pretensão resistida, afastando a carência de ação.

(ii) A negativa de cobertura de procedimento constante do rol da ANS, quando inexistente prestador credenciado disponível, é abusiva e impõe à operadora o custeio integral em estabelecimento indicado pelo médico assistente.

(iii) O dano moral decorrente da recusa injustificada em situações de urgência médica e vulnerabilidade do paciente é presumido (in re ipsa).

(iv) Os juros moratórios incidem a partir da citação, por se tratar de relação contratual, e a correção monetária, a partir do arbitramento da indenização por danos morais, e correção monetária desde a data do arbitramento, aplicando-se a taxa SELIC.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022; CC, art. 406; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AREsp nº 2.602.054/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09.06.2025, DJe 12.06.2025; STJ, REsp nº 2.195.132/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17.03.2025, DJe 20.03.2025; STJ, EDcl no REsp nº 2.108.182/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.06.2024, DJe 06.06.2024; Súmulas 362 e 410/STJ.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8029435-16.2023.8.05.0080, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada REGINALDO CARIBE DE ARAUJO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE em REJEITAR A PRELIMINAR E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da relatora. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 30 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra sentença (ID 77749531) proferida pelo Juízo da 3ª Vara dos Feitos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por REGINALDO CARIBE DE ARAUJO.

A controvérsia tem origem na ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por Reginaldo Caribe de Araujo, beneficiário do plano de saúde com mais de 90 anos de idade, em face da operadora Sul América Companhia de Seguro Saúde. O autor foi diagnosticado com um quadro cardiológico grave, incluindo "estenose grave e degenerativa da válvula aórtica (CID 135.0)", com indicação médica para a realização de múltiplos procedimentos cirúrgicos em caráter de urgência, notadamente o "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)".

Diante da ausência de autorização por parte da operadora para a realização do tratamento, o autor buscou o Judiciário, obtendo uma decisão liminar favorável. O Juízo de primeiro grau, ao sentenciar o feito, julgou os pedidos procedentes, confirmando a tutela de urgência para determinar o custeio integral do tratamento e condenando a ré ao pagamento de R$ 12.000,00 a título de danos morais, nos seguintes moldes: 

Por todo o exposto, com fundamento nos arts. 47 e 51, IV, do CDC, na jurisprudência do STJ e do Egrégio Tribunal de Justiça, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial, para confirmar a decisão que antecipou os efeitos da tutela e condenar a ré ao custeio INTEGRAL do tratamento prescrito no relatório médico (ID 422517333) e ao pagamento da importância de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a título de danos morais, acrescida de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação e correção monetária pelo INPC, desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ).

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre a totalidade da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.

Em suas razões recursais (ID 77749536), a apelante suscita, preliminarmente, a carência de ação por ausência de pretensão resistida, ao argumento de que não houve negativa administrativa para a cobertura dos procedimentos solicitados pelo autor.

No mérito, defende a necessidade de reforma da sentença, sustentando a legalidade da sua conduta com base no princípio do pacta sunt servanda e na imprescindibilidade da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de seguro saúde, que se fundamentam no mutualismo. Alega que a imposição de coberturas não previstas ou a autorização de procedimentos em rede não referenciada, fora das hipóteses legais, onera indevidamente a coletividade de segurados.

Argumenta, ainda, que o reembolso de despesas médicas pressupõe o efetivo desembolso prévio por parte do beneficiário, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, sendo que a determinação de custeio direto a prestador não referenciado desvirtua o sistema. Afirma que, na eventualidade de ser mantida a condenação, o reembolso deve se ater aos limites previstos contratualmente, uma vez que o beneficiário possui a livre escolha de prestadores, mas se sujeita às regras da apólice quando opta por atendimento fora da rede credenciada.

A seguradora insurge-se contra a condenação por danos morais, aduzindo que o caso retrata mero descumprimento contratual, o que não seria suficiente para gerar o dever de indenizar. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor arbitrado em R$ 12.000,00 (doze mil reais), por considerá-lo excessivo e desproporcional, capaz de gerar enriquecimento ilícito.

Por fim, questiona a exigibilidade de eventuais sanções por descumprimento da decisão liminar, sob o fundamento de que não foi intimada pessoalmente para tal finalidade, em observância ao disposto na Súmula 410 do STJ. Requer, também, a aplicação da Taxa Selic para a correção monetária, em detrimento do INPC fixado na sentença. Pede, ao final, "REFORMAR a sentença e julgar TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial" ou, alternativamente, a redução do quantum indenizatório.

Intimado, o apelado não apresentou contrarrazões, conforme certificado nos autos (ID 77749541).

Os autos foram encaminhados a esta Instância Superior e distribuídos para a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, cabendo-me, por sorteio, a relatoria do feito.

Instado, o Ministério Público opinou pelo improvimento do recurso (ID 83461174).

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, conforme arts. 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador, 8 de setembro de 2025.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Trata-se de Recurso de Apelação interposto em face de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a operadora de saúde ao custeio integral de tratamento cirúrgico e ao pagamento de indenização por danos morais.

Na origem, a parte autora, ora apelada, ingressou com Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais postulando a autorização para procedimentos cirúrgicos de urgência, além de compensação pecuniária, sob alegação de que a operadora de saúde ré, ora apelante, negou-se a cobrir o tratamento essencial à preservação de sua vida e saúde.

O Juízo a quo acolheu a pretensão sob o fundamento de que a recusa de cobertura foi abusiva, uma vez que os procedimentos constam no rol da ANS e a própria operadora admitiu não possuir prestador apto em sua rede credenciada, configurando-se o dano moral in re ipsa, especialmente em razão da idade avançada e da condição de vulnerabilidade do autor.

Irresignada, a apelante interpôs o presente recurso pugnando a reforma integral da sentença com base nas razões de fato e direito anteriormente relatadas, arguindo, em suma, a ausência de pretensão resistida, a legalidade da sua conduta, o descabimento da indenização por danos morais ou sua redução, e, subsidiariamente, a alteração do índice de correção monetária.

Nesse contexto, a controvérsia devolvida a esta Corte consiste em analisar: (i) a preliminar de carência de ação por ausência de pretensão resistida; (ii) a licitude da conduta da operadora ao não autorizar, tempestivamente, os procedimentos de urgência; (iii) a configuração do dano moral e a razoabilidade do quantum indenizatório fixado; e (iv) o índice de correção monetária e juros aplicável à condenação.

I - Da Preliminar de Carência de Ação

A apelante sustenta a ausência de interesse de agir, por não ter havido uma negativa formal e explícita ao pedido de cobertura. A tese não se sustenta. A pretensão resistida, em casos que envolvem o direito à saúde, não se limita à recusa expressa. A inércia da operadora em fornecer uma resposta célere e efetiva a um pedido de autorização para procedimento cirúrgico de alta complexidade e urgência, especialmente para um paciente nonagenário em estado clínico delicado, equivale materialmente a uma recusa. Exigir do consumidor o esgotamento da via administrativa, enquanto sua saúde se deteriora, seria impor um ônus desproporcional e contrário à própria finalidade do contrato, que é garantir a segurança e a tranquilidade do beneficiário.

Rejeito, pois, a preliminar.

II - Da Obrigação de Custeio e do Ato Ilícito

No mérito, a ilicitude da conduta da apelante é manifesta. 

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou tese segundo a qual o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação quando presentes certos requisitos, como a inexistência de substituto terapêutico, a indicação médica fundamentada, a eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências, e a recomendação por órgãos de renome técnico.

No caso dos autos, os procedimentos pleiteados pelo autor possuem cobertura obrigatória, conforme o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que, nos termos da Lei nº 14.454/2022, constitui a referência básica de cobertura.

E mais: o recente julgado da Terceira Turma do STJ, AREsp nº 2.602.054/RN, publicado em 12/06/2025, reafirma a orientação de reconhecer a abusividade da negativa de cobertura do procedimento TAVI quando indicado com base em critérios clínicos técnicos e urgentes. Neste sentido, colaciona-se o aresto:

AGRAVOS EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE PERCUTÂNIO DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. ANEXO II. PREVISÃO DA COBERTURA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. DANO MORAL RECONHECIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO.

1. O acórdão recorrido está em harmonia com a orientação firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, conforme determinação no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Súmula nº 568/STJ.

2. O STJ possui firme entendimento de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e de que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. Precedentes.

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, na sentença que impõe obrigação de fazer com valor mensurável e também fixa indenização por danos morais, os honorários advocatícios de sucumbência devem incidir tanto sobre o valor da condenação em dinheiro quanto sobre a obrigação de fazer.

4. O termo condenação, previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015, não se restringe à determinação de pagar quantia, mas também àquelas que possam ser quantificadas ou mensuradas.

5. Agravo em recurso especial da Geap Auto-Gestão em Saúde conhecido para negar provimento ao recurso Especial. Agravo em recurso especial de Maria Ione de Lima conhecido para dar provimento ao recurso especial.

(AREsp n. 2.602.054/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025.)

O argumento central da defesa, de que o tratamento deveria ocorrer na rede credenciada, desmorona diante da própria confissão da apelante nos autos de origem (ID 77749512), onde admitiu não dispor de prestador credenciado para o tratamento. 

Assim sendo, conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada — seja por inexistência, seja por incapacidade técnica — transfere à operadora a responsabilidade pelo custeio integral do tratamento em estabelecimento não credenciado indicado pelo médico do paciente.

As alegações genéricas sobre a preservação do mutualismo e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato não podem servir de escudo para o descumprimento do dever principal da operadora: garantir a saúde e a vida de seus beneficiários. A recusa ou a falha na prestação do serviço essencial configura, portanto, ato ilícito indenizável.

III - Do Dano Moral e do Quantum Indenizatório

A situação vivenciada pelo autor transcende, e muito, a esfera do mero aborrecimento contratual. A angústia, a aflição e a incerteza impostas a um paciente idoso, portador de uma cardiopatia grave e com risco iminente de morte, configuram uma violação direta à sua dignidade e integridade psíquica. O dano, em tais circunstâncias, é in re ipsa, decorrendo da própria gravidade do fato ofensivo.

Quanto ao valor da indenização, o montante de R$12.000,00 (doze mil reais) fixado pelo Juízo de primeiro grau revela-se adequado e proporcional. Atende à dupla finalidade do instituto — compensar a vítima e desestimular a reiteração da conduta pelo ofensor —, sem implicar enriquecimento ilícito. O valor está em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos.

IV - Dos Consectários Legais

Neste ponto específico, a apelação merece acolhimento. A recorrente questionou a aplicação do INPC acrescido de juros de 1% ao mês, pugnando pela incidência da Taxa Selic.

De fato, conforme o art. 406, do Código Civil com as alterações recentes da Lei nº 14.905/2024, alinhada a precedentes do Superior Tribunal de Justiça, consolidou o entendimento de que a Taxa Selic deve ser o índice aplicado para a correção monetária e a compensação da mora nas condenações cíveis. Portanto, a sentença deve ser reformada neste particular para se adequar à nova orientação legal e jurisprudencial. Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANO MORAL . TRANSPORTE. QUEDA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA . ACÓRDÃO FUNDAMENTADO. LEGITIMIDADE. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE . SÚMULA N. 7 DO STJ. CORREÇÃO DOS VALORES. SELIC . NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Não há falar em omissão quando a decisão está clara e suficientemente fundamentada, resolvendo integralmente a controvérsia. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos trazidos pelas partes, quando encontrar motivação satisfatória para dirimir o litígio sobre os pontos essenciais da controvérsia em exame . 2. A alteração das conclusões do acórdão recorrido exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3 . os juros moratórios incidem a partir da citação, por se tratar de relação contratual, e a correção monetária, a partir do arbitramento da indenização por danos morais, momento em que, ao invés de se aplicarem os dois encargos, aplica-se somente a taxa Selic. 4. Recurso parcialmente provido.

(STJ - REsp: 2195132 RJ 2025/0031728-6, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 17/03/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/03/2025)

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA . OMISSÃO. CONFIGURAÇÃO. 1. Os embargos de declaração são instrumento processual excepcional e, a teor do art . 1.022 do CPC, destinam-se ao aprimoramento do julgado que contenha obscuridade, contradição, erro material ou omissão sobre tema cujo pronunciamento se impunha manifestar o julgador. 2. Na espécie, o acórdão embargado incorreu em omissão, porque, apesar de ter acolhido a pretensão da embargante, não se manifestou sobre os consectários legais da condenação . 3. Conforme jurisprudência desta Corte, em caso de responsabilidade extracontratual, os juros moratórios fluem a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ) e a correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento (Súmula 362/STJ), de acordo com a taxa SELIC. 4. Não caracteriza omissão a ausência de ressalva, no acórdão embargado, quanto à gratuidade da justiça concedida à parte por decisão anterior, quando a questão não é objeto do recurso especial, ressaltando-se que a ausência de menção não revoga o benefício . 5. Embargos de declaração parcialmente acolhidos para sanar a omissão do acórdão embargado e fixar a incidência, sobre o valor da condenação, de juros de mora a partir do evento danoso e correção monetária desde a data do arbitramento, aplicando-se a taxa SELIC.

(STJ - EDcl no REsp: 2108182 MG 2023/0391494-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/06/2024) - Grifos acrescidos.

Portanto, a sentença deve ser reformada neste particular para se adequar à nova orientação legal e jurisprudencial.

Isso posto, VOTO NO SENTIDO DE REJEITAR A PRELIMINAR E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, reformando a sentença unicamente em relação a aplicabilidade da taxa Selic a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ).

Ficam mantidos, no mais, todos os outros termos da decisão de primeiro grau.

É como voto.

 Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora