PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL SEM MOTIVAÇÃO IDÔNEA E SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA PRESCRITA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MAJORADO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DO CONSUMIDOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Tratam-se de apelações cíveis interpostas simultaneamente contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o restabelecimento de plano de saúde rescindido unilateralmente e o custeio de cirurgia bucomaxilofacial, além de fixar compensação moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A parte consumidora pleiteia a majoração do valor da indenização por danos morais e a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios. A operadora, por sua vez, sustenta a legitimidade da rescisão contratual e a ausência de obrigação de cobertura do procedimento prescrito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Foram verificadas quatro questões para discussão: (i) verificar a validade da rescisão unilateral de contrato coletivo de plano de saúde; (ii) definir a obrigação da operadora em custear procedimento cirúrgico ortognático prescrito por médico assistente; (iii) reconhecer a existência de dano moral e seu valor indenizatório; (iv) fixar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais se com base no valor da causa ou com base no proveito econômico obtido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo com menos de 30 (trinta) beneficiários, sem motivação legítima e sem o cumprimento do prazo mínimo de notificação prévia previsto na legislação e no contrato, revela-se abusiva, em violação ao art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, à Resolução Normativa ANS nº 557/2022 e às cláusulas contratuais pactuadas.

4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece a aplicação da proteção do Código de Defesa do Consumidor a contratos coletivos com menos de 30 vidas, dada a vulnerabilidade do contratante e a reduzida capacidade de negociação.

5. A negativa de cobertura da cirurgia ortognática, indicada por profissional de saúde e respaldada por documentação médica detalhada, é indevida, pois o procedimento tem natureza terapêutica e está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021, art. 19, VIII.

6. Compete ao médico assistente, e não à operadora, definir a terapêutica adequada ao paciente, sendo abusiva a recusa baseada em juízo administrativo ou auditoria que contrarie prescrição clínica justificada, conforme entendimento reiterado do STJ (Súmula 608).

7. A conduta da operadora de rescindir o contrato de plano de saúde de forma arbitrária, em momento em que o beneficiário necessitava de tratamento médico, enseja compensação por danos morais, uma vez que o sofrimento e a angústia experimentados extrapolam o mero aborrecimento, justificando o arbitramento da indenização no valor de R$ 10.000,00, devendo ser majorado o valor anteriormente fixado no primeiro grau.

8. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o proveito econômico efetivamente obtido, abrangendo tanto o valor da obrigação de fazer (custeio do procedimento cirúrgico) quanto o da indenização por danos morais, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC e jurisprudência do STJ.
IV. DISPOSITIVO 

9. Negado provimento ao recurso do réu. Dado provimento ao recurso do autor para: (i) majorar os danos morais para R$ 10.000,00, com correção pelo IPCA/IBGE desde o arbitramento e juros de mora conforme o Código Civil, observada a taxa SELIC após a Lei nº 14.905/2024; e (ii) fixar os honorários sucumbenciais em 17% sobre o proveito econômico.

Vistos, relatados e discutidos estes autos das Apelações Cíveis Simultâneas de número 8026527-29.2023.8.05.0001, em que são apelantes e apelados, YURI DOS SANTOS OLIVEIRA e pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR, na forma do voto do Relator.

Sala de Sessões, 

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

 Relator Presidente

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

NEGAR PROVIMENTO ao recurso da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso de YURI DOS SANTOS OLIVEIRA-UNÂNIME

Salvador, 1 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÕES SIMULTÂNEAS interpostas por YURI DOS SANTOS OLIVEIRA e pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, contra a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que tramitou perante a 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos seguintes termos:

A contratação do plano de saúde e a necessidade do tratamento pleiteado são fatos incontroversos, cingindo-se a discussão à legalidade da conduta da ré ao negar o fornecimento do medicamento pleiteado pela parte autora.

Entendo que a ação formulada há de ser julgada procedente, diante das provas colhidas nos autos e a legislação específica vigente que rege a matéria com a aplicação das regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor – CDC, na medida em que o réu se encontra na situação de fornecedor de serviços e a autora como consumidor destinatário final da relação entabulada entre as aludidas partes, nos exatos termos dos artigos 2o e 3o do mencionado código.

Desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, diante de sua vulnerabilidade, ainda mais quando restritivas de direito e porque inseridas em um contrato de adesão (artigos 47 c/c 54, § 4o, CDC).

Ademais, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.082), estabeleceu a tese de que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades.

Assim, pela leitura do art. 8, § 3º, alínea B da Lei 9.656/98, em conjunto com o entendimento do tema no repetitivo 1082 do STJ, é de se concluir que uma vez se encontrando o segurado internado ou em tratamento médico deve a operadora de plano de saúde garantir a continuidade da internação ou o tratamento de saúde. (...) No que tangem aos danos morais, que são aqueles que ferem à dignidade da pessoa humana, não atingindo exatamente o patrimônio de um sujeito, mas a sua honra, causando dissabores e aborrecimentos. O dano moral passível de indenização é aquele que decorre de um ilícito ou de um abuso de direito. Assim, entendendo a rescisão unilateral do contrato nas vésperas da realização de cirurgia como uma recusa em custear o tratamento de saúde à cliente, como abusiva, caracterizada por uma conduta ilícita e, da qual certamente decorrem prejuízos e abalos psicológicos à autora, concedo danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à parte autora.  

Ante o exposto, e por tudo o quanto mais consta dos autos, julgo parcialmente procedentes os pedidos do Autor, confirmando a liminar concedida e:

a) condenando a Requerida a restabelecer o plano e saúde do autor custear o tratamento requerido nos termos da solicitação médica;

b) condenando a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em razão da sucumbência mínima da Autora – em observância ao art. 86, parágrafo único do CPC, fica condenada a Demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo no patamar de 15% sobre o valor da causa, conforme os ditames do art. 85, §2º do CPC. 

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Na petição inicial (ID 76785739), o autor, então com 17 (dezessete) anos de idade, assistido por sua genitora, relatou que foi surpreendido com a rescisão unilateral de seu plano de saúde, contratado na condição de dependente, junto à UNIMED, administrado pela TECBEN ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. 

Alegou que a referida rescisão ocorreu de maneira abusiva, sem justificativa prévia e em desacordo com a legislação aplicável, mormente o art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, bem como as Resoluções Normativas da ANS.

Aduziu ainda que, à época da rescisão, necessitava urgentemente de cirurgia ortognática, em razão de condição clínica severa, sendo indevidamente negada pela UNIMED a autorização dos procedimentos e materiais prescritos pelo profissional de saúde assistente. Fundamentou o pedido de reativação do plano, a autorização da cirurgia em sua integralidade e a condenação por danos morais.

Foi deferida tutela antecipada (ID 76787286) determinando a reativação imediata do plano de saúde e a autorização para realização do procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, no seguinte sentido:

Isto posto, DEFIRO EM PARTE A LIMINAR (tutela de urgência) para DETERMINAR que a parte RÉ, em 48 (quarenta e oito) horas, autorize a realização do procedimento cirúrgico indicado ao autor, nos exatos termos do relatório médico de ID 370158562, incluídos os materiais ali solicitados. 

Não havendo estabelecimento ou profissionais habilitados e aptos ao tratamento prescrito na rede credenciada, deve a Ré, em igual prazo, proceder com o reembolso integral das despesas efetivamente comprovada nos autos através de notas fiscais, efetuadas exclusivamente para o tratamento em questão. 

Arbitro multa no importe diário de R$ 1.000,00 (hum mil reais) em caso de descumprimento, limitada sua incidência ao período de 30 (trinta) dias, podendo ser revista a qualquer tempo.

Ademais, considerando o disposto no § 7º do Art. 334 do CPC, segundo o qual “A audiência de conciliação ou de mediação pode realizar-se por meio eletrônico, nos termos da lei.

Após recurso da acionada e apresentação das contestações, sobreveio sentença (ID 76787512), na qual o juízo de origem julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a tutela provisória para restabelecimento do plano e autorização da cirurgia, mas indeferiu o pleito de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixando a sucumbência mínima.

Inconformado, o autor interpôs recurso de apelação (ID 76787517), pugnando pela reforma parcial da sentença para que seja reconhecido o abalo moral decorrente da conduta das rés e, por conseguinte, a condenação destas ao pagamento de indenização a título de danos morais, requerendo, ademais, que as acionadas sejam condenadas a pagar ao patrono do apelante os honorários de sucumbência no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico do recorrente, considerando a indenização por danos morais e o valor das despesas referentes ao procedimento cirúrgico.

Por sua vez, a CENTRAL NACIONAL UNIMED também interpôs recurso de apelação (ID 76787519), sustentando a legitimidade da rescisão contratual e a inexistência de obrigação de custear o procedimento cirúrgico requerido, “tendo em vista a divergência entre o pedido do profissional assistente e o parecer emitido pelo profissional auditor da operadora e também quanto aos materiais solicitados”, bem como ser entendido o procedimento solicitado como cirurgia estética. Requereu, ao final, a reforma total da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais.

Foram apresentadas contrarrazões pelos apelados (IDs 76787522 e 76787524), requerendo o desprovimento dos recursos interpostos.

O Ministério Público ofertou parecer (ID 79117486), opinando pelo desprovimento dos dois recursos de apelação.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando, com fulcro no art. 937, I, do referido Código, a possibilidade de sustentação oral.

Salvador/ BA, 12 de maio de 2025.

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator

 A10

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade dos recursos, recolhidas as custas recursais pela UNIMED (ID 76787518), sendo o autor beneficiário da justiça gratuita, passo à análise das duas Apelações.

Cinge-se a controvérsia em verificar a licitude da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde; a obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito pelo médico assistente; a existência de danos morais e o valor da respectiva indenização; e o percentual de honorários advocatícios de sucumbência.

No que concerne à rescisão unilateral do contrato, restou demonstrado nos autos que o autor celebrou com as rés, em 05/07/2022, contrato de plano de saúde coletivo empresarial, tendo sempre honrado com o pagamento das mensalidades.

Trata-se de contrato com menos de 30 (trinta) vidas, como se vê no ID 76785747.

Entretanto, em 17/02/2023, a administradora de benefícios enviou ao autor comunicado de rescisão unilateral do contrato, sem qualquer justificativa e aviso prévio, com cancelamento a partir do dia seguinte, 18/02/2023 (ID 370157440).

Tal conduta viola frontalmente o disposto no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, que assim dispõe:

Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (...)

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Embora o dispositivo acima mencionado se refira expressamente aos contratos individuais, a jurisprudência tem estendido sua aplicação aos contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários, em razão de sua vulnerabilidade semelhante à dos contratos individuais, o que é o caso dos autos.

Nesse sentido, cito decisão da Corte Cidadã:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CATEGORIA. MENOS DE 30 (TRINTA) BENEFICIÁRIOS. RESCISÃO UNILATERAL. PLANO INDIVIDUAL E COLETIVO. CARACTERÍSTICAS HÍBRIDAS. APLICAÇÃO DO CDC. VULNERABILIDADE CONFIGURADA. MOTIVAÇÃO IDÔNEA. NECESSIDADE. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA PROVIDOS. 1. As avenças coletivas com número pequeno de usuários possuem natureza híbrida, pois ostentam valores similares aos planos individuais, já que há reduzida diluição do risco, além de possuírem a exigência do cumprimento de carências e, em contrapartida, estão sujeitos à rescisão unilateral pela operadora e possuem reajustes livremente pactuados, o que lhes possibilita a comercialização no mercado por preços mais baixos e atraentes. 2. Inquestionável a vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30 (trinta) beneficiários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação diante da operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias. 3. Não se pode transmudar o contrato coletivo empresarial com poucos beneficiários para plano familiar a fim de se aplicar a vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998, porém, a rescisão deve ser devidamente motivada, incidindo a legislação consumerista. 4. Embargos de divergência providos.” (EREsp 1692594/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 12/02/2020, DJe 19/02/2020) 

Com isso, entende-se que é adequado, nos planos coletivos com menos de 30 (trinta) vidas, diante da sua destinação a um número reduzido de beneficiários, em geral da mesma família, e do menor poder de negociação, que se confira maior proteção, e a aplicação das disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC). (AgInt no REsp 1876451/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021).

Além disso, a Resolução Normativa da ANS nº 557/2022 prevê a necessidade de notificação prévia para a rescisão unilateral de contrato coletivo:

Art. 14. À exceção das hipóteses de ilegitimidade do contratante e de inadimplência, o contrato de plano de assistência à saúde empresarial, celebrado na forma do artigo 9º desta resolução, somente poderá ser rescindido pela operadora na data de seu aniversário, mediante comunicação prévia ao contratante, com antecedência mínima de sessenta dias, devendo a operadora apresentar para o contratante as razões da rescisão no ato da comunicação.

No caso em tela, o autor foi comunicado do cancelamento do plano em 17/02/2023, com rescisão a partir de 18/02/2023, ou seja, no dia seguinte à notificação, em flagrante desrespeito ao prazo mínimo de 60 (sessenta) dias de antecedência.

Ademais, o próprio contrato celebrado entre as partes prevê expressamente, na cláusula 6ª, a vigência mínima de 12 (doze) meses e a necessidade de notificação prévia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias para a rescisão, dispositivo que também foi descumprido pelas rés:

6| Esse contrato vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, contado à partir da data de início da vigência indicada na 1ª página desta proposta de contratação, podendo ser renovada por tempo indeterminado, desde que realize a notificação prévia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias da data de vigência do contrato, de qualquer das partes, seja pela Administradora de Benefícios, pela Operadora e/ou pela empresa. A vigência dos benefícios não se confunde com a data de vencimento do seu pagamento, prevalecendo, para efeito de cancelamento, a data de vigência mensal do contrato.

É importante destacar que não ficou comprovada qualquer das hipóteses que justificariam a rescisão unilateral, como fraude ou inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias, o que torna a conduta das rés ainda mais grave.

Portanto, resta evidente a ilicitude da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, realizada sem notificação prévia adequada, antes do prazo de vigência mínima e sem justificativa legítima, em violação à legislação aplicável e às cláusulas contratuais.

Quanto à negativa de cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito pelo médico assistente, também se mostra indevida.

Conforme se verifica do relatório médico e dos laudos dos exames de imagem anexados aos autos (IDs 76785750 e 76785753), o autor é portador de deformidade facial importante, retrusão do maxilar, prognatismo mandibular, mordida cruzada anterior e lado direito, enfermidades que provocam dificuldades mastigatória, fonatória e respiratória, além de dores na região da face e musculaturas associadas, cuja progressão é diária.

Em face de tal quadro clínico, o cirurgião bucomaxilofacial assistente prescreveu a realização de cirurgia ortognática, consistente em diversos procedimentos, a ser realizada em ambiente hospitalar com aplicação de anestesia geral, face à complexidade dos procedimentos.

Importante destacar que a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu art. 19, VIII, estabelece expressamente a cobertura obrigatória para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais caracterizados como de urgência ou emergência:

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...)

VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

Os procedimentos solicitados pelo cirurgião assistente do autor estão previstos no Rol da ANS, conforme demonstram os documentos de IDs 370158597, do PJe1G a 370158606, do PJe1G, sendo, portanto, de cobertura obrigatória.

Ademais, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Enunciado de Súmula n° 608: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Nesse sentido, sendo aplicável o CDC ao caso em análise, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos dos arts. 47 c/c 54, § 4º do referido diploma legal, sobretudo quando se tratam de cláusulas restritivas de direitos inseridas em contratos de adesão.

Ressalte-se que a operadora apelante alega ser o procedimento solicitado meramente estético. Contudo, os documentos médicos acostados aos autos demonstram que a cirurgia ortognática prescrita possui caráter funcional e reparador, visando corrigir uma condição clínica severa, não se tratando, portanto, de procedimento com finalidade estritamente estética.

O entendimento do STJ é no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir qual é o tratamento adequado para cada caso. Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2 . O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)

Assim, a negativa de cobertura do procedimento e dos materiais prescritos pelo médico assistente é manifestamente abusiva, sendo imperativa a manutenção da sentença nesse ponto. Ainda corroborando com a questão, cito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ . 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

Quanto aos danos morais pleiteados pelo autor em seu recurso, tenho que assiste razão ao apelante. A situação vivenciada pelo consumidor ultrapassa o mero aborrecimento ou dissabor cotidiano, configurando evidente dano moral indenizável.

A rescisão unilateral abusiva do plano de saúde em momento de extrema fragilidade, quando o beneficiário necessitava de tratamento médico urgente, certamente causou angústia, aflição e sofrimento que extrapolam o simples descumprimento contratual. 

Assim vem entendendo essa Primeira Câmara Cível:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - MATERIAIS INERENTES AO ATO CIRÚRGICO E NECESSÁRIOS A SEU ÊXITO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA ABUSIVA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação n . 8005667-75-2021-805-0001, da Comarca de Salvador, sendo Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Apelada LAVINIA COSTA PIRES CARDOSO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO e assim o fazem pelas razões adiante expostas. (TJ-BA - Apelação Número: 80056677520218050001, Relatora: Desa. SILVIA CARNEIRO SANTOS ZARIF, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/01/2024)

Quanto ao montante indenizatório, considerando as circunstâncias do caso concreto, a condição econômica das partes, a gravidade da conduta e os parâmetros adotados pelo Tribunal em casos análogos, entendo como razoável e proporcional a fixação da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), montante que atende às finalidades compensatória e pedagógica da reparação, sem configurar enriquecimento ilícito, devendo, portanto, no que diz respeito ao pedido da parte autora de majoração do dano moral, entendo que seja o caso.

Cito:

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA c/c INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. SAÚDE . AUTORIZAÇÃO PARCIAL DO PLANO DE SAÚDE EM RELAÇÃO AOS MATERIAIS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DIAGNÓSTICO DE “EXTENSÃO ALVEOLAR DOS SEIOS MAXILARES”, “PRESENÇA DE CISTO DE RETENÇÃO MUCOSO NO SEIO MAXILAR DIREITO” E “MINERALIZAÇÃO DO LIGAMENTO ESTILO-HIÓDIDEO BILATERALMENTE”. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL DE (I) OSTEOTOMIAS MAXILARES COMPLEXAS, (II) OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I, (III) 2 VEZES OSTEOPLASTIA DA MANDÍBULA, (IV) 2 VEZES OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO, (V) OSTEOTOMIA SEGMENTARES DA MAXILA, (VI) 2 VEZES CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE NA ARTÉRIA ESFENOPALATINA DIREITA E ESQUERDA E (VII) 2 VEZES TURBINECTOMIA . SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. RATIFICAÇÃO DA LIMINAR. APELAÇÃO DO RÉU ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DO PROCEDIMENTO, MAS DE PARTE DO MATERIAL. INDEFERIMENTO . CONDUTA QUE SE EQUIPARA-SE À NEGATIVA DE COBERTURA PARA A PRÓPRIA CIRURGIA. RECUSA DE ATENDIMENTO. DIREITO AUTORAL RESGUARDADO PELOS ARTS. 19 E 22, § 1º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE QUE ESTABELECE A COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999 . INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO E FUNDAMENTADO, ALÉM DE LAUDOS DE EXAMES, ACOSTADOS NA INICIAL. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM O DIREITO DE DETERMINAR O TRATAMENTO DO PACIENTE. CONJUNTO PROBATÓRIO E LEGISLAÇÃO APLICADA SUFICIENTES PARA O RECONHECIMENTO DO DIREITO DO AUTOR . RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO . RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. AFLIÇÃO E ANGÚSTIA QUE JUSTIFICAM A MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA DAS ESPECIFICIDADES DO CASO. APELAÇÃO DO AUTOR DANO MORAL. PEDIDO DE MAJORAÇÃO . DEFERIMENTO. VALOR ARBITRADO QUE NÃO ATENDE AOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) . SENTENÇA REFORMADA, NO PONTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PLEITO DE ELEVAÇÃO DO PERCENTUAL. DEFERIMENTO . PERCENTUAL FIXADO EM 15% SOBRE A CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA, NO PONTO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS. BASE DE CÁLCULO . VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO INCLUINDO VALOR DO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO E DANOS MORAIS. DEFERIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. REFORMA DA SENTENÇA, NO PONTO . APELAÇÃO DO RÉU BRADESCO SAÚDE IMPROVIDA. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA. (TJ-BA - Apelação Número: 80941369720218050001, Relator.: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/09/2024)

Assim, fica majorado o valor indenizatório.

No tocante aos honorários advocatícios, o autor apelante requereu a modificação da base de cálculo estabelecida na sentença, que fixou o percentual de 15% (quinze) sobre o valor da causa, pleiteando que seja utilizado como parâmetro o proveito econômico obtido, considerando a indenização por danos morais e o valor das despesas referentes ao procedimento cirúrgico.

Assiste razão ao recorrente. 

Nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, os honorários advocatícios serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de que, havendo condenação, os honorários advocatícios devem ser fixados com base no seu valor. 

No entanto, quando o objeto principal da demanda for obrigação de fazer, como no caso em análise - em que se pleiteou primordialmente a reativação do plano e a autorização de procedimento cirúrgico - o proveito econômico mostra-se como a base de cálculo mais adequada.

Como se vê:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . COBERTURA DE TRATAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL . ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1 . É assente no STJ que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida. 2. Em regra, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura e/ou ao reembolso de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, equivalente ao valor despendido/reembolsado pela operadora com o tratamento do beneficiário. 3 . Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2109458 SP 2023/0409194-0, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2024)

In casu, o proveito econômico obtido pela parte autora engloba tanto a indenização por danos morais quanto o valor correspondente ao procedimento cirúrgico que lhe foi garantido por meio da tutela antecipada confirmada na sentença. Este valor representa de forma mais fidedigna o benefício patrimonial efetivamente auferido pelo autor em decorrência da procedência de seus pedidos. 

Nesse sentido, verifica-se entendimento do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO . DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER . OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA. 1. A obrigação de fazer, que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde, pode ser economicamente aferida utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes . 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer. 3. Agravo interno provido .(STJ - AgInt no REsp: 2063391 SP 2023/0121595-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 30/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/11/2023)

Considerando que a pretensão do autor consistia precipuamente na obrigação de fazer, impõe-se reconhecer que essa condenação obtida constitui base de cálculo adequada para a fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais, contemplando tanto o valor da indenização por danos morais quanto o custo do procedimento cirúrgico que a ré foi obrigada a custear.

Assim, a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser alterada do valor da causa para o valor do proveito econômico (tanto da obrigação de fazer quanto da condenação indenizatória).

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso de YURI DOS SANTOS OLIVEIRA para (i) majorar a condenação a título de danos morais e condenar a ré ao pagamento de indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA/IBGE (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação (art. 405 do Código Civil), sendo que, a partir da vigência da Lei nº 14.905/2024 (art. 5º, II), os juros serão pela taxa SELIC, descontado o índice de correção monetária referido (art. 406, § 1º, do Código Civil); (ii) arbitrar os honorários sucumbenciais em 17% (dezessete por cento) sobre o proveito econômico, com fundamento no art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

É como voto.

 Salvador/ BA,

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

  Relator