PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MAJORAÇÃO DE INDENIZAÇÃO. NÃO CONFIGURAÇÃO DE PEDIDO ULTRA PETITA. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.PARA  RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Alagoinhas/BA julgou parcialmente procedente a demanda, confirmando tutela antecipada e condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A autora interpôs recurso pleiteando a majoração do valor fixado a título de danos morais e a conversão das astreintes em perdas e danos.

3. A requerida interpôs apelação buscando a exclusão da condenação por danos morais ou, subsidiariamente, a redução do quantum fixado, além de alegar julgamento ultra petita em relação à obrigação de fornecer tratamento com fonoaudiólogo.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) a necessidade de majoração do valor da indenização por danos morais em favor da autora; (ii) a legalidade da condenação imposta ao plano de saúde, considerando a negativa de cobertura em situação de emergência e a alegação de julgamento ultra petita.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Quanto à majoração da indenização por danos morais, observou-se a proporcionalidade e a razoabilidade frente à gravidade do dano e a jurisprudência em casos análogos. Foi acolhido o pedido da autora para aumentar o valor para R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

2. Sobre a negativa de cobertura pela requerida, a situação configurou-se como emergência, devendo aplicar-se a carência máxima de 24 horas prevista no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98. A recusa foi considerada abusiva nos termos da Súmula 597 do STJ.

3. No tocante ao alegado julgamento ultra petita, verificou-se que os tratamentos indicados por médicos especialistas, decorrentes das sequelas do AVC sofrido pela autora, integram a obrigação de fazer e estão abrangidos pelo objeto da ação.

4. A negativa de provimento ao recurso da requerida alicerçou-se nos princípios da boa-fé objetiva e na hierarquia normativa que confere prevalência à lei sobre resoluções administrativas, conforme entendimento pacificado nos tribunais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso da autora parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais. Recurso da requerida desprovido.

2. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de plano de saúde em situação de emergência, configurada nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, é abusiva, independentemente do período de carência contratual. Os valores de indenização por danos morais devem observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Não configura julgamento ultra petita a inclusão de tratamentos necessários ao restabelecimento da saúde do paciente, conforme comprovado nos autos."

Dispositivos relevantes citados:

• Código de Defesa do Consumidor.
• Lei nº 9.656/98, artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C.
• Código de Processo Civil, artigo 523.

Jurisprudência relevante citada:

• STJ, Súmula 597.
• TJ-SP - Apelação Cível: 1025423-61.2022.8.26.0005.
• TJ-PE - Apelação Cível: 0062832-32.2023.8.17.2001.

 ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8001139-86.2021.8.05.0004, em que figuram como apelante e apelados HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e DANIEL MACIEL REIS.

ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO apresentado por DANIEL MACIEL REIS, nos termos do voto desta relatora. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao apelo interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda e deu-se provimento parcial ao apelo interposto por Daniel Maciel Reis, à unanimidade.

Salvador, 3 de Dezembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por DANIEL MACIEL REIS e HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA,  em face da sentença proferida pelo M.M. Juiz de Direito da  3ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Alagoinhas /BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, tombada sob nº 8001139-86.2021.8.05.0004,nos seguintes termos:

“(…) Ante o exposto e considerando o mais que dos autos consta, torno sem efeito a tutela antecipada antecipada anteriormente deferida e JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido para condenar a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), acrescidos dos juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação e corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da publicação dessa sentença (súmula 362 STJ). Em consequência, julgo extinto o processo, com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC. Concedo a antecipação de tutela para que a ré autorize e o atendimento do autor na sua rede credenciada para tratamento de fonoaudiologia, 2 (duas) vezes por semana, sob pena de pagamento de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) para cada sessão não realizada. Diante da sucumbência mínima da autora e em razão do princípio da causalidade, condeno, ainda, a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizado. No caso de recurso de apelação, ciência à parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, na forma do art. 1.010, § 1º, do Código de Processo Civil. Em seguida, com fulcro no § 3º do artigo citado, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça, com as homenagens de estilo. Após o trânsito em julgado, arquivem-se, com as cautelas de estilo. P.R.I. Alagoinhas(BA), data da assinatura digital. Cristiane Cunha Fernandes - Juíza de Direito” (ID. 35512563).

Adoto o relatório contido na sentença ID. 35512563, em virtude de refletir satisfatoriamente a realidade dos atos processuais até então realizados.

O primeiro apelo foi interposto por DANIEL MACIEL REIS , alegando: “(…) O dano moral vivenciado pelo Autor não foi somente um abalo. Houve SEQUELAS que se mostram IRREVERSÍVEIS, o que não foi considerado pelo Juízo de piso, devidamente comprovadas pelos laudos periciais já indicados. Assim, não se mostra razoável uma condenação de apenas 30 mil reais diante da perda da fala e sequelas do AVC, o que pode ser visto como as condições do Autor para fixação do dano. Por outro lado, o poder econômico da Ré comporta uma condenação bem superior, o que se alia ao dever do Estado de punir, inclusive, diante da recusa no atendimento, situação grave que precisa ser reprimida(...)Não se pode permitir um cenário desses em uma empresa que se tornou um “câncer” para o consumidor, e cabe a este Tribunal corrigir e por um limite aos mandos dos planos de saúde que põe em risco a vida dos seus assegurados. Por essa razão, merece reforma a sentença para converter a multa calculada no valor de R$ 750.000,00 em perdas e danos face as sequelas que ficaram no Autor (...)”.

Pugna: “(...)seja totalmente PROVIDO para: a) Majorar o dano moral para o valor de R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais) dada a perda da fala e sequelas sofridas pelo Autor diante da negativa do atendimento do plano de saúde; b) Reformar a sentença para converter a multa por descumprimento em perdas e danos no valor calculado de R$ 750.000,00 (setecentos e cinquenta mil reais) para compensar as lesões sofridas, perda motora e da fala (...)” (ID. 35512565).

O segundo recurso foi apresentado por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA que aduz: ”(...) trata-se de Sentença que condenou, de maneira equivocada, a Apelante ao custeio do tratamento e pagamento de indenização no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) por supostos danos morais, decorrentes de atos que foram totalmente lícitos. Assim, segundo o entendimento da nobre Magistrada de piso, uma vez que o quadro da parte Apelada demandaria emergência, deveria ter sido aplicada a norma que impõe o prazo de 24 horas de carência para os casos de urgência/emergência, e não aquele prazo de 180 dias para internação (...)Assim, na remota hipótese desta colenda Câmara entender cabível o pagamento de indenização ao Apelado a título de danos morais, esta deverá ser arbitrada nos moldes do art. 946 do CC/2002 e não em um montante desvirtuado da realidade dos nossos tribunais.(...) Ademais, urge mencionar que, mesmo após o Juízo a quo ter proferido Despacho determinando que o Apelado informasse quais os tratamentos e os exames que porventura seriam necessários para o reestabelecimento de sua saúde (Id. nº. 180047022), o Apelado permaneceu sem requerer a concessão do tratamento de fonoaudiologia, conforme pode ser verificado pelo que segue, tendo apenas concluído que, com a apresentação de laudos médicos, estariam comprovadas as suas seqüelas (...)”.

Requer: “(…)JULGAR PROVIDO IN TOTUM o presente recurso de Apelação para o fim de anular a condenação imposta pela Sentença recorrida, pelos fundamentos já expostos; c) Alternativamente, em homenagem ao princípio da eventualidade, na hipótese do presente recurso apelatório não ser totalmente provido, requer-se o seu parcial provimento para o fim de MINORAR o valor da condenação ao pagamento de indenização por danos morais para patamares atentos aos contornos fáticos do caso em análise, bem como à proporcionalidade e à razoabilidade (…)” (ID. 35512572).

Sem contrarrazões .

A D. Procuradoria emitiu parecer ministerial pelo IMPROVIMENTO dos recursos de apelação, para que a sentença recorrida seja mantida em todos os seus termos. (ID. 40637254)

O presente feito encontra-se em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta. Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõem os artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

 É o que importa relatar.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Os apelos preenchem os pressupostos recursais.

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por DANIEL MACIEL REIS e HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA,  em face da sentença proferida pelo M.M. Juiz de Direito da  3ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Alagoinhas /BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, tombada sob nº 8001139-86.2021.8.05.0004, que julgou parcialmente procedente a demanda confirmando os termos da tutela antecipada concedida e condenando ao pagamento de  indenização por danos morais.

O primeiro recurso apresentado pela parte autora, requer a majoração do valor da indenização de danos morais, bem como a conversão das astreintes em perdas e danos.

Considerando a natureza distintas dos institutos de multa por descumprimento e a indenização por perdas e danos, sendo que a primeira tem caráter inibitório e coercitivo e resta nesta demanda obrigações de tratamento, ainda persiste obrigação de fazer.

Outrossim, a conversão da pretensão executiva em prestação pecuniária consistente no reembolso de despesas, torna-se necessário, conforme o artigo 373 , inciso I, do Código de Processo Civil , a demonstração pelo exequente de que os custos por ele reclamados foram efetivamente despendidos, sob pena de caracterizar-se excesso de execução.

Quanto à execução provisória do valor destas asteintes , esta deverá ser efetivada por meio do procedimento executivo previsto no art. 523, do Código de Processo Civil, ainda que a fixação tenha sido realizada em provimento liminar.

Com relação à condenação em danos morais, verifica-se que a recusa ilegal do plano de saúde, indubitavelmente gerou danos de esfera extrapatrimonial ao autor, como bem pontuado em sentença.

No presente caso, não se discute aqui as dores psicológicas e emocionais causadas à parte, no entanto, quanto à fixação do valor da indenização devem ser observados critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Prospera a alegação de necessidade de majoração do valor da condenação em em danos morais, considerando o caso em concreto e o julgamento desta Corte em casos análogos, razão pela qual acresço a indenização para o valor de R$50.000,00(cinquenta mil reais).

O recurso da parte autora merece parcial provimento, apenas quanto ao aumento do valor condenação indenizatória.

Passo a análise do segundo recurso apresentado por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

A requerida alega que sua recusa em manutenção de internação do paciente, após as 12h foi lícita, considerando que este ainda não havia cumprido o período de carência, e por isso, pede exclusão da indenização por danos morais e subsdiariamente a redução deste.

Cumpre destacar que na hipótese em comento aplica-se as regras do CDC, consoante Súmula 469 do STJ que assim dispõe: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Por sua vez, a negativa da cobertura da internação pela requerida decorre unicamente da suposta ausência de cumprimento de prazo de carência, que seria de 180 (cento e oitenta) dias, pela recorrida.

Sobre o tema, cumpre transcrever o que dispõem os artigos 12, V, c, e 35-C da Lei nº 9.656/98 (grifos acrescidos):

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V – quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

Destarte, constatada a emergência, o entendimento consolidado na Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça é que: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contados da data da contratação”.

Os casos de emergência (os que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente) ou de urgência (os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional), compreendidos no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, submetem-se a prazo de carência de, no máximo, 24 horas a partir da contratação (artigo 12, inciso V, alínea c da referida lei).

A solicitação médica em pronto atendimento de Hospital sendo recomendada internação imediata após a realização dos primeiros atendimentos e exames, confere a presunção de idoneidade técnica e veracidade sobre a necessidade da internação descrita na inicial.

Com efeito, não é admissível interpretar a autorização das doze (12) primeiras horas de internação derivada das Resoluções Normativas nºs 13/1998 e  15/1999, ambas do CONSU, atribuindo prazo de carência superior ao previsto na lei para os casos de urgência ou emergência, porquanto a lei é hierarquicamente superior à resolução.

A Lei nº 9.656/98 somente limita a cobertura do plano de saúde nas primeiras 24 horas da assinatura do contrato (art. 12, inciso V, alínea c) para os casos de urgência ou emergência.

Decorrido esse período, a cobertura do plano deve ser integral, observada a amplitude do respectivo contrato.

Além disso, a Lei nº 9.656/98 estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de internações nos planos hospitalares, proibindo a sua limitação no prazo, conforme alíneas a e b, inciso II, do artigo 12.

No caso em concreto, foi verificada a ilegalidade da negativa de cobertura do atendimento do plano (causa) que gerou o dano, ficando comprovado nexo causal entre a negativa do plano e os danos causados e comprovados nos autos, resta configurada a responsabilidade civil da parte requerida.

Neste sentido, é o entendimento da jurisprudência pátria:

APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. COMPLICAÇÕES AFETAS A BRONQUIOLITE AGUDA QUE ACOMETERAM INFANTE COM POUCOS MESES DE IDADE. Negativa de cobertura a pretexto de carência contratual. Abusividade. Atendimento de urgência com desdobramento de internação. Prazo de carência de 24 horas. Exegese do art. 12, inc. V, c c.c. art. 35-C, inc. I, da Lei nº 9.656/98. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA INEQUÍVOCA E ATESTADA POR PROFISSIONAL MÉDICO. Abusividade detectada. Súmula 103 deste E. TJSP. Impossibilidade de limitação do tempo de internação. Súmula 302 do C. STJ. Decreto de inexigibilidade em relação à parte beneficiária do plano que se ratifica. Danos morais. Ocorrência. Transtornos que extrapolam a esfera do reles dissabor. Quantum adequado (R$ 10.000,00). Minoração/cassação descabidas. Ofensa à dialeticidade recursal. Não detecção. Sentença mantida. Recurso DESPROVIDO nos termos do art. 252 do RITJSP. (TJ-SP - Apelação Cível: 1025423-61.2022.8.26.0005 São Paulo, Relator: Jair de Souza, Data de Julgamento: 17/01/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/01/2024)

APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0062832-32.2023.8.17.2001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. APELADO: M. C. C. D. S., REPRESENTADA POR ROSEANE MARIA DA SILVA RODRIGUES RELATOR: DES. MÁRCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA EMENTA PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE PNEUMONIA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS ULTRAPASSADO. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. - Paciente, com 04 (quatro) meses, que necessitou de atendimento de emergência, tendo recebido diagnóstico de início de quadro de pneumonia e sido liberada para iniciar o tratamento em domicílio. Após novo quadro febril, retornou ao hospital, quando foi aplicada outra medicação e ficou em observação. Em reavaliação, houve a prescrição de internamento. Diagnostico de bronquiolite aguda (CID 10 J21). Necessitou de intubação orotraqueal (IOT) e apresentou dessaturação. Em razão da negativa de internação, o médico colocou a paciente em central de leitos do SUS - Obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e de emergência, com carência máxima de 24 horas nessa hipótese (Artigos 12, inc. V, a, e 35-C, inc. I, da Lei nº 9656/1998). Súmula597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” - Abusividade da conduta da operadora em negar o tratamento emergencial quando já ultrapassado período de carência - Recurso não provido. Majoração dos honorários advocatícios. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0062832-32.2023.8.17.2001, da Comarca de Recife, em que figuram as partes acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores integrantes da SEXTA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório, voto e ementa que integram este julgado. Recife, data da certificação digital. Des. Márcio Aguiar Relator (TJ-PE - Apelação Cível: 0062832-32.2023.8.17.2001, Relator: MARCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA, Data de Julgamento: 22/05/2024, Gabinete do Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva (6ª CC))

Por tais considerações, faz-se evidente a configuração dos danos morais, bem como justo o valor estipulado.

Superada a defesa de licitude da recusa e discussão sobre o valor de indenização ora fixada, a parte apelada afirma que a sentença foi ultra petita quanto a determinação de fornecimento de tratamento com fonoaudiólogo.

In casu,  a demanda versa sobre a internação e o tratamento necessário ao paciente, tanto é que o despacho de id.35512551,  intima a parte autora para apresentar relatório médico atualizado indicando se persiste a recomendação de internação, a urgência, quais as sequelas do acidente vascular cerebral, bem como qual o tratamento e exames necessários para o restabelecimento da saúde do autor(grifo nosso).

Considerando que os relatórios médicos emitidos pelo cardiologista e fonoaudiólogo, referem-se aos tratamentos necessários para restabelecimento da saúde, decorrentes do AVC que não fora devidamente tratado no início, por negativa da requerida e gerou seqüelas que devem ser tratadas, não há que se falar em condenação ultra petita, vista que os tratamentos fazem da parte da obrigação de fazer quanto ao fornecimento de tratamento necessário ao segurado.

Por tudo exposto, não merece provimento o recurso da parte requerida HAPVIDA.

 Ante ao exposto, acolho o parecer ministerial e voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao apelo da requerida e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao apelo da parte autora, reformando a sentença apenas quanto ao valor fixado a título indenizatório, que majoro para R$50.000,00(cinquenta mil reais).

Transitado em julgado, arquivem-se com a baixa na distribuição, com as cautelas de praxe.

Sala de Sessões, Salvador (BA),

DESª. MARIA DE FÁTIMA SILVA CARVALHO

RELATORA