PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO OFF LABEL. REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA. DANO MORAL. ASTREINTES. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

 I. CASO EM EXAME

 1. Apelação interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela ajuizada por Fábio Laranjeira Lopes, julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a liminar que determinou o custeio do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®), prescrito para tratamento de Linfoma não Hodgkin Difuso (CID C83), bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 e astreintes, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

 2. A operadora sustenta ausência de cobertura legal e contratual, por se tratar de uso off label e medicamento de uso domiciliar, invoca a taxatividade do rol da ANS e precedentes do STF, alega inexistência de dano moral e requer o afastamento ou redução das astreintes, além de pleitear, subsidiariamente, limitação de eventual reembolso aos parâmetros contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito para uso off label, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e de exclusão contratual; (ii) estabelecer se a natureza taxativa do rol da ANS afasta o dever de custeio no caso concreto; (iii) determinar se a negativa caracteriza dano moral indenizável; e (iv) verificar a possibilidade de exclusão ou redução das astreintes fixadas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O plano de saúde deve cobrir os procedimentos necessários à manutenção da saúde do segurado, incluindo tratamento prescrito por médico habilitado, especialmente quando evidenciada a imprescindibilidade terapêutica e o risco à vida.

5. O relatório médico comprova o caráter agressivo da doença, o alto risco de recidiva e a necessidade imediata do uso de Pembrolizumabe como terapia de consolidação, sendo o fármaco autorizado pela ANVISA.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que utilizado off label, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para medicamentos destinados ao tratamento de câncer.

7. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento necessário à respectiva cura, sob pena de violação à função social do contrato e às normas do Código de Defesa do Consumidor, que impõem interpretação mais favorável ao consumidor.

8. O direito à saúde e à vida, assegurados pelos arts. 1º, III, 6º e 196 da Constituição Federal, prevalecem sobre cláusulas contratuais restritivas quando configurada ameaça concreta a direitos fundamentais.

9. A negativa indevida de fornecimento de medicação imprescindível configura ato ilícito apto a ensejar dano moral, sendo adequado o valor fixado em R$ 10.000,00, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

10. A parte apelante não demonstra concretamente a excessividade das astreintes, além de ter havido a devida intimação para o cumprimento da obrigação, inexistindo fundamento idôneo para sua exclusão ou redução.

 IV. DISPOSITIVO

 11. Recurso desprovido.

 Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. CDC, art. 47. CPC, arts. 487, I; 85, §11. Lei nº 9.656/98, art. 10, VI.

 Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.207.733/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 1/12/2025; STJ, AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 19/10/2020; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15/03/2007.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n° 8179734-14.2024.8.05.0001, oriundos da Comarca da Capital, em que figuram como Recorrente a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, sendo Recorrido FÁBIO LARANJEIRA LOPES.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 24 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Cuida-se de Apelação interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra a sentença da MM. Juíza de Direito da 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DA CAPITAL, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela nº 8179734-14.2024.8.05.0001, ajuizada por FÁBIO LARANJEIRA LOPES, dispôs:

“Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, extinguindo-a com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para confirmar a liminar e condenar a acionada ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA desta data e acrescido de juros de mora desde a citação nos termos da Lei 14.950/24, bem como ao pagamento de astreintes, em valor a ser obtido em sede de liquidação.

Em face da sucumbência, condeno a acionada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% do valor da condenação. ”

Em suas razões (id. 94641057), alegou, em síntese, a ausência de previsão de cobertura na Lei nº 9.656/98, defendendo que o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®), prescrito para uso off label no tratamento de Linfoma não Hodgkin Difuso (CID C83), enquadra-se como tratamento experimental, hipótese expressamente excluída do âmbito de cobertura obrigatória, nos termos do art. 10 da referida normativa, bem como das normas regulamentares da ANS, inexistindo comprovação dos requisitos previstos no art. 26 da Resolução Normativa nº 428, para custeio excepcional.

Sustentou, ainda, que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza taxativa, especialmente, após as alterações promovidas pela Lei nº 14.307/2022, bem como à luz do entendimento firmado pelo STF nas ADIs 7.193, 7.088, 7.183 e ADPFs 986 e 990, além da ADI 7.265, defendendo que a cobertura fora do rol somente seria admitida em hipóteses excepcionais e mediante o preenchimento cumulativo de critérios técnicos, os quais não estariam presentes no caso concreto.

Aduziu, outrossim, a inexistência de previsão legal para fornecimento de medicamento de uso ambulatorial ou domiciliar, argumentando que, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/2021, é lícita a exclusão de cobertura de medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar, salvo hipóteses específicas que não se aplicariam ao caso, invocando precedentes do Superior Tribunal de Justiça acerca da licitude da negativa de custeio de fármacos de uso domiciliar.

Defendeu a inexistência de previsão contratual para o medicamento pleiteado, invocando os princípios da autonomia da vontade e do pacta sunt servanda, asseverando que o contrato firmado entre as partes exclui expressamente tratamentos experimentais e medicamentos sem previsão no rol da ANS, não podendo a operadora ser compelida a custear procedimento não contratado, sob pena de violação ao equilíbrio atuarial e ao princípio do mutualismo.

Subsidiariamente, salientou que, caso mantida a obrigação de cobertura, o tratamento deve ocorrer na rede referenciada, ou, em caso de livre escolha de prestador não credenciado, que o reembolso observe estritamente os limites contratuais, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, inexistindo direito ao custeio integral fora das balizas pactuadas.

Argumentou que eventual reembolso pressupõe o efetivo desembolso prévio pelo beneficiário, constituindo condição lógica e legal para restituição de valores, sendo indispensável a comprovação da despesa efetivamente realizada, à luz da legislação de regência, de entendimentos da ANS e de precedentes do STJ.

Alegou a inexistência de ato ilícito, porquanto negativa de cobertura decorreu do exercício regular de direito, com fundamento em cláusulas contratuais e na legislação de regência, não havendo conduta abusiva apta a ensejar reparação extrapatrimonial, defendendo que o mero inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável, razão pela qual requereu a exclusão da condenação ou, subsidiariamente, a redução do quantum fixado.

Quanto à imposição de astreintes, alegou que a multa cominatória mostra-se indevida ou excessiva, porquanto fixada sem observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ensejar enriquecimento sem causa, motivo pelo qual requer seu afastamento ou, alternativamente, a limitação do valor e a fixação de teto máximo.

Concluiu, pugnando pelo provimento do Apelo, nos termos delineados.

Contrarrazões apresentadas (id. 94641064).

É o relatório. Inclua-se em pauta.

Salvador/BA, 02 de março de 2026.

Adriano Augusto Gomes Borges

Juiz Substituto de 2º Grau - Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Exsurge a tempestividade do Apelo e o atendimento aos demais requisitos de admissibilidade.

Sabe-se que é dever do prestador de serviços de plano de saúde cobrir todos os procedimentos e intervenções necessários à manutenção da saúde do segurado, incluindo despesas com diagnóstico, prevenção e qualquer tratamento, fornecendo o material necessário à realização de procedimento.

Ademais, encontrando-se o Autor em situação de desigualdade frente à Recorrente, que possui um maior e evidente poder na relação havida entre as partes, afigura-se pertinente interpretar a situação, sob comento, privilegiando-se os princípios da função social, da boa-fé e da cooperação, os quais devem ser inseridos na correlação contratual como a que ora se examina, haja vista o intuito de reequilibrar-se a harmonia entre os litigantes.

Estando o contrato de saúde submetido, também, ao estatuto consumerista, suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, consoante o disposto no art. 47 do CDC, buscando o sinalagma da relação contratual:

ART. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

No caso sub oculi, restou suficientemente aclarado o estado de saúde do Paciente e a imprescindibilidade do tratamento solicitado por profissional da área devidamente habilitado, tornando-se indispensável a adoção dos meios necessários para a preservação da vida.

Nesse sentido, o relatório médico foi bastante contundente (id.94640493) :

“Diante do curso clínico agressivo do linfoma neste paciente, com recidiva menos de 2 anos após o tratamento, diante da presença da caracterização morfológica como rico em histiócitos e linfócitos T, e da expressão de PD-L1 esta indicado o uso de pembrolizumabe, inibidor de PD-L1 como consolidação / manutenção pós transplante, devendo ser iniciado imediatamente.

Informo que, conforme evidenciado em literatura, este subtipo de linfoma tem curso agressivo e alto risco de recidiva, atribuído talvez como citado a presença de hiperexpressao de PD1 e PDL1 e proteção do tumor pela inibição da ação do linfócito T. Por isso indico o Pembrolizumabe, inibidor deste processo para redução ao máximo do risco de recidiva tumoral.

Informo que mesmo com resposta completa ao transplante o risco de recidiva elevado e caso ocorra, não existe outras opções clinicas de tratamento e a progressão do tumor vai ocorrer, colocando em risco a vida do paciente.

Diante disto é imprescindível o uso de Pembrolizumabe, terapia autorizada pela ANVISA para uso em Linfora de Hodgkin e em linfomas híbridos com expressão de PDL1/PD1 como os linfomas não Hodgkin, e que portanto deve ser usado no caso deste paciente, já que a entidade clinica que ele possui, pode reconhecidamente ser um tumor com características mortologica comuns ao linfoma Hodgkin e não Hodgkin, devendo o perfil genético com #' expressão de PD1/ PDL1 ser considerado na indicação da terapia.”

Repise-se, outrossim, que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo Médico, mesmo quando o contrato não prevê cobertura para material específico, pois cabe àquele definir qual é o melhor atendimento.

Compete ao profissional da Medicina definir a melhor medicação, o procedimento e o material mais apropriados para a cura e o tratamento das moléstias apresentadas por seus pacientes, descabendo tal função aos planos de saúde, mormente quando não contemplam coberturas de assistência médica.

Nesse sentido, segue abalizada jurisprudência, in verbis:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.

Precedentes.

2. Segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020).

3. Recurso especial provido.

(REsp n. 2.207.733/DF, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025, DJEN de 4/12/2025.)

Lado outro, é inegável que as cláusulas contratuais limitativas podem representar abusividade, exatamente por restringir a função social do próprio contrato, ou seja, a de assegurar ao paciente atendimento médico recomendado à natureza de sua enfermidade e de acordo com as determinações prescritas.

A hipótese dos autos tem como objeto a manutenção do direito à saúde e do direito à vida, fundamentais, inalienáveis, irrenunciáveis e impostergáveis, esculpidos na Carta Magna, os quais não podem ser preteridos em favor de cláusulas discriminatórias e orçamentos privados.

In casu, mostra-se abusiva a negativa de fornecimento do medicamento necessário ao tratamento da patologia apresentada, visto que o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana pode e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Consabido, o direito à saúde é indisponível, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos dos art. 1°, III, 6º e 196, todos da Constituição Federal.

Registre-se que o Superior Tribunal de Justiça já firmou posicionamento sobre o tema, no sentido de que são abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário à cura ou melhora do paciente, vez que “ (...) o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216/SP; Relator:Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO; Órgão Julgador; TERCEIRA TURMA; Data do Julgamento; 15/03/2007; Data da Publicação/Fonte; DJ 02/04/2007 p. 265).

No tocante ao dano moral, restou caracterizado o sofrimento, diante da demonstração do ato ilícito referente à negativa indevida de de medicação imprescindível ao tratamento, devendo ser mantida a condenação da Ré ao pagamento de indenização.

No que tange ao quantum indenizatório, decerto inexistem critérios fixos para a quantificação do dano moral, todavia devem ser observadas as peculiaridades do caso concreto, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o caráter sancionador da indenização.

No caso sub examine, o montante deverá ser mantido em R$ 10.000,00 (dez mil reais), pois suficiente para sancionar a prática abusiva da Apelante e por refletir o nível socioeconômico do Apelado, evitando-se o enriquecimento sem causa.

No tocante às astreintes, a Apelante pleiteia sua exclusão ou redução sob alegação genérica de excesso, sem demonstrar, de forma concreta, a desproporcionalidade do valor fixado ou circunstância superveniente que justifique sua revisão, além de ter sido devidamente intimada por oficial de justiça para o cumprimento da obrigação, inexistindo, por ora, fundamento idôneo para afastá-las.

Ex positis, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo incólume a decisão vergastada, ao passo que majoro a verba sucumbencial para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, ex vi do art. 85, §11, do CPC.

Sala de Sessões da 1ª Câmara Cível, data conforme protocolo de assinatura

Adriano Augusto Gomes Borges

Juiz Substituto de 2º Grau - Relator