PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. PROVIMENTO.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear integralmente cirurgia de mastectomia profilática com reconstrução mamária, a ser realizada por médico não integrante da rede credenciada. A beneficiária, idosa com alto risco de desenvolver câncer de mama, teve a indicação do procedimento em caráter de urgência.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de saúde tem o dever de custear procedimento cirúrgico com profissional não credenciado, diante da urgência do quadro clínico da beneficiária e da ausência de profissional com a especialidade necessária na rede credenciada.

III. Razões de decidir

3. Consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a cobertura de tratamento por profissional não credenciado é medida excepcional, admitida em casos de inexistência de profissional habilitado na rede para realizar o procedimento ou em situações de urgência e emergência.

4. No caso concreto, a beneficiária demonstrou a ausência de profissional na rede com a qualificação técnica exigida (Oncoplástica) para a cirurgia prescrita, conforme declaração de médica da própria rede credenciada, tornando lícita a escolha de profissional particular qualificado.

5. O perigo de dano é manifesto, uma vez que a demora na realização do procedimento profilático implica risco iminente e irreparável à vida e à saúde da paciente. Presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.

IV. Dispositivo

6. Agravo Interno julgado prejudicado. Agravo de Instrumento provido.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 300.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E PROVER o recurso, pelas razões contidas no voto condutor.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador de Justiça

01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de tutela de urgência recursal, interposto por SONIA LIMA QUEIROZ contra a decisão interlocutória (ID 509593144) proferida pelo Juízo da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8109727-60.2025.8.05.0001, indeferiu o pedido liminar para compelir a operadora Agravada a custear integralmente o procedimento cirúrgico de mastectomia redutora de risco com reconstrução mamária, a ser realizado por médico de sua confiança, não integrante da rede credenciada.

Em decisão monocrática (ID 86711227), este Relator indeferiu o pedido de antecipação da tutela recursal.

Inconformada, a parte Agravante interpôs Agravo Interno (ID 88004334), trazendo aos autos novo elemento probatório (ID 88004336), qual seja, relatório de médica credenciada que atesta não possuir a especialidade necessária para a cirurgia em questão.

A parte Agravada, embora intimada, não apresentou contrarrazões ao Agravo de Instrumento nem ao Agravo Interno, conforme certidões de IDs 90487194 e 90487195.

Considerando que o feito se encontra devidamente instruído e apto para julgamento, submeto-o à apreciação deste Colegiado.

É o relatório. Solicito inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 931 do CPC.

Salvador, data registrada no sistema

Des. Cássio Miranda

Relator

01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

De início, considerando que o Agravo de Instrumento está pronto para o julgamento de mérito, o Agravo Interno interposto contra a decisão monocrática que apreciou o pleito liminar perdeu seu objeto, razão pela qual o julgo prejudicado.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade do Agravo de Instrumento, passo ao seu exame.

A questão central reside em determinar se a operadora de saúde tem o dever de custear procedimento cirúrgico com profissional não credenciado, em razão da condição clínica de urgência da beneficiária e da alegada ausência de profissional habilitado na rede.

A Agravante, idosa de 61 anos, foi diagnosticada com uma mutação patogênica no gene PALB2, condição que, segundo o relatório médico, lhe confere um risco acumulado de até 58% para o desenvolvimento de câncer de mama. Diante de tal quadro, somado ao histórico familiar e a outras condições clínicas como ptose mamária grau III, seu médico assistente, Dr. Leonardo Pires Novais Dias, indicou, em caráter de urgência, a realização de cirurgia de mastectomia subcutânea bilateral profilática com reconstrução mamária imediata.

A operadora de saúde, ora Agravada, autorizou a internação e os procedimentos em sua guia (ID 1144), porém, negou-se a arcar com os custos do médico escolhido pela paciente, sob o argumento de não ser ele um profissional credenciado.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacificado no sentido de que a cobertura de tratamento por profissional não pertencente à rede credenciada é medida excepcional, somente admitida em hipóteses como a inexistência de profissional habilitado na rede para realizar o procedimento necessário, ou em casos de urgência e emergência.

No caso dos autos, a Agravante logrou êxito em demonstrar a configuração de tal excepcionalidade. Ao ser encaminhada pela Unimed a uma profissional de sua rede, a médica declarou expressamente não realizar o procedimento por não possuir a especialidade de Oncoplástica, técnica indispensável para a complexa cirurgia de reconstrução mamária indicada.

Tal documento (ID 88004336) é prova cabal de que a rede da Agravada não dispõe de profissional com a qualificação técnica exigida para o caso, o que torna lícita a busca por profissional particular qualificado, devendo a operadora arcar com os custos integrais do tratamento.

A probabilidade do direito da Agravante está, portanto, devidamente demonstrada.

O perigo de dano, por sua vez, é inquestionável. A demora na realização do procedimento cirúrgico, de natureza profilática, implica em risco iminente à vida e à saúde da paciente, podendo resultar em lesões irreparáveis, conforme expressamente consignado no relatório médico.

Presentes, assim, os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, a reforma da decisão de primeiro grau é medida que se impõe para garantir a efetividade do direito fundamental à saúde.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO e, no mérito, CONHECER E DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, para, reformando a decisão de primeiro grau, deferir a tutela de urgência pleiteada.

Determino, por conseguinte, que a Agravada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente os procedimentos de MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA BILATERAL (REDUÇÃO DE RISCO - CÓDIGO TUSS: 30602394); RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA BILATERAL COM RETALHOS FASCIOCUTÂNEOS (CÓDIGO TUSS: 30602246); RECONSTRUÇÃO COM RETALHO MUSCULAR DO PEITORAL MAIOR (CÓDIGO TUSS: 30602467); RECONSTRUÇÃO COM IMPLANTE DE PRÓTESE MAMÁRIA (CÓDIGO TUSS: 30602262); e RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA DO COMPLEXO ARÉOLO-PAPILAR (CÓDIGO TUSS: 30602211) , a serem realizados pelo Dr. Leonardo Pires Novais Dias (CRM/BA 22233), arcando com todos os honorários médicos, despesas hospitalares, materiais (OPMEs) e insumos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

É como voto.

Salvador, data registrada no sistema

Des. Cássio Miranda

Relator

01