PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. URGÊNCIA CONFIGURADA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou a custear cirurgia bucomaxilofacial de urgência, com fornecimento de materiais indicados e fisioterapia pós-cirúrgica, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, sob o fundamento de que a negativa de cobertura foi abusiva e ilegal.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura da cirurgia e dos materiais indicados pelo médico assistente da paciente, com base em parecer de Junta Odontológica. Analisa-se ainda a configuração de danos morais decorrentes da recusa indevida.

III. Razões de decidir

3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual de plano de saúde.

4. Urgência do procedimento comprovada por laudos médicos que evidenciam risco de lesões irreparáveis e comprometimento de funções básicas.

5. Vedação expressa da ANS à constituição de junta odontológica em hipóteses de urgência (RN 424/2017, art. 3º, I).

6. Cobertura obrigatória de cirurgias bucomaxilofaciais pelo plano hospitalar, conforme RN ANS 465/2021.

7. Abusividade da negativa de cobertura e da recusa de materiais cirúrgicos prescritos por profissional habilitado, devidamente justificados e com indicação de três marcas distintas.

8. Dano moral configurado em razão da frustração da legítima expectativa do consumidor quanto à prestação do serviço contratado em momento de vulnerabilidade.

9. Valor da indenização fixado em R$ 10.000,00, adequado às peculiaridades do caso e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e materiais indispensáveis, em situação de urgência atestada por profissional habilitado, mesmo quando fundamentada em parecer de junta odontológica.

2. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar tratamento urgente gera danos morais indenizáveis."

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51; Lei 9.656/98, art. 35-C; RN ANS nº 424/2017, art. 3º, I; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII; CPC/2015, art. 85, §11.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação de nº 8022563-91.2024.8.05.0001 em que figuram como parte(s) recorrente(s) UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e parte(s) recorrida(s) EMILY NASCIMENTO SOUZA FERREIRA:

ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator.

Salvador, de de 2026.

PRESIDENTE

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza Substituta de Segundo Grau - Relatora

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação de nº 8022563-91.2024.8.05.0001, interposta por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face de sentença proferida pela 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (ID n. 91755830), que julgou procedente a ação movida por EMILY NASCIMENTO SOUZA FERREIRA, conforme se extrai:

(...) Posto isto, mantendo os efeitos da decisão ID para CONDENAR a acionada a suportar o custo do tratamento da autora,  a cirurgia buco-maxilo-facial: Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular direita e esquerda sob artroscopia. (2X) - Artroscopia para diagnóstico com ou sem biopsia sinovial da atm direita e esquerda (2X) Infiltração articular terapêutica orientada por método de imagem da atm direita e esquerda (2X) – Osteotomia alvéolo palatina – Reconstrução parcial da mandibula (maxila) com enxerto -0 – Fístula oro antral- tratamento cirúrgico , até o pronto restabelecimento da parte autora, ou seja, bem como os seguintes materiais:

“1) 01 Kit sutura de disco, via artroscopia 2) 01 Kit canula para infiltração de medicação 3) 01 Ponta de radiofrequencia 4) 01 Ponta microdissectora 3mm longa 5) 01 Kit para artroscopia Orthotrauma 6) 02 Osteonil 2ml – ácido hialuronico 7) 01 Fio de Kirstner 8) 01 Brocas cirúrgica 701 9) 01 Brocas cirúrgicas 702 10) 01 Ponta reta de Piezocirurgia Mectron 11) 01 Kit de irrigação Piezo 12) 01 Unidade de ponteira para microdissecção cirúrgica Colorado 13) 01 Enxerto Akitbone 14) 02 Unidades de Membrana Strauman 30x40mm 15) 01 Hemostáticos Superclot 1g”

Bem como fisioterapia pós-cirúrgica, preferencialmente junto à rede credenciada, não havendo deverá suportar o valor de forma privada.

Condeno a parte ré, ainda, a pagar a autora a título de indenização por lesão extrapatrimonial o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)

Sobre o valor supracitado incidirá juros de mora na forma do § 1º do artigo 406 do Código Civil da citação válida, eis que não se aplica o Verbete 54 do Colendo Tribunal da Cidadania e correção monetária na forma do parágrafo único do artigo 389 do Código Civil da data do arbitramento

Custas pela ré

Honorários de sucumbência em 11% (onze por cento) sobre o valor da condenação na forma supracitada (...)

Ato contínuo, o plano de saúde Apelante interpôs o presente recurso (ID. 91755831), aduzindo que a sentença de primeiro grau incorreu em erro ao afastar a validade da constituição da Junta Odontológica, a qual teria sido regularmente formada em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

Sustenta que não se tratava de hipótese de urgência ou emergência, como equivocadamente reconhecido na sentença, uma vez que não havia risco iminente de vida ou de lesões irreparáveis à paciente, tampouco necessidade de intervenção médica imediata, conforme exige o art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Alega que a cronologia dos fatos evidencia o caráter eletivo do procedimento, eis que o relatório médico é datado de 08/11/2023 e a ação judicial foi proposta apenas em 20/02/2024, denotando ausência de urgência. Defende que a negativa da cobertura foi fundamentada em parecer técnico emitido por profissional desempatador da junta, cujo laudo indicou a desnecessidade dos procedimentos e materiais solicitados.

Sustenta que a negativa da cobertura configura exercício regular de direito, conforme autorizado pelos arts. 4º, V, da Resolução CONSU nº 08/1998 e 6º, §4º, da RN nº 424/2017 da ANS. Invoca o Enunciado nº 24 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, que reconhece a soberania da Junta Médica regularmente formada.

No tocante aos danos morais, argumenta que a sentença incorreu em error in judicando ao reconhecê-los, uma vez que não restou demonstrado qualquer ato ilícito por parte da operadora de plano de saúde, tampouco houve demonstração de prejuízo concreto à autora. Invoca o art. 188, I, do Código Civil, ao afirmar que a conduta da recorrente foi pautada no exercício regular de direito.

Acrescenta que, mesmo na remota hipótese de manutenção da condenação por danos morais, o valor fixado em R$ 10.000,00 é exorbitante e desproporcional, devendo ser reduzido à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de se evitar o enriquecimento ilícito da parte adversa.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais.

Em contrarrazões (ID. 91755837), a Apelada defende a manutenção integral da sentença combatida.

Os autos foram remetidos à Segunda Instância, e uma vez distribuídos a esta Terceira Câmara Cível, coube-me, por sorteio, a relatoria do feito.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do CPC/2015, e art. 187, I, do RITJBA.

Salvador (BA), de de 2026.

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza Substituta de Segundo Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Conheço do recurso por ser adequado e tempestivo.

Conforme se extrai do teor da Apelação interposta, a controvérsia central cinge-se à análise da legalidade e abusividade da negativa de cobertura da cirurgia bucomaxilofacial e materiais prescritos à Apelada, bem como à existência de dano moral indenizável.

De início, impõe-se a reafirmação da natureza consumerista da relação jurídica estabelecida entre as partes. A Apelada, como beneficiária de plano de saúde fornecido pela Apelante, enquadra-se no conceito de consumidora, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou este entendimento por meio de sua Súmula nº 608, a qual preconiza que Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. O caso em tela não se enquadra na exceção, tratando-se, portanto, de uma típica relação de consumo.

A aplicação da legislação consumerista implica, dentre outros efeitos, a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o artigo 47 do CDC, e a declaração de nulidade das cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, nos termos do artigo 51, incisos IV e XV, e § 1º, incisos II e III, do mesmo diploma legal.

Isto posto e bem assentado, verifica-se do conjunto fático-probatório dos autos, corroborado pelos documentos apresentados pela própria Apelada e referendado pela fundamentação da r. sentença, que a conduta da operadora de saúde Apelante foi manifestamente abusiva e ilegal, desrespeitando a função social do contrato e o direito fundamental à saúde e à vida da beneficiária.

O relatório do cirurgião assistente (ID: 91755533) é inequívoco ao descrever o quadro clínico da Apelada, que apresentava deslocamento lateral parcial do disco articular, risco cirúrgico para fístula Oroantral na maxila esquerda, além de severas dores e limitações de funções básicas da face como mastigação, fonação e respiração, diagnosticando afecções que demandavam procedimentos cirúrgicos de natureza bucomaxilofacial.

O próprio relatório salientou o caráter de urgência para a realização da cirurgia, o que, por si só, já exigiria uma conduta célere e desburocratizada da Operadora de Saúde, em conformidade com o artigo 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

A tentativa da Apelante de desqualificar o caráter urgente do procedimento, alegando que o lapso temporal entre o laudo e a propositura da ação (08/11/2023 a 20/02/2024) comprovaria a natureza eletiva, não encontra amparo na legislação.

A urgência ou emergência, para fins de saúde suplementar, é caracterizada pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis (emergência) ou pela ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial à vida (urgência), conforme a Lei nº 9.656/98 e a Resolução CFM nº 1451/95, cujos conceitos devem ser interpretados à luz da necessidade clínica atestada pelo profissional assistente, e não de forma meramente temporal.

O sofrimento da Apelada com a luxação das articulações temporomandibulares e o risco de fístula Oroantral, conforme o laudo médico, configuram, no mínimo, uma situação de urgência que impede a recusa baseada em prazos processuais ou em interpretação restritiva do termo, especialmente quando há risco de lesões irreparáveis.

Nesse contexto, a alegação da Operadora de Saúde de que a negativa estaria amparada em Parecer de Junta Odontológica (ID: 91755561), instituída para dirimir a divergência técnica, padece de ilegalidade, conforme bem delineado na sentença de primeiro grau.

A própria norma reguladora invocada pela Apelante, a Resolução Normativa ANS nº 424/2017, expressamente veda a instauração de junta médica ou odontológica em casos de urgência ou emergência, conforme seu artigo 3º, inciso I:

(...) Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:

I – urgência ou emergência; (...)

Diante da urgência atestada, a Operadora Apelada estava obrigada a autorizar a cobertura, sendo nulo e ineficaz o parecer da Junta Odontológica. A insistência da Apelante neste ponto, mesmo após a expressa previsão da ilegalidade na r. sentença e a confirmação do juízo de probabilidade por este Egrégio Tribunal em sede de Agravo de Instrumento, demonstra a manifesta recalcitrância e a ausência de fundamento para a manutenção do seu recurso.

Ademais, a tese de que os procedimentos seriam de natureza odontológica, e, portanto, fora da cobertura do plano hospitalar, também não se sustenta.

Isto porque o artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021 (que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde) é claro ao dispor que o Plano Hospitalar deve garantir cobertura para:

(...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...)

Os procedimentos requeridos pela Apelada estão inequivocamente listados no rol da ANS e se enquadram na categoria de cirurgias bucomaxilofaciais com finalidade reparadora e funcional, visando o restabelecimento da saúde da beneficiária, e não meramente estética ou odontológica em seu sentido estrito, especialmente por serem procedimentos de alta complexidade e que demandam internação hospitalar e anestesia geral.

A jurisprudência desta Egrégia Corte corrobora do entendimento de que o contrato de plano de saúde pode, em tese, limitar as doenças que serão objeto de cobertura, mas não o tipo de tratamento, material ou procedimento a ser utilizado, especialmente quando a doença está acobertada, senão veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL. URGÊNCIA CONFIGURADA. COMPETÊNCIA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE NA INDICAÇÃO DOS MATERIAIS UTILIZADOS. TUTELA CONCEDIDA. 1. Trata-se de ação na qual a parte autora pretende a cobertura de procedimento médico para cirurgia bucomaxilo facial, requerendo seja concedida, em sede liminar pelo seu caráter de urgência. 2. Consoante precedentes Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Superiores, o rol da ANS é meramente exemplificativo. Ademais, a indicação dos materiais a serem utilizados cabe ao médico que acompanha o paciente, não cabendo ao plano de saúde rejeitá-los. 3. No caso dos autos, tem-se que o relatório médico apresentado justifica a urgência do procedimento, em razão das dores sofridas pela parte autora, bem como limitações das funções básicas, tais como mastigação, fonação e respiração. 4. Recurso conhecido e provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8002775-02.2021.8.05.0000, em que figuram como apelante JOANA VITORIA DE MACEDO BRITO NASCIMENTO e como apelada UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. JR20 (TJ-BA - AI: 80027750220218050000, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/05/2021)

Logo, a escolha do método terapêutico mais adequado compete ao profissional de saúde que acompanha o paciente, não cabendo à Operadora, em substituição ao saber técnico, interferir na prescrição.

Acrescento que a limitação do critério médico na escolha de tratamento é vedada expressamente pelo artigo 16 do Código de Ética Médica, in verbis:

“Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital, ou instituição pública, ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente”.

Além disso, a recusa de fornecimento dos materiais cirúrgicos listados, todos indispensáveis ao sucesso da intervenção, revela-se igualmente abusiva por parte da Apelante.

O cirurgião assistente cumpriu a exigência da regulamentação da ANS, ao indicar 03 (três) marcas de fabricantes diferentes para os materiais, conforme o artigo 7º, inciso II, da Resolução Normativa ANS nº 424/2017, o que afasta qualquer alegação de desobrigação da Apelante com base na escolha de marca.

Portanto, a sentença que confirmou a tutela de urgência e condenou a Apelante a custear o tratamento completo da Apelada, incluindo a cirurgia, os materiais e a fisioterapia pós-cirúrgica, está integralmente alinhada com o arcabouço normativo e a orientação jurisprudencial consolidada.

A tentativa da Apelante de se eximir da obrigação legal e contratual representa uma indevida transferência do risco do empreendimento à consumidora, o que é vedado pelo Código de Defesa do Consumidor.

Em ultimo plano, restou evidenciado que a conduta da Apelante causou danos morais a parte Apelada. Obviamente, a exclusão de cobertura, na hipótese, revela-se abusiva e imprópria, incompatível com a boa-fé objetiva, a restringir direito e obrigação fundamental inerente ao pacto em questão, cujo fim precípuo é resguardar a saúde do conveniado, frustrando sua expectativa acerca da efetiva contraprestação do serviço, a justificar a reparação dos danos sofridos.

A recusa indevida da autorização de procedimentos indispensáveis ao tratamento, para uma pessoa que vem sofrendo com a doença de que padece, contribui para aumentar a angústia e o sofrimento, mormente, por ver-se espoliado de seu direito de ser tratado, apesar de ter pago, mês a mês, para usufruir do serviço, quando viesse a necessitar.

Deste modo, a hipótese discutida no presente feito não se trata apenas de mero descumprimento contratual, mas de desatendimento a obrigação assumida que gera profunda dor psíquica, diante da incerteza de ter recuperada a própria saúde, em função de que a Apelante estava obrigada a prover os recursos necessários para o tratamento requerido devido e se omitiu neste momento delicado.

Neste sentido é a jurisprudência desta Corte:

ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL INDICADA POR CIRURGIÕES DENTISTAS RESPONSÁVEIS. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA . DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO . VALOR ARBITRADO QUE SE MOSTRA ADEQUADO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. I - Depreende-se dos autos que a autora foi diagnosticada com Transtorno de desenvolvimento dos maxilares (K10 .0), Maloclusão não especificada (K07.4), dor facial atípica (G50.1) e Disfunção da ATM (K07.6), necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (Ids n .59969044 a 59969046). II - Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos. III- Compete ao médico que assiste a segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ IV- Assim, diante dos três relatórios acostados à exordial, e considerando que há cobertura para a cirurgia requisitada, não há como impedir a realização do tratamento solicitado pela apelada, razão pela qual a manutenção da sentença é medida que se impõe. V- De acordo com o entendimento do STJ, a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral . VI - Apelo Conhecido e Improvido. Sentença Mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8006113-49.2019 .8.05.0001, em que figura como apelante SUL AMERICA SERVICOS DE SAÚDE S/A e como apelada RISIA KALIANE SANTANA DE SOUZA. ACORDAM os MM . Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO à Apelação, e, o fazem, de acordo com as razões do voto condutor. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 07-239 (TJ-BA - Apelação: 80061134920198050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Data de Julgamento: 15/07/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024)

Para fixação da indenização a título de danos morais, além do caráter punitivo, compensatório, da extensão e intensidade do dano, também a equidade é fator preponderante, sendo que este elemento, é de suma importância, ante a ausência de critério legal para tanto. E a equidade da indenização deve ser obtida, com o encontro de um valor que não seja irrisório, e ao mesmo tempo, não implique em exagero ou especulação.

Neste sentido, a orientação doutrinária e jurisprudencial sedimentada está no sentido de que a quantificação econômica do dano moral ao ser arbitrada pelo juízo, deve levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, mas, atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Assim, a indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi estabelecida com moderação pelo Douto Juízo a quo, sendo condizente com o caso concreto, dentro da média geralmente aplicada por este Tribunal, conforme os precedentes abaixo:

APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA BUCOMAXILO-FACIAL. PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA INDEVIDA . INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA NORMATIVA N.º 11/2007 DA A.N.S. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO PARA OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE HONORÁRIOS DO PROFISSIONAL ADMITIDA . SITUAÇÃO EM QUE O USUÁRIO LIVREMENTE FAZ OPÇÃO DE PROFISSIONAL DE SUA ESCOLHA PESSOAL, EM DETRIMENTO DA REDE CREDENCIADA QUE DISPONIBILIZA O SERVIÇO NECESSÁRIO. DANOS MORAIS MAJORADOS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial e condenando a operadora ao pagamento de R$3.000,00 a título de danos morais . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em saber: (i) se é devida a cobertura integral da cirurgia, inclusive honorários de profissional não credenciado; (ii) se o valor arbitrado a título de danos morais é adequado; e (iii) se os honorários advocatícios devem ser majorados. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial e materiais necessários quando solicitada por profissional que atesta a situação de urgência e imprescindibilidade de procedimento prescrito. 4. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente configura dano moral in re ipsa, justificando a majoração da indenização para R$10 .000,00, valor adequado às circunstâncias do caso concreto. 5. Não é devida a cobertura de honorários de profissional não credenciado quando há alternativa na rede referenciada, conforme art. 16, VI da Lei nº 9 .656/98. 6. Honorários advocatícios já fixados no patamar máximo de 20%, não comportando majoração. IV . DISPOSITIVO E TESE 7. Apelação parcialmente provida. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial e materiais necessários quando solicitada por profissional que atesta a situação de urgência e imprescindibilidade de procedimento prescrito . 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente configura dano moral in re ipsa. 3. Não é devido o reembolso integral de honorários de profissional não credenciado quando há alternativa na rede referenciada do plano ." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 16, VI; CPC, art. 85, §§ 2º e 11 . Jurisprudência relevante citada: Súmula Normativa nº 11 da ANS; TJ-SP - AC: 10712841820188260100. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 8114704-03.2022.8 .05.0001 de Salvador, em que figuram, como apelante ALLAN PEREIRA DOS SANTOS e apelado PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESA S.A. A C O R D A M os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, nos termos do relatório e voto do Relator . Sala das Sessões, data da assinatura eletrônica. PRESIDENTE GUSTAVO SILVA PEQUENO JUIZ SUBSTITUTO DE 2º GRAU - RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

(TJ-BA - Apelação: 81147040320228050001, Relator.: GUSTAVO SILVA PEQUENO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/03/2025)

APELAÇÃO CÍVEL . DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILO . PLEITO DE CONDENAÇÃO DA RÉ AOS HONORÁRIOS MÉDICOS. OBRIGAÇÃO FIXADA EM TUTELA DE URGÊNCIA. CONFIRMAÇÃO INTEGRAL DA LIMINAR EM SENTENÇA. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR CONFIGURADO . RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. MÉRITO. APLICAÇÃO DAS ASTREINTES. ATRASO DE 6 DIAS . FINALIDADE DA MULTA COMINATÓRIA ALCANÇADA. DESNECESSIDADE DE APLICAÇÃO DA SANÇÃO. POSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DA MULTA. ART . 537 DO CPC. TEMA 706 DO STJ. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE . RECUSA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MAJORADO PARA R$ 10 .000,00. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DO TJBA. HONORÁRIOS FIXADOS EM PERCENTUAL MÁXIMO . IMPOSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE CONHECIDO, E NA PARTE CONHECIDA, PROVIDO EM PARTE. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE (TJ-BA - Apelação: 80564763520228050001, Relator.: JOSE ALFREDO CERQUEIRA DA SILVA, Data de Julgamento: 01/11/2024, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 04/11/2024)

Destarte, entendo que a sentença recorrida apreciou criteriosamente a pretensão deduzida, analisou bem a prova e está em consonância com a lei, a jurisprudência e a melhor doutrina, razão pela qual deve ser mantida nos termos prolatados.

Em face do exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença em todos os seus termos. Em observância ao disposto no Art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem para 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, em virtude do trabalho adicional realizado em sede recursal.

Salvador, de de 2026.

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza Substituta de Segundo Grau - Relatora