PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8087431-15.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA |
| APELADO: VIVIANE SANTOS AMORIM |
| Advogado(s): RICARDO LUIS DE SOUSA RODEIRO |
Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.
Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por VIVIANE SANTOS AMORIM, ora apelada, em desfavor da CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, ora apelante, na qual a parte autora alega, em síntese, que, após ser diagnosticada com neoplasia maligna de pulmão em 2016, vem sendo acompanhada por uma equipe oncológica que evidenciou lesão escavada em tomografia do tórax realizada em 26/04/2023, sendo indicado cirurgia para ressecção de toda lesão (Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia e Toracostomia com drenagem pleural fechada), porém a operadora do plano de saúde negou a cobertura da Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia, por não constar na Tabela Geral de Auxílios (TGA).
Após o regular trâmite processual, o Juízo a quo julgou procedentes os pedidos, nos seguintes termos:
"(…) Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para:
CONFIRMAR a tutela antecipada concedida, tornando definitiva a obrigação da ré de autorizar e custear em favor da autora o procedimento de Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia (código 30803225), bem como todos os procedimentos necessários ao tratamento da autora, conforme prescrição médica;
CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.
JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.
Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se."
Irresignada, a ré interpôs o presente recurso de apelação, nos termos já relatados.
Feita esta pequena digressão, necessária a correta compreensão da lide, passa-se a análise do mérito recursal.
Ab initio, cumpre pontuar que a preliminar de cerceamento de defesa não merece prosperar, tendo em vista que o juiz é o destinatário final da prova e pode indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370 do Código de Processo Civil, in verbis:
Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.
Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.
No caso concreto, constata-se que o Juízo a quo fundamentou adequadamente o indeferimento da prova técnica, por entender que as questões controvertidas eram predominantemente de direito, e os relatórios médicos (IDs 104460140 e 104460141) descrevem o histórico clínico da recorrida e indicam a necessidade de nova intervenção cirúrgica para ressecção da lesão.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não há cerceamento de defesa quando o magistrado indefere prova pericial ou técnica considerando suficientes os elementos documentais já constantes dos autos. Confira-se:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO EXTRA ROL DA ANS. MITRACLIP. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. ADITAMENTO À INICIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.
1. A Corte Superior adota a regra da taxatividade mitigada do Rol da ANS, admitindo, excepcionalmente, a cobertura de tratamento extra rol quando preenchidos requisitos como a inexistência de substituto terapêutico no rol e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e da recomendação de órgãos técnicos.
2. O Tribunal de origem, amparado em evidências fático-probatórias (relatório médico, risco de morte súbita, eficácia científica e uso da tecnologia no SUS/CONITEC), conclui pela comprovação da necessidade e eficácia do procedimento Mitraclip, preenchendo os requisitos para a cobertura excepcional, sendo vedado ao Superior Tribunal de Justiça o reexame de provas (Súmula 7/STJ).
3. O juiz é o destinatário da prova e possui o poder-dever de indeferir diligências inúteis ou protelatórias, de modo que o indeferimento de ofícios à ANS e ao NATJUS não configura cerceamento de defesa se a prova documental é suficiente para o convencimento do julgador, quanto aos critérios, conforme determinação no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
4. Admite-se a ampliação do pedido de tutela provisória em qualquer fase do processo, a título de tutela incidental, desde que decorrente de fato ou de direito superveniente e devidamente amparado em novos fundamentos fáticos ou jurídicos que o justifiquem.
5. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do Recurso Especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.
(AREsp n. 2.905.151/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)
Além disso, a questão central não era a eficácia do procedimento em si, mas a obrigação contratual de cobertura da técnica cirúrgica indicada para tratamento de doença coberta pelo plano. Desse modo, rejeito a preliminar de cerceamento de defesa.
No mérito, a controvérsia recursal cinge-se à obrigatoriedade de custear o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, bem como ao direito à indenização por danos morais.
É cediço que o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a relação mantida entre beneficiário e a operadora de plano de saúde é de caráter consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante verbete sumular nº 608:
“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Destarte, tratando-se a CASSI de um plano de saúde de autogestão, criado para beneficiar um grupo restrito de filiados, não se aplicam as regras do CDC.
Todavia, o afastamento do CDC não isenta a operadora de cumprir as obrigações contratuais à luz do Código Civil e da legislação específica (Lei nº 9.656/98), observando-se os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
Ademais, o fato de o contrato em questão não ter sido adaptado às disposições da Lei n. 9.656/98, não impede o reconhecimento de abusividade da cláusula contratual com base nos referidos princípios.
Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA . ILEGALIDADE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998 . INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS . HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado. 2. Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9 .656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor . Precedentes. 3. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1 .421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014). 4. No caso, o acórdão está alinhado ao entendimento desta Corte sobre a matéria (Súmula n . 83/STJ), sendo inviável alterar a solução adotada na origem, pois o acolhimento da pretensão recursal, no caso, exigiria reexame de provas e cláusulas contatuais, o que não se admite no recurso sob exame (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 5. Agravo interno desprovido .
(STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2023095 SP 2022/0270638-7, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 11/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/12/2023)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N . 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N . 608/STJ. DOENÇA COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA . STENT. CIRURGIA CARDÍACA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE . SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO . DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1 .022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei n. 9 .656/1998, o STJ tem decidido que, "Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar" ( AgRg no AREsp n. 800.635/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). 3 . Apesar de as disposições da Lei n. 9.656/1998 só se aplicarem aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados a seu regime, com base na proteção do consumidor, "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes" ( REsp n . 735.168/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008). 4. Com efeito, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) . 5. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021) . 6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 7 . Alterar o entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que as cláusulas restritivas foram adequadamente redigidas - como pretende a ora agravante -, demandaria o reexame dos fatos e das provas, bem como nova análise dos termos pactuados, o que é vedado em recurso especial. 8. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp: 2132206 SP 2022/0155675-3, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 27/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2023)
É imperioso destacar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, a teor da interpretação conjunta dos arts. 170 e 193 da CF/88.
Assim, os ditames da Carta Magna se espraiam por todas as relações jurídicas, quer sejam de direito público ou privado, incidindo, de maneira inconteste e plena, na interação travada entre os litigantes da situação sob exame.
Não se pode olvidar, também, que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, mormente se tratando de criança ou adolescente, cuja proteção adquire alta densidade na Carta Política.
Nesse diapasão, o plano de saúde não deve ter como único objetivo buscar o tratamento de determinadas doenças, mas, sim, a manutenção da saúde como um todo e da própria vida dos seus segurados.
No caso concreto, analisando detidamente os autos, verifica-se que os relatórios médicos acostados aos IDs 104460140 e 104460141, atestam que a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna de pulmão em 2016 e, desde então, vem sendo acompanhada por uma equipe oncológica que, em tomografia do tórax realizada em 26/04/2023, evidenciou lesão escavada, sendo indicado cirurgia para ressecção de toda lesão (Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia e Toracostomia com drenagem pleural fechada).
Todavia, a ré negou a cobertura do procedimento Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia, sob a alegação de que não constar na Tabela Geral de Auxílios (TGA).
A despeito do esforço argumentativo da recorrente, não se pode olvidar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode decidir qual o melhor tratamento para a agravada, tampouco limitá-lo – como pretende a recorrente – uma vez que tal atribuição é de competência da equipe médica assistente.
Nesses lindes, o Superior Tribunal de Justiça fixou o entendimento de que “é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório.” (STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 22/11/2021).
Tratando-se de doença com cobertura contratual, é obrigatória a cobertura de todos os procedimentos indicados pelo médico assistente como imprescindíveis ao tratamento.
Além disso, a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça reforça que, nos casos de tratamento oncológico, é obrigatória a cobertura de procedimentos indicados pelo médico responsável, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. IRRELEVÂNCIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que não conheceu de recurso especial manejado contra acórdão de Tribunal estadual que, em ação de obrigação de fazer, manteve sentença condenando o plano de saúde a custear/autorizar procedimento cirúrgico de prostatectomia radical robótica indicado a beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma de próstata, afastando a negativa de cobertura fundada na ausência de previsão do método robótico no rol de procedimentos da ANS e na existência de técnicas alternativas (laparoscópica ou a céu aberto).
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode restringir a cobertura do tratamento oncológico de câncer de próstata às técnicas laparoscópica ou a céu aberto, recusando a prostatectomia radical robótica indicada pelo médico assistente sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS, e se o acórdão estadual, ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e determinar o custeio do procedimento robótico, divergiu da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça a ponto de viabilizar o conhecimento do recurso especial ou atrair a incidência da Súmula 83/STJ.
III. Razões de decidir
3. O Tribunal de origem constatou que o beneficiário é portador de adenocarcinoma de próstata, com indicação médica expressa para prostatectomia radical robótica, e que o parecer do NAT-Jus, embora contrário ao método robótico, reconhece vantagens clínicas relevantes (menor tempo de internação e menor necessidade de transfusões sanguíneas), concluindo pela abusividade da negativa de cobertura fundada unicamente na ausência do procedimento no rol da ANS.
4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, tratando-se de doença coberta pelo contrato, especialmente em se tratando de tratamento oncológico, o plano de saúde deve custear os exames, medicamentos e procedimentos indicados pelo médico assistente, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para fins de cobertura, não podendo a operadora limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado.
5. Em relação ao tratamento de câncer, esta Corte já assentou que há apenas uma diretriz na resolução normativa da ANS para o custeio de medicamentos e procedimentos, motivo pelo qual a discussão acerca da taxatividade do rol não afasta o dever de cobertura de procedimentos integrantes do tratamento oncológico, inclusive a prostatectomia/prostatovesiculectomia radical robótica, quando expressamente indicada pelo médico assistente.
6. O acórdão recorrido, ao reconhecer a abusividade da recusa e determinar o custeio do procedimento cirúrgico robótico, alinhou-se à jurisprudência desta Corte Superior sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento oncológico e sobre a irrelevância da ausência de previsão específica no rol da ANS para afastar a cobertura.
7. Diante da conformidade da decisão recorrida com a orientação pacífica do Superior Tribunal de Justiça, incide a Súmula 83/STJ, que impede o conhecimento do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição Federal, razão pela qual se mantém a decisão monocrática que não conheceu do apelo extremo.
IV. Dispositivo
8. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp n. 2.234.367/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 27/4/2026.)
Logo, revela-se abusiva a recusa da ré em autorizar integralmente os procedimentos, porquanto incompatível com os princípios da boa-fé e da equidade, além de esvaziar o próprio objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado, mormente por ter sido comprovado que eram indispensáveis para o restabelecimento da saúde da beneficiária.
Registre-se que os contratos de plano de saúde são pactos de cooperação, solidariedade e de longa duração, devendo prevalecer o princípio da boa-fé objetiva e a proteção da vida e da saúde, de modo que, tendo sido pactuado contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, com o objetivo precípuo de assegurar ao beneficiário assistência para restabelecimento da saúde, não pode o consumidor ficar desamparado quando mais necessita de procedimento médico.
Na mesma linha intelectiva, são os julgados deste E. Tribunal de Justiça:
"APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO OBRIGATÓRIO INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETÁRIA OU ARTICULAR, DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR, BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO, MICRONEURÓLISE e OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA). PREVISÃO NO ROL DA ANS. MATERIAIS INDISPENSÁVEIS. NEGATIVA INDEVIDA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA. RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO."
(Apelação/Reexame Necessário 8077462-39.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Antonio Adonias Aguiar Bastos, Quarta Câmara Cível, Publicado em 01/10/2025)
"Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE MATERIAIS PRESCRITOS. BLOQUEIO FACETÁRIO. DOR LOMBAR AXIAL REFRATÁRIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO MAJORADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e pela UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, além de recurso adesivo apresentado por ELIZIO CERQUEIRA DOS REIS, contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar as rés, solidariamente, a custear todas as despesas relacionadas ao procedimento cirúrgico prescrito para tratamento de dor lombar axial refratária, incluindo os materiais indicados (cateter ST Reed Plus Pro e kit de cânula Accure Block), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) verificar a legitimidade passiva da Central Nacional Unimed à luz da responsabilidade solidária no âmbito do Sistema Unimed; (ii) analisar a abusividade da negativa de cobertura dos materiais indicados no tratamento prescrito; (iii) avaliar a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Sistema Unimed, embora composto por cooperativas autônomas, apresenta identidade visual e atuação unificada perante o consumidor, o que justifica a responsabilização solidária entre as unidades, conforme entendimento consolidado do STJ. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. 4. O relatório médico juntado aos autos comprova a necessidade do procedimento e dos materiais específicos prescritos para o tratamento de dor lombar axial refratária, sendo indevida a negativa de custeio por parte do plano de saúde. 5. A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS não autoriza a operadora de saúde a interferir na conduta médica ou substituir os materiais indicados, tampouco legitima a recusa de cobertura, quando devidamente comprovada a necessidade clínica. 4. É abusiva a cláusula contratual que restringe o tipo de tratamento indicado pelo médico para enfermidade coberta pelo plano, conforme jurisprudência pacífica do STJ. 5. A negativa injustificada impôs ao autor sofrimento físico e psicológico, bem como o constrangimento de recorrer ao Judiciário para assegurar direito fundamental à saúde, o que configura dano moral. 6. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 na sentença, deve ser majorado para R$ 15.000,00, utilizando-se o método bifásico de arbitramento, atendendo aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Apelações desprovidas. Recurso adesivo provido, para majorar a indenização a título de danos morais ao valor de R$ 15.000,00."
(Apelação/Reexame Necessário 8021708-49.2023.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Jose Jorge Lopes Barreto da Silva, Segunda Câmara Cível, Publicado em 27/11/2025)
De mais a mais, considerando as peculiaridades do caso concreto, é inegável que a recusa ilegítima da operadora de plano de saúde de cobertura do procedimento da segurada, enseja abalo emocional, aflição, angústia, tristeza e decepção, que transborda os aborrecimentos cotidianos, sendo passível de condenação por dano moral.
No mesmo sentido, é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA . SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE . SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA . DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ . 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3 . Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4 . Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no REsp: 1923442 SP 2021/0047665-1, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/10/2023)
No que atine ao quantum indenizatório, diante da ausência de parâmetros objetivos, faz-se necessário sopesar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, com a necessidade de recomposição dos prejuízos suportados pela parte autora, sem acarretar enriquecimento sem causa, mas conferindo o necessário caráter inibitório e pedagógico a fim de evitar novas condutas desta natureza por parte da requerida.
Acerca dos critérios a serem observados no arbitramento da indenização por danos morais, ensina Sérgio Cavalieri Filho:
"Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes". (CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil -10 ed. - São Paulo : Atlas, 2012).
Desse modo, sopesando o quadro fático delineado nos autos e a extensão do dano causado à parte autora, conclui-se que é adequada a indenização fixada no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sobretudo em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não comportando qualquer redução.
Por tais razões, forçoso convir que a sentença não merece reparos.
Ante o exposto, REJEITA-SE A PRELIMINAR e NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença hostilizada incólume, por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Por conseguinte, em consonância com o artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, majora-se para 20% (vinte por cento) a verba honorária sucumbencial arbitrada pelo Juízo a quo.
Sala das Sessões, de de 2026.
PRESIDENTE
DESª. MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA