PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA URGENTE. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. COBERTURA INDISPENSÁVEL. MULTA DIÁRIA. PARECER MINISTERIAL PELO IMPROVIMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida no Plantão Judiciário, posteriormente distribuída à 1ª Vara das Relações de Consumo de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer (Proc. nº 8124303-92.2024.8.05.0001), proposta por RODRIGO ALMEIDA LIMA MACHADO. A decisão agravada deferiu liminar determinando a imediata internação do autor em clínica psiquiátrica indicada por seu médico, preferencialmente credenciada, ou na Clínica Ápice, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 20.000,00.

A Agravante sustenta ausência de cobertura contratual e falta de requisitos para concessão da tutela de urgência.

II. Questão em discussão

Discute-se a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de internação psiquiátrica urgente em clínica não credenciada, diante da omissão da operadora e da urgência comprovada do caso, bem como a validade da multa cominada e do prazo estipulado para cumprimento da decisão.

III. Razões de decidir

A documentação médica constante dos autos atesta a gravidade do quadro psiquiátrico do autor e o risco iminente de suicídio, revelando a urgência do tratamento.

A negativa de cobertura por ausência de credenciamento da clínica é abusiva, afrontando o direito fundamental à saúde e à vida (CF, art. 6º e 196), bem como as normas de proteção ao consumidor (CDC, art. 51, IV).

A Jurisprudência é firme no sentido de que a recusa do plano de saúde ao custeio de tratamento indicado por profissional habilitado, ainda que em unidade não credenciada, é indevida quando comprovada a urgência e a ausência de alternativa eficaz.

A multa fixada (R$ 2.000,00/dia, até R$ 20.000,00) é proporcional e adequada ao fim coercitivo.

O prazo de 24 horas para cumprimento se justifica pela urgência do caso e pela omissão da operadora em viabilizar o tratamento adequado.

IV. Dispositivo e tese

Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde para internação psiquiátrica urgente indicada por médico, mesmo em clínica não credenciada, quando ausente alternativa eficaz na rede e evidenciada a urgência do quadro clínico.

É válida a fixação de multa diária coercitiva e prazo exíguo para cumprimento da decisão judicial em hipóteses que envolvam risco à saúde e à vida do consumidor.

         ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8060751-59.2024.8.05.0000 em que figuram como parte Agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e parte Agravada RODRIGO ALMEIDA LIMA MACHADO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO E PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, nos termos do voto do eminente Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da decisão proferida durante o Plantão Judiciário e, posteriormente, redistribuída para a 1ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer tombada sob o nº 8124303-92.2024.8.05.0001, ajuizada por RODRIGO ALMEIDA LIMA MACHADO.

A decisão agravada (ID 462163532 dos autos originários) deferiu medida liminar determinando a imediata internação do autor em clínica psiquiátrica, preferencialmente integrante da rede credenciada da operadora de saúde ré, ou, na ausência de vaga, em unidade particular indicada pelo médico assistente, especificamente a denominada "Clínica Ápice", tudo no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Em suas razões recursais (ID 70492795), a ora insurgente sustenta que a ordem judicial impugnada desconsidera as cláusulas contratuais pactuadas, bem como os parâmetros definidos no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que, segundo alega, vulnera os princípios do mutualismo, da boa-fé objetiva e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Aduz ainda a inexistência dos pressupostos legais autorizadores da tutela de urgência, notadamente os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil. Critica, ademais, o exíguo prazo fixado para o cumprimento da decisão, bem como a multa cominatória estipulada, que considera desarrazoada e desproporcional. Ao final, requer, em caráter liminar, a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do agravo, a fim de que seja cassada a decisão liminar.

Todavia, na decisão de ID 70575807, o pedido de atribuição de efeito suspensivo foi indeferido. Em razão disso, a Recorrente manejou agravo interno (ID 75502272), reiterando os fundamentos invocados no agravo de instrumento, especialmente quanto à suposta ausência de cobertura contratual, à imprescindibilidade de perícia médica para comprovação da urgência e à inadequação da multa cominada.

A parte recorrida apresentou contrarrazões (ID 75350206), pleiteando a manutenção da decisão interlocutória. Alega que restou fartamente comprovada, por meio de relatório médico emitido por profissional habilitado, a urgência da internação psiquiátrica especializada do autor, em razão da gravidade de seu quadro clínico, que incluía risco concreto de suicídio. Informa que o paciente se encontrava internado em Unidade de Terapia Intensiva por período superior a vinte dias, aguardando vaga em clínica adequada, sendo infrutíferas as diligências da operadora de saúde para efetivação da internação em sua rede credenciada. Imputa à inércia da agravante o agravamento do risco à vida e à integridade do paciente, asseverando que a liminar concedida é medida essencial para a concretização dos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Refuta, ainda, os argumentos relativos a suposto cerceamento de defesa e ausência de cobertura contratual, reputando-os infundados à luz do ordenamento jurídico e da jurisprudência consolidada dos tribunais superiores. Ao final, pugna pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público do Estado da Bahia, em parecer de ID 76092634, manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Salvador, data constante do sistema.

Adriano Augusto Gomes Borges

Juiz Substituto de 2º Grau – Relator

LBA1

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos de admissibilidade, tanto os extrínsecos quanto os intrínsecos, notadamente o da tempestividade, razão pela qual dele conheço.

Preliminarmente, cumpre registrar a prejudicialidade do agravo interno interposto nos autos, tendo em vista que o presente agravo de instrumento já se encontra maduro para julgamento.

No mérito, trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, irresignada com a decisão proferida no Plantão Judiciário, posteriormente redistribuída à 1ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer movida por RODRIGO ALMEIDA LIMA MACHADO, sob nº 8124303-92.2024.8.05.0001.

A decisão impugnada deferiu tutela de urgência, determinando a imediata internação do autor em clínica psiquiátrica, preferencialmente vinculada à rede credenciada da operadora, ou, na ausência de vaga, na unidade Clínica Ápice, indicada pelo médico assistente. Estabeleceu-se, para tanto, o prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A análise detida dos autos revela que a medida liminar deferida encontra suporte técnico e fático em documentação médica idônea, que evidencia a gravidade do quadro clínico do demandante, classificado sob os Códigos CID-10 F43 e F32, com risco iminente de suicídio, o que exige, de forma inafastável, internação psiquiátrica especializada (ID 462142008 a 462142006 dos autos originários). Trata-se, portanto, de situação extrema, de manifesta urgência e que demanda intervenção imediata, sob pena de grave comprometimento da vida e da integridade psíquica do paciente.

A recusa da operadora em autorizar a internação, com fundamento na ausência de credenciamento da unidade requerida ou em limitações contratuais, fere frontalmente o direito fundamental à saúde, constitucionalmente assegurado. Veja-se o teor dos arts. 6º e 196 da Constituição da República:

Art. 6º – “São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.”

Art. 196 – “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Embora as relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários insiram-se no âmbito contratual privado, submetem-se ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, o qual veda cláusulas que impliquem desequilíbrio contratual, abusividade ou restrição indevida de direitos fundamentais. Nesse sentido, o art. 51, IV, do referido diploma legal dispõe:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é cristalina ao reconhecer que a negativa de cobertura, quando houver prescrição médica para procedimento essencial à saúde e à preservação da vida, configura prática abusiva e enseja a intervenção do Poder Judiciário. Vejam-se, a título ilustrativo:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.
(STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES . COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS . SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1 . O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem acerca da ausência de previsão contratual da cobrança de coparticipação, da existência de danos morais, bem como acerca da indisponibilidade do tratamento postulado na rede credenciada . 3. Analisando a controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) . 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021) . 5. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.083 .773/MS, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.6. "Obstam o conhecimento do recurso especial a falta de indicação do dispositivo legal considerado violado ou a deficiência de fundamentação que impeça a aferição dos motivos em que se fundaram a irresignação especial, inviabilizando a compreensão da controvérsia (Súmula n. 284 do STF)" (AgInt no REsp n . 2.028.940/PB, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).7 . Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 2141292 PE 2022/0164874-7, Relator.: ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/05/2023)

No mesmo sentido, este Egrégio Tribunal de Justiça baiano já se manifestou:

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . SENTENÇA PROCEDENTE. INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. AUTOR COM QUADRO PSIQUIÁTRICO GRAVE. NEGATIVA TÁCITA DO PLANO DE SAÚDE . PROCEDIMENTO COBERTO. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS . ARBITRAMENTO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) . VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO ACIMA DE 30 (TRINTA) DIAS. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. NÃO CABIMENTO . CLÁUSULA CONFUSA. CONTRATO INCOMPLETO. AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE O CONSUMIDOR TEVE CIÊNCIA DAS CONDIÇÕES. ABUSIVIDADE CONFIGURADA . INOCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO TEMA REPETITIVO Nº 1.032 DO STJ. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO PARA MAJORAR OS DANOS MORAIS PARA R$ 10 .000,00 (DEZ MIL REAIS). RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8067262-41 .2022.8.05.0001, em que figuram como apelantes GABRIEL QUEIROZ OLIVEIRA e outros e como apelados HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e outros . ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E PROVER o recurso da parte autora e CONHECER E NÃO PROVER o recurso da parte ré, nos termos do voto do relator. Salvador, data registrada no sistema. Des. Cássio Miranda Relator/Presidente Procurador (a) de Justiça 03

 (TJ-BA - Apelação: 80672624120228050001, Relator.: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 03/04/2024)

A alegação da agravante de que não haveria urgência é afastada pelo conjunto documental, que demonstra de maneira inequívoca o perigo de dano grave, irreparável ou de difícil reparação, especialmente diante da possibilidade concreta de tentativa de suicídio em razão da não realização do tratamento recomendado. Configura-se, portanto, a presença dos pressupostos autorizadores da medida antecipatória, nos termos do art. 300 do CPC, que dispõe:

Art. 300. “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

A multa cominatória fixada de R$ 2.000,00 por dia, até o limite de R$ 20.000,00, mostra-se proporcional e razoável, considerando-se o valor da causa e a natureza da obrigação imposta. Ademais, tal medida encontra respaldo no art. 537 do CPC, que autoriza o juiz a aplicar penalidade pecuniária para compelir o cumprimento de obrigação de fazer:

Art. 537. “A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito.”
§ 1º. “O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que:
I – se tornou insuficiente ou excessiva;
II – o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.”

No que tange ao prazo de 24 horas estabelecido para cumprimento da liminar, tal estipulação também guarda plena compatibilidade com a urgência da situação narrada nos autos, sobretudo diante da omissão da operadora em garantir, tempestivamente, a internação do paciente, mesmo após ter ciência da determinação judicial por meio eletrônico.

A reforçar tais fundamentos, destaca-se o parecer da Douta Procuradoria de Justiça (ID 76092634), que, após análise minuciosa do conjunto probatório, opinou pelo desprovimento do recurso, enfatizando que a negativa de cobertura, nas condições do caso concreto, configura manifesta violação aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato e do direito à saúde.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, mantendo-se hígida a decisão que deferiu a tutela de urgência. Julgo prejudicado o agravo interno interposto.

É como voto.

Salvador, data lançada no sistema.

PRESIDENTE

Adriano Augusto Gomes Borges

Juiz Substituto de 2º Grau - Relator

LBA1