PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001594-86.2021.8.05.0154 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED DO OESTE DA BAHIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO |
| Advogado(s): MARIA AUXILIADORA GARCIA DURAN ALVAREZ |
| APELADO: LOIVA MARIA KAPPES |
| Advogado(s): MARCIO ROGERIO DE SOUZA, EVANDRO SLONGO |
Como visto, trata-se de Apelação, em face de sentença julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a ré ao pagamento de R$ 102.538,50 a título de danos materiais e R$ 8.000,00 a título de danos morais, acrescidos de correção monetária e juros legais.
O recurso não merece acolhimento.
A controvérsia recursal consiste em verificar se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde e se são devidas as indenizações fixadas na sentença
Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, sendo plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
Desse modo, impositiva a aplicação dos princípios protetivos do CDC, em especial os da vulnerabilidade do consumidor e da boa-fé objetiva, bem como a observância aos deveres de lealdade, confiança e cooperação.
Nesse sentido, dispõe o art. 14 do CDC que o fornecedor responde objetivamente pelos danos causados ao consumidor em decorrência de defeitos na prestação do serviço.
A responsabilidade da operadora de plano de saúde deve ser analisada à luz não apenas das normas contratuais, mas também dos princípios constitucionais que regem a proteção da vida e da saúde.
Com efeito, o art. 196 da Constituição Federal estabelece que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado”.
Tal comando constitucional revela que o direito à saúde possui natureza fundamental, sendo expressão direta da dignidade da pessoa humana.
Embora o dever constitucional recaia primordialmente sobre o Estado, a prestação de serviços de assistência médica por meio de operadoras privadas insere-se no contexto de realização desse direito fundamental.
Assim, os contratos de plano de saúde possuem natureza existencial, pois visam garantir acesso a serviços indispensáveis à preservação da vida e da integridade física do consumidor.
Por essa razão, a interpretação das cláusulas contratuais e da atuação das operadoras deve sempre observar os princípios da boa-fé objetiva, da proteção do consumidor e da efetividade do direito à saúde.
Nos termos do art. 422 do Código Civil, os contratos devem ser executados conforme os princípios da probidade e da boa-fé.
A boa-fé objetiva impõe às partes a observância de deveres anexos de conduta, dentre os quais se destacam, o dever de cooperação, informação, dever de lealdade e de proteção.
No âmbito dos contratos de assistência médica, tais deveres assumem especial relevância, pois o consumidor encontra-se em situação de particular vulnerabilidade, sobretudo quando necessita de tratamento médico urgente ou essencial.
No caso concreto, verifica-se que a autora solicitou autorização para realização de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de patologia grave da coluna vertebral.
Todavia, a análise dos autos demonstra que houve cancelamento da primeira solicitação e reinício do prazo administrativo para análise do pedido, circunstância que ocasionou dilação injustificada no tempo necessário para autorização do procedimento.
Tal conduta evidencia falha na prestação do serviço, uma vez que a operadora não comprovou ter prestado informações adequadas e tempestivas à beneficiária acerca do andamento da solicitação médica.
Não se pode exigir do consumidor que suporte indefinidamente a morosidade administrativa da operadora enquanto enfrenta quadro clínico marcado por dores intensas e progressiva limitação funcional.
Além disso, cumpre destacar que a operadora de plano de saúde responde solidariamente pelos serviços prestados pelos integrantes de sua rede assistencial, não podendo transferir ao consumidor os ônus decorrentes de falhas internas de organização.
Assim, eventuais falhas de comunicação entre médicos, hospitais e operadora não podem ser imputadas ao beneficiário.
No caso em exame, a demora injustificada na autorização do procedimento gerou situação de incerteza quanto à realização do tratamento médico necessário, circunstância que legitimamente levou a autora a custear a cirurgia de forma particular.
Os danos materiais encontram-se devidamente comprovados nos autos por meio de notas fiscais e comprovantes de pagamento relativos ao procedimento cirúrgico realizado, totalizando R$ 102.538,50 (id. 100220849).
Diante da falha na prestação do serviço, impõe-se o ressarcimento integral das despesas suportadas pela autora.
Nessa diretiva, a jurisprudência pretoriana:
EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME ESSENCIAL . DANO MATERIAL CONFIGURADO. DANO MORAL RECONHECIDO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . I. Caso em exame. 1.Trata-se de Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em virtude da demora injustificada na autorização de exame de colonoscopia, prescrito a beneficiário idoso, de 80 anos, portador de múltiplas comorbidades . A controvérsia limita-se à análise da responsabilidade da operadora pela demora na liberação do exame e à revisão dos valores fixados a título de danos morais e materiais. II. Questão em discussão. 2 . Há duas questões em discussão: (i) definir se a demora na autorização do exame de colonoscopia caracteriza negativa tácita de cobertura, apta a ensejar indenização por danos materiais e morais; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de indenização por danos morais comporta redução. III. Razões de decidir. 3 . A negativa tácita de cobertura caracteriza-se pela demora excessiva e injustificada na autorização de exame essencial, especialmente quando comprovado que a primeira solicitação foi realizada em 30/08/2023, reiterada em 28/09/2023, sem resposta pela operadora, obrigando o beneficiário a custear a realização do procedimento em 14/11/2023. 4. A conduta da operadora viola os deveres contratuais e legais impostos pela legislação de saúde suplementar, notadamente a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que fixa prazo máximo de 21 dias úteis para procedimentos diagnósticos, tendo, no caso, transcorrido 52 dias úteis entre a primeira solicitação e a realização do exame. 5 .A omissão da operadora configura abuso de direito, nos termos do art. 187 do Código Civil, por exceder manifestamente os limites impostos pela boa-fé objetiva, comprometendo a função social do contrato e o equilíbrio contratual. 6. Presentes os requisitos da responsabilidade civil objetiva – conduta ilícita, dano e nexo de causalidade –, a operadora deve indenizar os prejuízos materiais suportados pelo beneficiário, que arcou com o valor de R$ 7.300,00 para a realização do exame. 7.A jurisprudência pacífica reconhece que a negativa injustificada de cobertura por plano de saúde enseja reparação por dano moral, dada a aflição e angústia geradas pela incerteza quanto ao tratamento de saúde necessário, sobretudo em paciente idoso e vulnerável. 8 .O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter compensatório e pedagógico da reparação, sendo admitida sua revisão apenas quando irrisório ou exorbitante, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. 9. A análise comparativa com precedentes análogos revela que o valor de R$ 5.000,00 é adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, motivo pelo qual impõe-se a redução do quantum fixado na sentença . IV. Dispositivo e tese. 10.Recurso parcialmente provido . Tese de julgamento: 1. A demora injustificada na autorização de exame essencial caracteriza negativa tácita de cobertura e enseja a responsabilização objetiva da operadora de plano de saúde por danos materiais e morais. 2. A indenização por dano moral decorrente da negativa de cobertura deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzida quando exorbitante frente às peculiaridades do caso concreto . - (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 01325510420238172001, Relator.: DJALMA ANDRELINO NOGUEIRA JUNIOR, Data de Julgamento: 29/07/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º))
Quanto aos danos morais, verifica-se que a situação enfrentada pela autora ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual.
A demora injustificada na autorização de procedimento médico essencial submete o paciente a sofrimento físico e psicológico desnecessários, especialmente quando se trata de pessoa idosa acometida por doença grave e incapacitante.
Nessas hipóteses, o dano moral é presumido, pois decorre diretamente da própria violação do direito à saúde e da dignidade da pessoa humana.
O valor fixado na sentença, correspondente a R$ 8.000,00, mostra-se adequado às circunstâncias do caso concreto e compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
No tocante aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário configura violação a direito fundamental à saúde, extrapolando o mero inadimplemento contratual.
A jurisprudência consolidou o entendimento de que, em hipóteses dessa natureza, o dano moral é presumido (in re ipsa), sobretudo quando há necessidade de intervenção judicial para garantia do tratamento.
A conduta da apelante ultrapassa o mero inadimplemento contratual, impondo ao consumidor sofrimento, insegurança e demora no tratamento trada. O valor fixado (R$ 8.000,00) mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso.
Nesses lindes, a jurisprudência deste Sodalício:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAR. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO . NEGATIVA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA DA REDE. REQUISITO DE COBERTURA PREENCHIDO. CONDUTA ABUSIVA . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO IMPROVIDO. Cinge-se a controvérsia acerca da existência ou inexistência de obrigação de cobertura de tratamento cirúrgico realizado por médico fora da rede credenciada pelo plano de saúde, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva, ensejadora de indenização por dano moral. Segundo a jurisprudência pátria, a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar, integralmente, com as despesas de profissional não credenciado, quando comprovada situação excepcional que justifique tal medida, seja urgência, emergência ou ausência de profissional credenciado . Ademais, a cirurgia indicada qualifica-se como um procedimento de risco e sensível, de difícil recuperação, sendo necessário um médico especialista para conduzi-lo. A apelada comprovou que o profissional responsável pelo seu tratamento é membro da Sociedade Brasileira de Coluna, sendo renomado especialista na área. O apelante, por sua vez, afirma que possui na rede credenciada médicos que poderiam realizar a cirurgia, colacionando imagem da tela em que supostamente foi registrado o atendimento da apelada. Contudo, não há nos autos comprovação de que as pessoas mencionadas são profissionais especialistas aptos a realizarem a cirurgia em questão . Aplicando-se o CDC aos contratos de plano de saúde, a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico exarada pelo apelante, configurou defeito grave na prestação de serviço, revelando-se como conduta abusiva, a qual violou direito da personalidade da apelada, tais como saúde, dignidade e vida. Valor indenizatório arbitrado em quantia razoável. Recurso conhecido e improvido.(TJ-BA - APL: 05038121420198050001, Relator.: ROBERTO MAYNARD FRANK, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020)
No que tange à fixação da indenização por danos morais, adoto, em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, o método bifásico de arbitramento, a fim de conferir racionalidade, proporcionalidade e segurança jurídica à quantificação do quantum indenizatório.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. ATROPELAMENTO FATAL. MORTE DE GÊNITOR/CÔNJUGE DOS REQUERENTES. CAMINHÃO QUE TRAFEGAVA EM ALTA VELOCIDADE. CULPA CONCORRENTE. DANO MORAL. POSSIBILIDADE. CRITÉRIO BIFÁSICO.
1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que, nos casos de culpa concorrente, é cabível a indenização por danos morais, desde que fixada de forma proporcional.
2. Na hipótese, tendo em mira o critério bifásico, observadas as circunstâncias do caso e das partes envolvidas, mostra-se razoável a condenação em R$ 15 mil, não destoando da proporcionalidade e da razoabilidade, tampouco dos critérios adotados pela jurisprudência desta Corte. Na segunda fase, para a fixação definitiva da indenização, ajustando-se às circunstâncias particulares do caso, deve-se considerar, a gravidade do fato em si; a responsabilidade dos agentes; condição econômica dos ofensores, para situações como a da espécie; daí porque a indenização deve ser majorada em R$ 5 mil.
Assim, o dano moral deve ser fixado em R$ 20 mil para cada um dos autores, em valores atuais, já realizada a correção e devida adequação.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.615.346/SE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/8/2022, DJe de 19/8/2022.)
Em sua primeira etapa, o método impõe a análise dos elementos concretos da lide, considerando-se a gravidade da lesão, a repercussão do dano na esfera pessoal e social da vítima, a intensidade do sofrimento experimentado, o grau de culpa do ofensor e a capacidade econômica das partes envolvidas, além da função punitivo-pedagógica que deve ser atribuída à indenização.
Na sequência, em um segundo momento, realiza-se a adequação do montante encontrado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, prevenindo-se, de um lado, o enriquecimento ilícito da vítima, e, de outro, evitando-se que o valor arbitrado se revele inexpressivo a ponto de não atender aos fins reparatórios e sancionadores da indenização civil.
Assim, ponderados os elementos concretos dos autos, bem como à luz dos precedentes desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça, ou mantenho o valor da indenização em R$ 8.000,00, quantia que se revela compatível com a extensão do dano sofrido, com as peculiaridades do caso, e adequada aos parâmetros de equidade e justiça, atendendo aos fins compensatório e pedagógico próprios da responsabilidade civil.
Logo, não há ilegalidade ou equívoco no julgamento do Juízo recorrido aptos a ensejar a reforma do provimento jurisdicional, já que sua decisão foi fundamentada com base em suporte fático evidenciado nos autos, salientando-se, ainda, que a sentença recorrida está Lei em perfeita sintonia com os precedentes das Câmaras Cíveis deste Egrégio Tribunal,.
Nessa diretiva, o entendimento desta Colenda Segunda Câmara Cível:
ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL INDICADA POR CIRURGIÕES DENTISTAS RESPONSÁVEIS. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA . DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO . VALOR ARBITRADO QUE SE MOSTRA ADEQUADO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. I - Depreende-se dos autos que a autora foi diagnosticada com Transtorno de desenvolvimento dos maxilares (K10 .0), Maloclusão não especificada (K07.4), dor facial atípica (G50.1) e Disfunção da ATM (K07.6), necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (Ids n .59969044 a 59969046). II - Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos. III- Compete ao médico que assiste a segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ IV- Assim, diante dos três relatórios acostados à exordial, e considerando que há cobertura para a cirurgia requisitada, não há como impedir a realização do tratamento solicitado pela apelada, razão pela qual a manutenção da sentença é medida que se impõe. V- De acordo com o entendimento do STJ, a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral . VI - Apelo Conhecido e Improvido. (TJ-BA - Apelação: 80061134920198050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Data de Julgamento: 15/07/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024)
Em relação aos honorários recursais, o art. 85, § 11º, do CPC, prevê a sua majoração em favor do advogado da parte vencedora, em valor que obedeça aos critérios estabelecidos no art. 85, § 2º, do mesmo diploma legal.
Assim, majora-se de 10% para 12% sobre o valor da condenação, os honorários sucumbenciais, a serem arcados pela empresa apelante.
Por conseguinte, nos termos da fundamentação retro, não merece reparos a sentença prolatada pelo MM. Juízo da causa, clamando por confirmação.
Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO a Apelação, mantendo a sentença nos termos em que foi prolatada.
Des. JORGE BARRETTO
Relator
(Assinado eletronicamente)