PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ESCETAMINA (SPRAVATO). PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. MULTA DIÁRIA. REDUÇÃO DO VALOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura integral do medicamento escetamina (Spravato) para tratamento de depressão resistente em paciente com histórico de ideação suicida, conforme prescrição médica. A decisão agravada fixou multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) pelo descumprimento, limitada ao valor da causa. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: i) saber se é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em custear o medicamento prescrito, ainda que não incluído no rol da ANS; ii) definir se a multa diária fixada em R$ 1.000,00 deve ser mantida ou reduzida em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. III. Razões de decidir A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados por médico habilitado, sendo abusiva a exclusão de cobertura de medicamento essencial, mesmo que de uso off label, experimental ou não previsto no rol da ANS. A escetamina (Spravato) foi prescrita em caráter de urgência diante da refratariedade do quadro depressivo grave e risco iminente de suicídio. Cabe ao médico assistente definir o tratamento, não sendo legítima a negativa de cobertura. A multa coercitiva não deve ser excessiva nem insuficiente. No caso, o valor de R$ 1.000,00 mostra-se desproporcional, sendo adequada a redução para R$ 500,00 por dia, limitada ao teto de R$ 50.000,00. IV. Dispositivo e tese Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da multa diária para R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00, mantendo-se a decisão nos demais termos. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa do plano de saúde em custear medicamento prescrito por médico responsável, ainda que não previsto no rol da ANS ou considerado experimental, quando necessário à preservação da saúde e da vida do beneficiário. 2. A multa cominatória deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, admitida a redução quando fixada em valor excessivo.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput e 196; CPC/2015, art. 300; CDC, arts. 4º, 6º, 84, §§ 3º e 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.979.870/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 30.10.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.849.149/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 01.04.2020; STJ, AgInt no AgInt no REsp nº 2.157.105/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 05.05.2025; TJBA, AI nº 8005267-59.2024.8.05.0000, Rel. Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib, j. 16.09.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8045046-84.2025.8.05.0000, oriundos da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Agravante AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como Agravado VALDEMAR CAUMO JUNIOR. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER O AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor. Sala de Sessões, de de 2025. PRESIDENTE DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA
Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8045046-84.2025.8.05.0000
Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Advogado(s): DAVID AZULAY
AGRAVADO: VALDEMAR CAUMO JUNIOR
Advogado(s):VITOR BAPTISTA ROCHA
ACORDÃO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
QUINTA CÂMARA CÍVEL
| DECISÃO PROCLAMADA |
Conhecido e provido em parte Por Unanimidade
Salvador, 20 de Outubro de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da "Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada n° 8125567-13.2025.8.05.0001”, proposta por VALDEMAR CAUMO JUNIOR, concedeu a tutela provisória, nos seguintes termos: “Diante do exposto, além do mais que dos autos consta, defiro a(s) medida(s) DE URGÊNCIA pleiteada(s), com suporte nos arts. 300 do CPC/2015, c/c os arts. 4º, 6º,84, §§ 3º e 4º e §§§ 1º, 4º e 5º do CDC, para determinar que a ré autorize e custeie integralmente, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o fornecimento do medicamento ESCETAMINA (SPRAVATO), conforme prescrito pelo médico assistente, incluindo-se a aplicação em ambiente clínico especializado, com o necessário suporte médico e de enfermagem, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor da causa”. (Excerto extraído da decisão de ID 509666242 – destacamos). Irresignada, a Operadora de Saúde interpôs o presente recurso de Agravo de Instrumento (ID 87790549) defendendo, em síntese: (i) a inexistência de previsão de cobertura obrigatória do medicamento requerido no Rol da ANS; (ii) a falta de recomendação da CONITEC e a ausência de evidências científicas robustas que comprovem a eficácia terapêutica do Spravato® para a finalidade pretendida; (iii) a desnecessidade e a insuficiência do laudo médico apresentado, que não demonstra adequadamente o estado clínico do agravado; e (iv) o potencial risco ao equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, com alegação de que o medicamento é de alto custo e ainda experimental. Pugnou pelo provimento do recurso para revogar a decisão agravada. Subsidiariamente, requereu a redução do valor arbitrado a título de multa por descumprimento. Colacionou os documentos de ID’s 87791105 e seguintes. Comprovantes de custas colacionados aos ID’s 87791107 e 87791109. No ID 87833915, foi parcialmente deferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso. No ID 89402063, o Agravado apresentou contrarrazões refutando todos os fundamentos do recurso e pugnando pelo seu desprovimento. Instada a se manifestar, a D. Procuradoria de Justiça apresentou parecer no ID 90916588 opinando pelo desprovimento do recurso. Inclua-se em pauta de julgamento. Salvador/BA, 25 de setembro de 2025. DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO RELATORA
Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8045046-84.2025.8.05.0000
Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Advogado(s): DAVID AZULAY
AGRAVADO: VALDEMAR CAUMO JUNIOR
Advogado(s): VITOR BAPTISTA ROCHA
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível I - JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO Conheço do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de custas colacionados aos ID’s 87791107 e 87791109. II – PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ESCETAMINA (SPRAVATO). PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. Nos termos do relatório médico de ID 509479763 dos autos originários, o Agravado encontra-se em acompanhamento psiquiátrico regular desde o ano de 2007, em razão de diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente, marcado por sintomatologia depressiva de notável intensidade e persistência, com histórico de múltiplas ideações suicidas, além de planejamento arquitetado e detalhado do ato de morrer, como se infere do excerto abaixo reproduzido: “1.2. Histórico da Doença Atual (HDA) O paciente apresenta diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos (CID-10: F33.2) e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10: F41.1). Desde o início do acompanhamento, Valdemar tem apresentado uma sintomatologia depressiva de notável intensidade e persistência, com histórico de múltiplas ideações suicidas, além de planejamento arquitetado e detalhado do ato de morrer. O quadro é caracterizado por humor profundamente deprimido, anedonia, e pensamentos recorrentes sobre morte. Em diversas consultas, trouxe o pensamento claro e manifesto de desejo de morte, associado ao fato de sentir-se desmotivado e extenuado emocionalmente após tentativas de tratamento com múltiplos medicamentos em doses terapêuticas e em prazos superiores a 6 semanas. Verbaliza em consulta frases como: “já pensei em desistir da vida diversas vezes”. Apresenta insônia de início e de manutenção. 1.3. Histórico de Tentativas e Pensamentos de Suicídio O histórico do paciente é marcado por múltiplas ideações suicidas, com planejamento arquitetado e detalhado do ato de morrer. Apresenta, de forma persistente e intensa, pensamentos sobre morte e desejo de não mais existir”. (Excerto extraído do Relatório Médico de ID 509479763 – destacamos). Na mesma oportunidade, o médico que acompanha o Agravado, Dr. Jader Ferraz Moreira (CRM-BA: 26.223), ressaltou que o paciente já realizou diversas tentativas de tratamento farmacológico conservador. Contudo, não obteve resultado positivo em nenhuma delas, de modo que necessita iniciar, com urgência, a realização de tratamento com o medicamento Spravato, em razão do seu alarmante histórico de ideação suicida. Vejamos: “2. HISTÓRICO DE TRATAMENTOS ANTERIORES E RESPOSTA TERAPÊUTICA Valdemar Caumo Júnior possui um extenso histórico de tentativas de tratamento farmacológico para seu quadro depressivo que, lamentavelmente, não resultaram em melhora clínica significativa ou sustentada, caracterizando um quadro de Depressão Resistente ao Tratamento (DRT). As seguintes abordagens terapêuticas foram implementadas, todas por mais de 6 semanas e sem sucesso terapêutico: 1. Fluoxetina 40 mg/dia 2. Aymee (Desvenlafaxina) 40 mg/dia 3. Bupropiona 300 mg/dia 4. Vortioxetina 40 mg/dia 5. Escitalopram 40 mg/dia (associado com Neozine 4mg/ml - 50 gotas e Carbonato de Lítio 900 mg/dia) 6. Atomoxetina 160 mg/dia 7. Pregabalina 600 mg/dia Atualmente, encontra-se em uso de: Paroxetina 50 mg/dia Pregabalina 450 mg/dia Clonazepam (Rivotril) 0,5 mg/dia Carbonato de Lítio (Carbolitium) 600 mg/dia Levomepromazina (Neozine) 40 mg/ml - 10 gotas/dia Apesar do esquema terapêutico atual, mantido por mais de 6 semanas, o paciente não apresentou sucesso terapêutico. A ausência de resposta satisfatória a estas diversas linhas de tratamento farmacológico, em doses plenas e por tempo adequado, reforça o diagnóstico de Depressão Resistente ao Tratamento e a necessidade de abordagens terapêuticas inovadoras e mais eficazes para o seu quadro crítico. (…) 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS E PRESCRIÇÃO MÉDICA URGENTE Diante de todo o exposto, considerando a extrema gravidade do quadro de Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave (CID-10 F33.2) e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F41.1), a comprovada refratariedade aos múltiplos tratamentos farmacológicos convencionais, o alarmante histórico de ideação suicida com planejamento e a persistência de pensamentos sobre morte (MADRS = 56), e o severo e incapacitante comprometimento funcional e psicossocial do paciente Valdemar Caumo Júnior, torna-se inadiável e imperativa a instituição de uma terapêutica com comprovada eficácia para casos de Depressão Resistente ao Tratamento e para a rápida redução de sintomas em pacientes com ideação suicida aguda. (…) Prescrevo, portanto, em caráter de urgência e emergência médica, a instituição do tratamento com o medicamento Spravato® (cloridrato de escetamina), na quantidade de 144 (cento e quarenta e quatro) dispositivos de 28mg, para o tratamento do paciente Valdemar Caumo Júnior pelo período inicial de 6 (seis) meses, conforme plano terapêutico detalhado neste relatório, dada a criticidade do quadro e o risco iminente de eventos relacionados ao suicídio. (Excerto extraído do Relatório Médico de ID 509479763 – destacamos). Em razão do quadro fático exposto, o magistrado a quo deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a Operadora de Saúde autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamento ESCETAMINA (SPRAVATO), nos termos prescritos em relatório médico, incluindo-se a aplicação em ambiente clínico especializado, com o necessário suporte médico e de enfermagem, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa. Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde Agravante possa estabelecer cláusulas limitativas, não há de se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade. Somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo e tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito, destaca-se a jurisprudência do STJ e dos demais tribunais pátrios: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (OCRELIZUMABE) PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. 1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP); AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020). 3. Na hipótese, o TJSP julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta e abusiva a negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS e por sua natureza experimental. Alterar os fundamentos do acórdão recorrido demandaria uma reanálise do quadro fático e probatório dos autos, o que esbarraria na Súmula n. 7. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.979.870/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023 – destacamos). 1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1º/4/2020) -(AgInt no REsp 1903810/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021 – Destacou-se). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. (...) 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021 – Destacou-se). Ressalta-se que, em recentíssimo julgado que analisou situação semelhante ao caso dos autos, o STJ determinou que o plano de saúde fornecesse o medicamento Spravato ao beneficiário, nos seguintes termos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO AMBULATORIAL. SPRAVATO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é definir se o medicamento de uso ambulatorial - Spravato - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de depressão refratária e ideação suicida estruturada que acomete a beneficiária. 2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, tal como a pleiteada nos presentes autos, não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). Precedentes. 3. Incabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno. Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no REsp n. 2.157.105/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 9/5/2025.) No mesmo sentido vem se manifestando a jurisprudência deste TJBA, como se infere dos excertos abaixo colacionados: ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (ESCETAMINA INTRANASAL). DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, COM QUADRO DE DEPRESSÃO RESISTENTE E IDEAÇÃO SUICIDA. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. RECUSA ABUSIVA. MEDICAMENTO DE USO RESTRITO, DEVENDO SER ADMINISTRADO EM AMBIENTE HOSPITALAR E MEDIANTE ACOMPANHAMENTO POR PROFISSIONAL DA SAÚDE. URGÊNCIA EVIDENCIADA. PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL DIANTE DO ESTADO DE SAÚDE DO AGRAVADO. REDUÇÃO DAS ASTREINTES. NÃO CABIMENTO. VALOR FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL E CONDIZENTE COM O OBJETO DOS AUTOS. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS DA TUTELA PROVISÓRIA . DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8005267-59.2024 .2024.8.05.0000, em que figuram, como agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED-COOPERATIVA CENTRAL, e, como agravado, MIGUEL FERREIRA JUNIOR . ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. Sala de Sessões, de de 2024. Presidente Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib Relatora Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80052675920248050000, Relator.: MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/09/2024 – destacamos). ACORDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. POSSIBILIDADE. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR . NÃO COMPROVAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA E URGÊNCIA DO TRATAMENTO. PRECEDENTES STJ E TRIBUNAIS PÁTRIOS. DECISÃO DO JUÍZO PRIMEVO MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº 8042140-92.2023.8 .05.0000, em que é agravante, CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, e agravada, MILENA MARÇAL FERREIRA OLIVEIRA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80421409220238050000, Relator.: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES, Data de Julgamento: 25/01/2023, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/01/2024 – destacamos). ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO QUE NÃO MERECE PROSPERAR. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Agravo interno prejudicado, em razão do julgamento definitivo deste feito pelo Órgão Colegiado. 2.Cinge-se a controvérsia recursal sobre a aferição da regularidade ou não da cobertura pela operadora do plano de saúde, relativa ao fornecimento de medicamento para tratamento de saúde do beneficiário. 3. Ocorrendo expressa indicação de profissional médico que assiste ao paciente, abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, essencial à manutenção da vida do consumidor, pela operadora de plano de saúde. Manutenção da decisão que se impõe. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8004901-20.2024.8.05.0000.2023 .8.05.0000., em que figuram, como agravante, CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, e, como agravado, MIGUEL FERREIRA JÚNIOR ACORDAM os Desembargadores integrantes Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em julgar prejudicado o Agravo Interno e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do eminente Desembargador Relator . Sala das Sessões, de de 2024. Des. Jorge Barretto Relator (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80049012020248050000, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, Data de Julgamento: 10/10/2019, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/07/2024 – destacamos). Vislumbra-se, portanto, que cabe ao Plano de Saúde autorizar o tratamento em favor do Agravado, na forma delineada na decisão de primeiro grau. Registre-se que a Terceira Turma do STJ reafirmou o entendimento de que a limitação prevista no contrato não pode acarretar a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico que acompanha o consumidor, como se verifica nos julgados a seguir colacionados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ. 2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023 – destacamos) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL NECESSÁRIO. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. IMPRESCINDIBILIDADE. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023). 2. No presente caso, o eg. Tribunal de origem consignou expressamente que o contrato prevê a cobertura da cirurgia e que o material cuja cobertura foi recusada - grampeador circular - era necessário ao sucesso do procedimento cirúrgico. Para se alterar tal conclusão, seria necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.829.258/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023 – destacamos). III – REDUÇÃO DO VALOR DA MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO, ARBITRADA EM R$ 1.000,00 (MIL REAIS), LIMITADA AO VALOR DA CAUSA, PARA R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), COM INCIDÊNCIA DIÁRIA, LIMITADA AO TETO DE R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS), EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE Quanto à multa diária estipulada, considerando-se que o objetivo de sua fixação é o de compelir ao cumprimento da determinação judicial, não deve ser excessiva, nem tampouco insuficiente. Trata-se, portanto, de uma sanção processual imposta como meio de coação destinada a vencer a resistência do obrigado em cumprir a decisão, conferindo efetividade ao processo. Observa-se que a multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa, é excessiva, de modo que, considerando a gravidade do quadro de saúde do Agravado e o alto custo do tratamento requerido, deve ser reduzida ao valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência diária, limitada ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em atenção aos princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e ao patamar adotado pelo TJBA em demandas análogas. Neste sentido, a jurisprudência do STJ: 5. "O arbitramento da multa coercitiva e a definição de sua exigibilidade, bem como eventuais alterações do seu valor e/ou periodicidade, exige do magistrado, sempre dependendo das circunstâncias do caso concreto, ter como norte alguns parâmetros: i) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; ii) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); iii) capacidade econômica e de resistência do devedor; iv) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo.” (AgInt no AgRg no AREsp 738.682/RJ, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Rel. p/ Acórdão Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 14/12/2016). (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 766.996/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 12/03/2019, DJe 19/03/2019 - Destacou-se). IV - CONCLUSÃO Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL apenas para reduzir o valor da multa por descumprimento para R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência diária, limitada ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Mantém-se a decisão em seus demais termos. Sala de Sessões, de de 2025. PRESIDENTE DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA
Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8045046-84.2025.8.05.0000
Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Advogado(s): DAVID AZULAY
AGRAVADO: VALDEMAR CAUMO JUNIOR
Advogado(s): VITOR BAPTISTA ROCHA
VOTO