PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. IMPUGNADOS OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA PELA AUTORA. PREFACIAL. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE CIRURGIÃO-DENTISTA. ACIONADA. RECUSA INJUSTIFICADA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. SÚMULA NORMATIVA N. 11, DA ANS. INVIABILIDADE DE LIMITAÇÃO DOS MATERIAIS E MÉTODOS UTILIZADOS PELO PROFISSIONAL PARA CURAR A DOENÇA. PRECEDENTES DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. SOFRIMENTO E ANGÚSTIA DA SEGURADA. CONDENAÇÃO. INDENIZAÇÃO. VALOR FIXADO EM R$ 10.000,00(DEZ MIL REAIS). PROPORCIONALIDADE E ADEQUAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA ACIONADA DESPROVIDO. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos n. 8057262-45.2023.8.05.0001, tendo como apelante e apelada, as partes acima nominadas. 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em REJEITAR a PRELIMINAR, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da acionada e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao apelo da acionante, pelas razões adiante expostas.

Data do sistema

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 3 de Fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Integro ao presente, o relatório da sentença, ID 69569054, que julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na vestibular, confirmando a tutela de urgência, condenando as partes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes na base de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspendendo a exigibilidade em relação à acionante, por litigar sob o pálio da gratuidade da justiça.

Não se conformando com o julgado, a acionada interpôs a apelação de ID 69569057, sustentando, em síntese, ser uma entidade de autogestão, não se aplicando, portanto, as regras consumeristas à presente relação contratual, consoante preceitua a Súmula n. 608, do STJ. Pontua que a hipótese envolve cirurgia odontológica, inexistindo cobertura contratual, salvo em caso de necessidade de internação hospitalar pela indicação de cirurgia sob anestesia geral. Ressalta que instaurada Junta Médica, nos termos da Resolução Normativa n. 424, da ANS, concluiu pela negativa da autorização, por divergência técnica e excesso de materiais solicitados, sendo necessária a realização de perícia judicial para apurar a pertinência técnica entre o quadro apresentado pela acionante e os procedimentos indicados. Pugna pelo provimento do apelo.

Também inconformada com a sentença, apelou a autora, ID 69569063, requerendo a condenação da acionada a custear as sessões de fisioterapia pós-cirúrgica, conforme prescrição contida em relatório odontológico. Ressalta que a recusa em autorizar o procedimento cirúrgico acarretou-lhe sofrimento e angústia, pois encontrava-se com dores intensas, necessitando realizar a cirurgia com urgência. Pugna pela condenação da ré no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 e a arcar integralmente com os ônus da sucumbência.

Contrarrazões apresentadas pela autora, ID 69569065, rechaçando as argumentações recursais.

Contrarrazões da acionada anexadas ao ID 69569066, levantando preliminar de ausência de dialeticidade. No mérito, requereu a confirmação do comando sentencial.

É o relatório.

Inclua-se em pauta

Data registrada no sistema.

EMÍLIO SALOMÃO RESEDÁ

           RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cinge-se a controvérsia, como visto no relatório, sobre a obrigação da acionada, entidade de autogestão contratada para cobertura de assistência médico-hospitalar, em assumir despesas com procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos, em caráter de urgência, pelo cirurgião dentista que assiste à acionante.

Em relação à alegada violação ao princípio da dialeticidade recursal, sob o fundamento de que o apelo manejado pela acionante não expõe os motivos para pleitear a reforma do julgado, desmerece prosperar, pois foram devidamente atacados os fundamentos que embasaram a sentença hostilizada, apontando-se os motivos pelos quais o julgado deve ser modificado, não estando restritas, as razões recursais, a, simplesmente, repetir os argumentos lançados na exordial.

Prefacial afastada.

Afigura-se incontroversa a inaplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso, em face da condição de entidade de autogestão da Cassi, nos termos da Súmula 608, do STJ, havendo de ser decidida a lide à luz dos arts. 421, 422 e 423, do Código Civil, cuja base normativa consagra a boa-fé contratual e a função social do contrato, autorizadoras da pretensão deduzida em juízo.

Faz-se mister, também, consignar que o direito à assistência à saúde deve ser visto em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, vetor axiológico que guia todo ordenamento jurídico e serve como fundamento da República Federativa do Brasil, constituindo-se em um mínimo a ser respeitado, tanto nas relações havidas entre o Poder Público e o particular, assim como entre os  particulares.

O relatório odontológico de ID 69568540, indica que a paciente apresenta reação inflamatória a dispositivo de fixação interna, necessitando realizar osteoplastia de mandíbula e retirada de material de síntese, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, em caráter de urgência.

Cumpre frisar que o Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento pacificado no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura: 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.".Incidência da Súmula 83/STJ.
2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). Grifei. 

Verifica-se que o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, caso dos autos, tem previsão expressa no rol de procedimentos da ANS, conforme o artigo 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa nº 465/2021, além do que a súmula normativa n. 11, da ANS, dispõe quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir os custos com internação e exames solicitados pelo cirurgião-dentista: 

“A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;” 

Cabe ao profissional que acompanha o paciente escolher os métodos mais indicados para tratar os problemas apresentados, tomando por base uma série de fatores específicos, tais como idade, intensidade da doença e probabilidade de recuperação/cura.

A internação hospitalar da autora, ainda que por breve período, afigura-se incontroversa no relatório apresentado, vez que além da complexidade do procedimento cirúrgico, há a necessidade de anestesia geral, que demanda instalação hospitalar adequada e devido acompanhamento médico. 

Sobre a questão, vale citar alguns julgados em que se reconheceu a abusividade da conduta do plano ao negar autorização para a realização do tratamento cirúrgico bucomaxilofacial: 

PLANO DE SAÚDE – Indicação de intervenção cirúrgica buco-maxilar – Negativa de cobertura sob alegação de divergência técnica - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Não pode a Junta Médica sobrepor-se ao tratamento indicado pelo médico assistente, ainda mais que não houve avaliação presencial da paciente - Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10004326720218260001 SP 1000432-67.2021.8.26.0001, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 24/06/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2022) 

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. BUCO-MAXILAR. COBERTURA. NORMATIVO ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA. MODIFICAÇÃO. PARCIAL. I – Às seguradoras de saúde é cabível, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, mas cabe ao médico que assiste o segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia. II – Evidenciada a previsão de cobertura do tratamento para cirurgia buco-maxilar e a existência de relatório médico que indica a necessidade do procedimento para a garantia da saúde e vida da segurada, devido é o seu fornecimento e custeio pela seguradora. III – A injusta recusa de cobertura do plano de saúde gera dano moral indenizável, pois agrava a situação daquele que já se encontra com a saúde abalada. IV - O valor da indenização deve ser fixado de forma a atender ao duplo escopo de compensar a vítima e abespinhar, razoavelmente, o autor do dano, mantendo seus fins reparadores e educativos, sem ensejar lucro. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E NÃO PROVIDA APELAÇÃO DA RÉ.(TJ-BA - APL: 05560629220178050001, Relator: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/10/2019) 

Logo, existindo comprovada indicação por cirurgião-dentista, não se justifica a restrição imposta à realização dos procedimentos, preservando, assim, o próprio objeto do contrato.

Ademais, a acionada intimada para especificar as provas que desejava produzir, pugnou pelo julgamento antecipado da lide, conforme petição de ID 69569053, não podendo insurgir-se, no presente momento, quanto à ausência de produção de prova pericial, visto que operou-se a preclusão.

Por outro turno, a situação vivenciada pela autora configura dano moral indenizável, eis que a injusta recusa pelo plano de saúde, em autorizar o procedimento conforme solicitado, certamente ultrapassa a esfera do mero aborrecimento, pois tal fato agrava o estado de aflição psicológica e de angústia no espírito da segurada, que já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada no momento em que pede a autorização da operadora de plano de saúde.

Assim, verificado o requisito essencial para a constatação do dano moral, a ofensa à personalidade, a dor, o constrangimento ou o sofrimento, que, de alguma forma, interfira no comportamento psicológico da vítima, impõe indenização.

Com efeito, uma vez constatada a conduta lesiva e definida objetivamente pelo julgador, pela experiência comum, a repercussão negativa na esfera do ofendido, surge a obrigação de reparar o dano moral, sendo prescindível a demonstração do prejuízo concreto.

Configurados os danos morais e a responsabilidade da acionada, passa-se à análise do valor da indenização devida.

Cediço inexistirem parâmetros estabelecidos por lei para a quantificação do dano moral, situação que levou a doutrina e jurisprudência a se manifestarem no sentido de que a indenização deve ser fixada em valor suficiente a compensar o ofendido pelo prejuízo experimentado, sem gerar enriquecimento indevido, desestimulando, por outro lado, a reiteração da conduta pelo ofensor, o que exige do magistrado a observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

À falta de critérios objetivos, deve o juiz, ao fixar o valor da indenização, agir com prudência, atendendo às peculiaridades do caso sob julgamento e à repercussão econômica da condenação, de modo que não crie uma fonte de enriquecimento, nem menospreze os prejuízos sofridos pela vítima do ilícito.

Considera-se, pois, a importância de R$10.000,00, suficiente para reparar a vítima, sem configurar seu enriquecimento ilícito e punir a ofensora, a fim de que não cometa tal conduta novamente, encontrando-se, ainda, em consonância com os valores fixados por esta Corte em casos deste jaez.

A propósito: 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAMENTO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Apesar de o contrato firmado entre as partes dispor que o prazo de carência é, em regra, de 180 (cento e oitenta) dias, tal previsão não se aplica ao presente caso, por se tratar de situação de emergência, em que o prazo é reduzido para 24 (vinte e quatro) horas, a teor do que dispõe o art. 12, inciso V, alínea c da Lei nº 9.656/98. 2. Além disso, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 597, pacificando o entendimento segundo o qual “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 3. O relatório médico expedido pelo médico assistente evidencia a necessidade de internamento de urgência para controle do quadro infeccioso com antibioticoterapia venosa e analgesia. Desse modo, não se justifica a negativa em razão da ausência de cumprimento do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internação clínica/cirúrgica, sob pena de frustrar a própria essência do contrato entabulado entre as partes: a proteção à vida e à saúde do assistido. 4. A situação descrita nos autos revela sofrimento que extrapola o mero dissabor rotineiro, pois a negativa de autorização do internamento prescrito gerou inegável abalo emocional, donde, efetivamente, surge o dano moral passível de indenização. 5. A indenização no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), conforme arbitrada na sentença, se mostra adequada, cumprindo com razoabilidade a dupla finalidade de inibir a reiteração da conduta ilícita e, de outro lado, reparar o dano moral suportado, sem representar enriquecimento ilícito do autor. Tal patamar, inclusive, está em consonância com os parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal em casos análogos. 6. Recurso Improvido. Sentença mantida. 

(TJ-BA - APL: 05086006220188050080, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/04/2021)- Grifei. 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL SEGUIDO DE NEGATIVA DE TRANSFERÊNCIA PARA UTI PELA NÃO INTEGRALIZAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. CONDUTA ABUSIVA. SUMULA 302 DO STJ. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO ATENDIMENTO EM CASOS DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. INTERNAMENTO COMO DECORRÊNCIA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA OBEDECE AO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. ILEGALIDADE EVIDENCIADA PELA RECUSA MANIFESTADA PELA RÉ. DANO MORAL CONFIGURADO." QUANTUM "INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. 1. A Autora idosa foi recepcionada no Hospital Teresa de Lisieux em situação de emergência/urgência. Constatou-se a necessidade de transferência para UTI, conforme relatório médico. No caso, o prazo de carência estabelecido no contrato para internamento (180 dias) não pode prevalecer, devendo aplicar-se o período de carência de 24 horas relativos a emergências e urgências, segundo os termos da Lei nº 9.656/98. 2. A lei não limita a cobertura em casos de urgência ou emergência, o que implica que a cobertura, na hipótese, deve ser ampla, podendo-se apenas submetê-la ao prazo de carência de 24 horas da vigência do contrato. A limitação do atendimento em urgência ou emergência ao prazo de 12 horas é abusiva (súmula 302 do STJ). 3. O ato normativo (CONSU Nº 13/98 ANS) que extrapola os limites da lei que o viabilizou não são válidos. 4. O dano moral como violação a direito da personalidade ficou caracterizado ante a negativa de internação para tratamento da saúde. 5. O"quantum"indenizatório deve medir-se pela extensão do dano, devendo-se observar a proporcionalidade e a razoabilidade como balizas de referência no combate ao enriquecimento sem causa mas também à reparação insuficiente. 6. Com base nas circunstâncias do caso concreto e considerando que a conduta da Apelante agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do Apelado, transcendendo a relação meramente contratual, mostra-se razoável a indenização arbitrada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 7. Apelação conhecida e improvida".(Classe: Apelação, Número do Processo: 0564970-75.2016.8.05.0001, Relator: Mário Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, Publicado em: 06/02/2018 )- Destaquei 

Verifica-se que solicitada, ainda, pelo cirurgião-dentista a realização de 10 sessões de fisioterapia bucomaxilofacial, conforme relatório de ID 69568542, impondo-se a condenação da acionada a autorizar e custear o tratamento, conforme requerido, com fulcro no inciso V, do art. 18, combinado com o inciso VIII, do art. 19, ambos da Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS.

Por fim, na forma do art. 85, do CPC, os honorários advocatícios devem ser arbitrados “entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa”, considerando o grau de zelo profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço, consoante disposto nos incisos de seu § 2º.

Assim, tratando-se de uma causa de baixa complexidade, na qual os causídicos não envidaram grandes esforços intelectuais, nem despenderam muito tempo na elaboração das peças processuais, descabe a majoração dos honorários advocatícios, bem fixados em 10% (dez por cento), passando a incidir sobre o valor da condenação.

Diante do resultado preconizado, incumbe à acionada arcar integralmente com os ônus da sucumbência.

Por todo o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL ao recurso da autora, para condenar a acionada a autorizar e custear 10(dez) sessões de fisioterapia bucomaxilofacial, sob pena de multa diária de R$100,00, bem como no pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento, e juros de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, sendo que a partir de 30/08/24, os juros serão computados pela taxa SELIC, deduzida a atualização, conforme preceitua o §1º, do art. 406, do CC, enquanto que NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso da acionada, majorando-se em 03% a verba advocatícia, perfazendo o total de 13%(treze por cento) sobre o valor da condenação.

Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, as partes ficam cientes de que a oposição de embargos de declaração, com o fito de rediscutir matéria já apreciada neste voto, poderá culminar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC.

 Data registrada no sistema.

 EMÍLIO SALOMÃO RESEDÁ

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