PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO (LASER) NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RECUSA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou que a operadora de saúde custeie material específico (técnica a laser) para procedimento cirúrgico, com base em prescrição médica que indicava o material como essencial para evitar sequela grave (incontinência fecal).

II. Questão em discussão:

2. A questão consiste em definir se a recusa de cobertura de material específico para técnica cirúrgica, não listado no Rol da ANS, é lícita, ainda que a patologia seja coberta pelo plano e o médico assistente justifique a necessidade do tratamento para evitar dano grave e permanente à paciente.

III. Razões de decidir:

3. A recusa da operadora de saúde em fornecer material essencial para a realização de procedimento cirúrgico, na técnica prescrita pelo médico assistente como a mais segura para evitar sequelas graves, configura prática abusiva.

4. Se a doença tem cobertura contratual, a escolha da terapêutica mais adequada cabe ao profissional de saúde, e não à operadora.

5. A negativa de custeio do meio necessário ao tratamento seguro esvazia a finalidade do contrato e viola a boa-fé objetiva.

6. O caso se amolda às exceções de cobertura previstas na legislação e na jurisprudência (taxatividade mitigada), pois a técnica convencional, embora prevista no rol, apresenta risco concreto e desproporcional à paciente.

IV. Dispositivo e tese:

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear materiais para a técnica cirúrgica prescrita pelo médico assistente como a mais segura e eficaz para o tratamento de doença coberta, ainda que não previstos expressamente no Rol da ANS, quando a alternativa constante do rol expõe o paciente a risco concreto de sequela grave e permanente.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; Lei n.º 9.656/98; Código de Processo Civil, art. 300 e art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA - Apelação: 80805266220218050001, Relatora: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Publicação: 30/04/2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n.º 8002555-28.2026.8.05.0000, em que figura como Agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e como Agravada ULLY XIMENES MONTEIRO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,  29 de abril  de 2026.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador (a) de Justiça

JG27

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO (ID 97520235) interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face da r. decisão interlocutória (ID 533915441) proferida pelo Juízo de Direito da 13.ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.º 8233688-38.2025.8.05.0001, movida por ULLY XIMENES MONTEIRO, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a Agravante autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico prescrito à autora, incluindo o fornecimento do material especial Fibra óptica + Fistuloflex, sob pena de multa diária.

Na origem, a lide versa sobre a recusa de cobertura, por parte da operadora de saúde Agravante, de material específico (laser) solicitado pelo médico assistente para a realização de procedimento cirúrgico de Fistulectomia Anorretal e Hemorroidectomia na Agravada. A decisão agravada determinou a cobertura integral, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

O magistrado de primeiro grau fundamentou sua decisão na abusividade da recusa, considerando que, se a patologia possui cobertura contratual, a escolha da técnica terapêutica mais segura e moderna, visando minimizar riscos de sequelas graves como a incontinência fecal, compete exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora.

Irresignada, a Agravante interpôs o presente recurso (ID 97520235), sustentando, em síntese, a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. Alega que não haveria perigo de dano, pois a situação da Agravada não seria de urgência/emergência. 

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido por esta Relatoria (ID 97713189), por se entender, em análise preliminar, que a probabilidade do direito e o perigo da demora militavam em favor da Agravada.

A parte Agravada, devidamente intimada para apresentar contrarrazões (ID 97713189), não se manifestou nos autos.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC de 2015, restituo os autos à Secretaria, salientando tratar-se de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, VIII, do CPC.

Salvador, 04 de abril de 2026.

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

JG27

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1. Requisitos de Admissibilidade:

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso. O preparo recursal foi devidamente recolhido, conforme comprovantes e certidão nos autos (ID 97520237, ID 97520240 e ID 97841798).

2. Mérito:

A controvérsia central do presente recurso consiste em verificar se a decisão que determinou à operadora de saúde o custeio de material específico para procedimento cirúrgico (Fibra óptica + Fistuloflex), não previsto expressamente no Rol da ANS, deve ser mantida, ou se assiste razão à Agravante quanto à legalidade da recusa de cobertura.

Primeiramente, é fundamental destacar que a relação jurídica entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. Os contratos de plano de saúde submetem-se aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas da maneira mais favorável a este. O objetivo principal do contrato é a garantia da saúde e da vida do beneficiário, e quaisquer limitações a esse direito devem ser expressas e não podem contrariar a finalidade essencial do negócio.

O objeto da controvérsia não é a cobertura da doença que acomete a Agravada (fístula perianal), que é incontroversamente coberta pelo plano, mas sim o meio para tratá-la. A Agravante autorizou os procedimentos cirúrgicos por via convencional, mas negou o material para a técnica a laser, prescrita pela médica assistente como essencial para evitar sequelas graves e permanentes, notadamente a incontinência fecal, conforme destacado na decisão de origem (ID 533915441). A recusa em fornecer o material indispensável para a realização do procedimento na forma indicada pelo profissional de saúde equivale, na prática, à própria negação do tratamento seguro e eficaz.

A conduta da Agravante, ao pretender ditar qual a melhor técnica a ser empregada, viola o princípio da boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato. A escolha terapêutica compete exclusivamente ao médico assistente, que acompanha o paciente e possui o conhecimento técnico para definir o tratamento mais adequado e seguro. 

Não cabe à operadora de saúde, com base em critérios puramente administrativos ou financeiros, sobrepor-se à decisão médica, especialmente quando a alternativa que propõe acarreta um risco concreto e devastador de sequela funcional para a paciente. Limitar a cobertura ao procedimento convencional, mais arriscado, esvazia o conteúdo do direito à saúde garantido pelo contrato.

A tese da Agravante de que a taxatividade do rol da ANS ampara sua recusa não se sustenta no caso concreto. A própria Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98, estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos não listados, e a jurisprudência, tanto do STJ quanto do STF (ADI 7265), consolidou a possibilidade de superação do rol em situações excepcionais. Um dos critérios centrais para essa superação é a demonstração de que não há alternativa terapêutica eficaz e segura no rol para o caso do paciente. 

No presente caso, o relatório médico, que fundamentou a decisão liminar, é claro ao justificar que a técnica convencional não é segura para a Agravada, devido ao alto risco de incontinência fecal. Portanto, a técnica a laser não é uma mera opção de conforto, mas uma necessidade terapêutica para a preservação da integridade física e da qualidade de vida da paciente, o que enquadra a situação na exceção legal e jurisprudencial.

Sobre a matéria, esta própria Corte já se manifestou em sentido idêntico ao da decisão agravada, reconhecendo a abusividade da recusa em situações análogas:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO .

I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada de urgência, proposta em face da operadora de plano de saúde, objetivando a cobertura de procedimento cirúrgico e materiais necessários. Sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA julgando procedente o pedido autoral, condenando a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 . Apelação interposta pela operadora do plano de saúde alegando a legitimidade da negativa de cobertura, sustentada na suposta taxatividade do rol da ANS e na ausência de previsão contratual.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde foi abusiva, considerando o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS. Saber se a recusa injustificada do plano de saúde é suficiente para ensejar a condenação por danos morais .

III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 469 do STJ, devendo o contrato ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor. O STJ fixou entendimento no sentido de que o rol da ANS é taxativo mitigado, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando preenchidos determinados requisitos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e a recomendação médica expressa. No caso concreto, os laudos médicos demonstram que o autor sofre de disfunções mandibulares severas, sem alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS, havendo respaldo na medicina baseada em evidências e recomendação expressa de profissional especializado . A negativa de cobertura é considerada abusiva, contrariando os princípios da boa-fé objetiva e o direito à saúde do consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC. A recusa indevida da operadora de saúde causa sofrimento ao consumidor, extrapolando mero aborrecimento e justificando a condenação por danos morais, nos termos da jurisprudência do STJ. O valor arbitrado para a indenização, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, atendendo aos parâmetros jurisprudenciais da Câmara Cível competente .

IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a sentença integralmente.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial por plano de saúde, sem substituto terapêutico eficaz no rol da ANS e com recomendação médica expressa, caracteriza abuso contratual, ensejando sua obrigatoriedade de custeio e a condenação por danos morais".

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 47. Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, inciso VIII.

Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp: 2005493 SP 2022/0163397-6, Relator.: Ministro Moura Ribeiro, Data de Publicação: DJ 01/07/2022. Súmula 469 do STJ. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8080526-62.2021.8 .05.0001, originária da Comarca de Salvador – BA, apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e apelado GILSON JOSE DOS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO à Apelação, nos termos do voto desta Relatora.

(TJ-BA - Apelação: 80805266220218050001, Relator: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Publicação: 30/04/2025).

Quanto ao argumento de ausência de urgência, este não prospera. A decisão de primeiro grau descreve que a Agravada sofre com "intensa dor e sofrimento físico", necessitando de intervenção urgente para tratar uma condição em "fase ativa de inflamação e que provoca dor incapacitante" (ID 533915441). O perigo de dano é evidente, pois o adiamento do tratamento adequado não apenas prolonga o sofrimento da paciente, mas também aumenta o risco de agravamento de seu quadro clínico, contrapondo-se ao risco puramente financeiro e reversível suportado pela operadora.

Por fim, no que tange às astreintes, o valor fixado em R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia, limitado a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), mostra-se razoável e proporcional. O montante não é exorbitante, considerando a capacidade econômica da Agravante, uma das maiores operadoras de saúde do país, e a natureza do bem jurídico tutelado – a saúde e a integridade física da beneficiária. A multa cumpre sua função coercitiva de compelir a parte ao cumprimento de uma ordem judicial de caráter urgente, sem configurar enriquecimento ilícito da parte contrária.

Dessa forma, a decisão do juízo de origem, que reconheceu a probabilidade do direito e o perigo de dano, mostra-se irrepreensível, pois está em total conformidade com as provas dos autos, a legislação consumerista e os princípios que regem os contratos de plano de saúde.

3. Conclusão:

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a decisão de primeiro grau em todos os seus termos.

Salvador,  29 de abril  de 2026.

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

JG27