PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). VALIDADE DO RESSARCIMENTO DE DESPESAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESPROVIMENTO.

I. Caso em exame

Trata-se de recurso de apelação interposto por BRADESCO SEGUROS S.A. contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação Indenizatória ajuizada por FLAVIO SOARES PEDREIRA, condenando a ré ao pagamento de R$ 10.963,00 a título de danos materiais e R$ 20.000,00 a título de danos morais, com correção monetária e juros de mora, além das custas processuais e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

Discute-se a existência de litispendência entre a presente ação e demanda anterior sobre prestação de serviços de home care, bem como a obrigação da seguradora em reembolsar despesas com medicamentos utilizados em tratamento domiciliar e a configuração de dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

Rejeição da preliminar de litispendência, diante da ausência da tríplice identidade entre ações, já que os pedidos são diversos.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608/STJ.

Existência de prescrição médica indicando a necessidade dos medicamentos para tratamento de Esclerose Lateral Amiotrófica, em regime de home care, sendo abusiva a negativa de custeio, mesmo com a alegação de rol taxativo da ANS.

Reconhecimento do dever da operadora em reembolsar as despesas médicas e fornecer os medicamentos indispensáveis, segundo o art. 12 da Lei 9.656/98 e precedentes do STJ.

Configuração do dano moral, diante da extrema vulnerabilidade do recorrido e da negativa indevida de cobertura, agravando seu sofrimento físico e emocional.

Quantum indenizatório fixado a título de dano moral (R$ 20.000,00) em valor razoável e proporcional, não comportando redução.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. Não configura litispendência a existência de demandas distintas entre fornecimento de home care e reembolso de despesas com medicamentos em período anterior.

2. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos necessários para tratamento domiciliar em casos de doenças graves, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS.

3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, causando transtornos e angústia, enseja reparação por danos morais.

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, 14, 47, 51; CC, art. 422; Lei 9.656/98, arts. 10 e 12.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1601205/SP; STJ, AgInt no REsp 1904349/SP; TJ-RS, AI 5104794-40.2024.8.21.7000.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL Nº 8088117-07.2023.8.05.0001, que figuram como parte recorrente BRADESCO SEGUROS S.A. e parte recorrida FLAVIO SOARES PEDREIRA:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo-se a sentença incólume em seus termos fundamentos, nos termos do voto do eminente Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SEGUROS S.A. contra sentença (ID 76484248) proferida nos autos da Ação Indenizatória ajuizada por FLAVIO SOARES PEDREIRA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais formulados na exordial, nos seguintes termos:

(...) Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES, os pedidos para:

a) CONDENAR a ré a pagar ao autor, um título de danos materiais, o valor de R$ 10.963,00 (dez mil novecentos e sessenta e três reais), que deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC desde cada desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação;

b) CONDENAR a ré a pagar ao autor, um título de danos morais, o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), que deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC desde esta data (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Salvador/BA, 13 de novembro de 2024.

Inconformada, a Requerida interpôs o presente recurso (ID. 76484251), suscitando inicialmente, a ocorrência de litispendência, ao argumento de que os pedidos formulados nesta demanda seriam idênticos àqueles manejados em ação anterior, tombada sob o n° 8052966-77.2023.8.05.0001, em trâmite perante o mesmo Juízo, na qual o apelado busca a obtenção do serviço de tratamento na modalidade home care e fornecimento de medicamentos, requerendo, por essa razão, a extinção do processo sem resolução de mérito, nos termos do artigo 485, inciso V, do Código de Processo Civil.

No mérito, a seguradora invoca a ausência de obrigação de custeio dos medicamentos domiciliares reclamados, aduzindo que tais itens não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), consoante disposição da Resolução Normativa nº 465/2021. Reforça sua tese à luz da orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1886929/SP, que consolidou a natureza taxativa do referido rol. Argumenta, ainda, que as notas fiscais apresentadas pelo autor não comprovam, de maneira inequívoca, os gastos alegados, suscitando a necessidade de rigorosa apuração dos valores, especialmente porque se trata de produtos de difícil mensuração de consumo.

Por fim, defende que não praticou qualquer ato ilícito capaz de ensejar a condenação em danos morais, asseverando que a negativa de cobertura se deu em estrita observância às cláusulas contratuais e às normas regulamentares aplicáveis, de modo que eventual desconforto do consumidor não extrapolaria o mero aborrecimento cotidiano.

Em suas contrarrazões (ID 76484254) o autor da ação refuta a preliminar de litispendência, esclarecendo que, embora exista processo anterior tratando da prestação de serviços de home care, a presente ação tem objeto diverso, pois busca o ressarcimento dos valores despendidos com a aquisição de medicamentos que não foram fornecidos pela operadora de saúde, a despeito da existência de prescrição médica e de deferimento de tutela de urgência no outro feito. Sustenta que, especialmente nos casos de internação domiciliar, é obrigação da Operadora do Plano de Saúde fornecer todos os medicamentos e insumos necessários ao tratamento, da mesma forma como ocorre nas internações hospitalares, não se admitindo distinções que agravem ainda mais a vulnerabilidade do paciente acometido de enfermidade grave e degenerativa.

Reforça o recorrido que a negativa de cobertura, em situações como a retratada, configura conduta ilícita e, portanto, enseja reparação por danos materiais e morais. Defende que os danos materiais foram devidamente comprovados mediante a juntada de notas fiscais e receitas médicas, as quais demonstram a efetiva necessidade dos medicamentos adquiridos. Igualmente, no que se refere aos danos morais, reitera que a indevida recusa de cobertura securitária, em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional, agrava o sofrimento do consumidor, justificando plenamente a condenação imposta pelo juízo a quo.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Salvador, 25 de abril de 2025.

          ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES

             Juiz Substituto de 2º Grau - Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Inicialmente, o Apelo manifesta-se como próprio, tempestivo e devidamente preparado (ID 76484253), enquanto as partes componentes dos polos acionários (ativo e passivo) afiguram-se como legítimas (ad causam e ad processsum) para tanto. Em consequência, presentes os pressupostos recursais extrínsecos e intrínsecos exigidos pela normatividade de regência, tem-se como imperativa a sua admissibilidade.

Em relação à preliminar de litispendência suscitada pela apelante, não merece prosperar. Conforme estabelece o artigo 337, § 3º, do Código de Processo Civil:

Art. 337. Incumbe ao réu, antes de discutir o mérito, alegar: (...)

§ 3º Há litispendência quando se repete ação que esteja em curso, envolvendo as mesmas partes, a mesma causa de pedir e o mesmo pedido.

No caso vertente, embora se verifique a identidade subjetiva entre as demandas, constata-se que a presente ação objetiva o ressarcimento das despesas materiais suportadas pelo recorrido em razão da negativa de fornecimento de medicamentos, antes da liminar proferida em ação anteriormente ajuizada relativa à prestação de serviço de home care, como bem pontuado no decisum vergastado: "A ré alega litispendência com o processo nº 8052966-77.2023.8.05.0001. Contudo, embora as ações envolvam as mesmas partes e decorram do mesmo fato (não fornecimento de medicamentos), os pedidos são diversos. Na primeira ação, buscam-se obrigações de fazer para suprir os medicamentos, enquanto na presente demanda pretende-se o ressarcimento dos valores já desembolsados pelo autor, antes da concessão da tutela de urgência naqueles autos."

Dessa forma, é de se assumir que a simples conexão entre demandas não implica litispendência, sendo necessário que coincidam partes, causa de pedir e pedido, isto é, ainda que interligadas, as pretensões guardam objeto jurídico diverso, inexistindo a tríplice identidade exigida para a configuração da litispendência.

Superado este ponto, adentra-se ao meritum causae.

Cinge-se a controvérsia deste recurso na análise da recusa da operadora de plano de saúde, ora Recorrente, em custear medicamentos utilizados pelo autor em tratamento domiciliar (home care), além da subsistência da condenação ao pagamento de indenização por danos materiais e morais

Pois bem, analisando detidamente o feito, percebe-se que é caso de improvimento da Apelação, de fato.

Prima facie, vale consignar que os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos, como reconheceu, aliás, o Tribunal da Cidadania na edição do verbete sumular n. 608, dispondo esta que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ademais, tem-se em mente que é aplicável ao caso em tela o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, no que concerne à interpretação de forma mais favorável à parte agravada quanto às cláusulas do contrato do plano de saúde avençado, levando-se em conta a relação de consumo entre as partes.

No caso em exame, restou demonstrada a necessidade dos vários fármacos listados no relatório médico de ID 76483893 e ID 76483894 para o tratamento multidisciplinar prescrito, o que implica reconhecer que incide no caso sub occulis as exigências mínimas previstas no plano-referência de que trata o art. 12 da legislação dos planos de saúde, lei nº 9.656/98:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - Quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

II - Quando incluir internação hospitalar: (...)

Assim, despicienda se revela qualquer alegação de ausência de cobertura para os procedimentos em questão, pois os dispositivos acima destacados estabelecem que constitui exigência mínima dos planos a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

E, ainda que o art. 10, inc. VI, da mesma lei preveja uma exceção de cobertura assistencial para “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”, não apenas o próprio dispositivo faz a ressalva quanto ao art. 12, inc. I, alínea “c”, como seu §1º do mesmo dispositivo dispõe que “as exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS”:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(…)  VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

(...) § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Nesta ressalva, o art. 12, inc. I, alínea “c”, citado anteriormente, garante, de forma excepcionalíssima, a “cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvante”, que é o caso dos autos.

Os medicamentos lá descritos foram considerados necessários para os tratamentos especificados no relatório médico de ID 76483893 e ID 76483894, enquadrando-se na categoria “medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvante” mencionada no dispositivo legal citado.

É certo que o serviço de home care constitui desdobramento da internação hospitalar, em que os medicamentos e insumos fornecidos durante internação hospitalar devem igualmente ser fornecidos durante internação domiciliar, sob pena de esvaziamento da própria cobertura securitária. Deste modo, não se pode admitir que a operadora de saúde negue o fornecimento de insumos essenciais à continuidade do tratamento do segurado em regime de home care, sob pena de desvirtuar a finalidade protetiva do contrato de seguro saúde e violar o princípio da boa-fé objetiva (artigo 422 do Código Civil).

A lei nº 9.656/98 previu, assim, a hipótese excepcional de custeio de medicamentos para uso domiciliar pelas operadoras de planos de saúde, exatamente como no caso dos autos, em que se discute tratamento de paciente diagnosticado com Esclerose Lateral Amiotrófica (CID G12.2), como já reconhecido pela jurisprudência dos Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ATENÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). INTERNAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. FORNECIMENTO DE INSUMOS E MEDICAMENTOS. DEVER DE COBERTURA.OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, POIS ENVOLVEM TÍPICA RELAÇÃO DE CONSUMO, INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. CONTEXTO EM QUE O AUTOR FOI DIAGNOSTICADO COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA E SE ENCONTRA COM QUADRO DE TETRAPARESIA, DISFAGIA, DISARTRIA E DEPRESSÃO. SITUAÇÃO EM QUE O LAUDO MÉDICO ATESTA A IMPRESCINDIBILIDADE DA DISPONIBILIZAÇÃO DE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA E INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). TRATAMENTO QUE DEVE OBSERVAR OS EXATOS TERMOS INDICADOS PELO MÉDICO SUBSCRITOR DO LAUDO, COM COBERTURA, INCLUSIVE, DOS MEDICAMENTOS E INSUMOS NECESSÁRIOS À ASSISTÊNCIA MÉDICA.AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.

(TJ-RS - Agravo de Instrumento: 51047944020248217000 OUTRA, Relator: Mauro Caum Gonçalves, Data de Julgamento: 31/07/2024, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 31/07/2024)

Nesse contexto, o Código de Defesa do Consumidor impõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura de procedimento ou disponibilização de medicamento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida da paciente, implicando na adoção de medidas de urgência destinadas a assegurar o tratamento adequado, como a contratação de serviços fora da rede credenciada, hipótese destes autos.

É em razão disso que o artigo 12, inc. VI, da lei nº 9.656/1998, dispõe que “excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”.

Dessa maneira, não apenas a cobertura securitária, mas também o reembolso das despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde é obrigatório nesta hipótese excepcional de uso de medicamentos para tratamento domiciliar, como vem, destarte, decidindo o Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA AUTOIMUNE GRAVE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA. SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . "1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9 .656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1 .895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).2. No caso em exame, o medicamento prescrito pelo médico assistente para tratamento de Lúpus Erimatoso Sistêmico é de uso intravenoso e, portanto, de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, exigindo administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual a negativa de cobertura é indevida . 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1601205 SP 2019/0307628-0, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO "TRASTUZUMABE ENTANSINA - KADCYLA" . ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ . ART. 85, § 2º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA CALCULADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO . OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. AGRAVO NÃO PROVIDO. (STJ - AgInt no AREsp: 2296359 PR 2023/0041942-2, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA . CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO . 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2 . A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019) . 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1904349 SP 2020/0291258-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 10/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/06/2021)

Enfatiza-se aqui que, conforme julgados expostos acima, há sempre o dever reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços e insumos alheios aos definidos na cobertura securitária do plano de saúde ou que busca a aquisição de fármaco não disponibilizado pela Seguradora, sendo as hipóteses de urgência e emergência “apenas exemplos (e não requisitos)” que permitem o reembolso.

Ademais, vale lembrar que somente é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor. E, mesmo naquela hipótese, é iterativa a jurisprudência do STJ no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas, o que deve ser feito pelo profissional da área médica.

Assim, em tendo demonstrado o autor da ação que “a ré não estava fornecendo a medicação necessária ao tratamento do autor que, às próprias expensas, vem adquirindo os remédios que necessita, assim os referidos autos também tratam do pedido de obrigação de fazer para que a adversa passe a fornecer a medicação prescrita. (...) Assim, não se pode admitir que, apenas pelo fato de se tratar de atendimento em home care fique o autor desassistido da medicação que receberia naturalmente no hospital. (...) Assim sendo, o autor nos últimos meses desembolsou a exata quantia de R$ 10.963,00 (dez mil novecentos e sessenta e três reais), como se pode ver das notas fiscais indexadas, bem como da relação a seguir” (ID 76483890), resta totalmente justificada a aquisição do medicamento, mesmo que de forma excepcional, não havendo que se reformar a sentença neste capítulo.

A documentação carreada aos autos (ID 76483890 – Pág. 6 e 7 e ID 76483895) comprova inequivocamente as despesas efetuadas (notas fiscais e receitas médicas), afastando a alegada falta de prova dos danos materiais. Por conseguinte, a mesma sorte tem o argumento referente à suposta falta de proporcionalidade do quantum indenizatório arbitrado.

Isso porque o autor é portador de moléstia degenerativa, progressiva e incurável, que compromete gravemente funções vitais básicas, como a deglutição, a respiração e a locomoção (ID 76483893). Trata-se de enfermidade que impõe ao paciente extremo sofrimento físico e psíquico, com a gradativa perda da autonomia funcional e da capacidade de comunicação. Diante desse quadro clínico altamente vulnerável, a negativa da Recorrente em fornecer os medicamentos indispensáveis à continuidade do tratamento domiciliar prescrito pela equipe médica agravou sobremaneira a já delicada condição do recorrido. Ressalte-se que a recusa ocorreu mesmo após deferimento judicial de tutela de urgência em demanda anterior, evidenciando não apenas descumprimento contratual, mas também um comportamento desidioso e insensível frente ao estado crítico do consumidor.

Ademais, a conduta da seguradora obrigou o paciente, debilitado física e emocionalmente, a mobilizar recursos financeiros próprios para adquirir os medicamentos prescritos, em momento de extrema fragilidade econômica e afetiva. Não se trata, portanto, de mero aborrecimento cotidiano, mas de violação concreta à dignidade da pessoa humana, o que gera, por consequência, danos morais indenizáveis.

Ainda, segundo os ensinamentos de Wilson Melo da Silva (O dano moral e sua reparação. Forense: São Paulo, 2016, p. 20), os danos morais são definidos como sendo as “lesões sofridas pelo sujeito físico ou pessoa natural de direito em seu patrimônio ideal, entendendo-se por patrimônio ideal, em contraposição ao patrimônio material, o conjunto de tudo aquilo que não seja suscetível de valor econômico“, como ele mesmo exemplifica “danos morais, pois, seriam exemplificada mente, os decorrentes das ofensas à honra, ao decoro, à paz interior de cada qual, às crenças intimas, à liberdade, à vida, à integridade corporal”.

É cediço que para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. No caso sub occulis, sopesando os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, é possível afirmar que o importe da condenação em danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), não deve ser excluído ou minorado, pois suficiente e adequado para a reparação do dano suportado.

Este próprio Sodalício, em julgados que guardam semelhante contexto fático ao do caso sub judice, já se manifestou nesse sentido, senão vejamos:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . HOME CARE. ÓBITO DA SEGURADA. SUCESSÃO PELOS FILHOS. DANOS MORAIS E MATERIAIS . LEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. NEXO CAUSAL ENTRE OMISSÃO E ÓBITO. INDENIZAÇÃO DEVIDA . RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória proposta por CLÉLIA DA SILVA SANTOS, beneficiária de plano de saúde, contra a CENTRAL NACIONAL UNIMED, objetivando o fornecimento de serviço de home care para tratamento de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). Com o óbito da paciente, os filhos sucederam-na na lide, remanescendo o pedido de indenização por danos morais e materiais . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se houve responsabilidade civil das Rés pela negativa de cobertura do serviço de home care e (ii) verificar a existência de nexo causal entre a omissão do plano de saúde e o óbito da Paciente, bem como o direito à indenização por danos morais e materiais. III. RAZÕES DE DECIDIR O vínculo entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor ( CDC) aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula nº 608, do STJ . A negativa de cobertura do tratamento domiciliar configura prática abusiva, em desacordo com o art. 51, IV, do CDC, que veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, além de violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A operadora do plano de saúde tem responsabilidade solidária, diante dos danos causados pela negativa de cobertura, conforme arts. 7º e 25 do CDC, que impõem a obrigação solidária aos fornecedores pelos vícios dos serviços prestados . O nexo causal entre a omissão das Rés em fornecer o tratamento prescrito e o agravamento da saúde da Paciente, culminando em seu óbito, foi comprovado pelos elementos fático-probatórios constantes dos autos. O dano moral é devido pela omissão culposa na prestação do serviço, consoante o art. 14 do CDC, que estabelece a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviço. A indenização por danos morais fixada em R$ 15 .000,00 (quinze mil reais) é razoável e proporcional às circunstâncias do caso, cumprindo a função compensatória e punitiva. A indenização por danos materiais, no valor de R$ 2.990,00 (dois mil, novecentos e noventa reais), foi adequadamente comprovada pelos recibos apresentados, correspondendo aos gastos com cuidadoras e aluguel de cama hospitalar. IV . DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de home care pelo plano de saúde, quando prescrito por Médico como essencial para a manutenção da saúde do segurado, configura prática abusiva, gerando o dever de indenizar. O vínculo de consumo entre as partes impõe a responsabilidade solidária dos fornecedores, pelos danos decorrentes da falha na prestação de serviço, segundo o Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º, 7º, 14, 25, 47, 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1.224 .560/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 15 .05.2018. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos das Apelações nºs 0508989-27.2017 .8.05.0001, tendo como Apelantes NUNES & GROSSI ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E SERVIÇOS LTDA. e CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, figurando como Apelado o ESPÓLIO DE CLELIA DA SILVA SANTOS, rep . por JORGE LUCAS PEREIRA DA SILVA e CAUCAR SANTOS DE JESUS. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em refutar a preliminar de ilegitimidade passiva de uma das Rés e NEGAR PROVIMENTO aos recursos.

(TJ-BA - Apelação: 05089892720178050001, Relator.: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/10/2024)

Mais uma vez, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, porém não limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da área médica que assiste ao paciente. Como se viu, o tratamento postulado na inicial mostra-se necessário para que parte autora, ora Recorrida, restabelecesse o seu estado de saúde e retomasse a sua jornada normal de vida, razão pela qual deve ser mantido o reembolso das despesas arcadas e a condenação pelos danos extrapatrimoniais.

Assim sendo, por tudo exposto, o voto é no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo-se a sentença incólume em seus termos fundamentos.

Quanto à regra do art. 85, §11, CPC/15, majoro a verba de sucumbência devida pela Fornecedora-Recorrente em 2% (dois por cento).

Sala das Sessões da Terceira Câmara Cível, data conforme lançado no sistema.

          PRESIDENTE

ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES

  Juiz Substituto de 2º Grau - Relator