PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8022841-95.2024.8.05.0000 | ||
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível | ||
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE | ||
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA | ||
| AGRAVADO: MARIA FERNANDA DALTRO DINIZ GONCALVES | ||
| Advogado(s):ROSANGELA DA CRUZ COSTA, ANDRE FERREIRA DE MENDONCA, ANDRE ELBACHA VIEIRA, RAFAEL ELBACHA, GABRIELA SILVA SADY, MARCELA ANTONIA ALMEIDA SANTOS |
| ACORDÃO |
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PROVIMENTO PARCIAL.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguros contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar a internação de paciente em clínica não credenciada pelo plano de saúde, com custeio integral pela operadora.
II. Questão em discussão
2. Definir se o plano de saúde deve arcar com os custos da internação e do tratamento em clínica não credenciada indicada pelo médico assistente da segurada no caso concreto.
III. Razões de decidir
3. A saúde e a vida são bens jurídicos protegidos constitucionalmente (CF/1988, arts. 6º e 196), impondo-se o dever dos planos de saúde de garantir acesso ao tratamento adequado, especialmente em casos de risco à integridade física do segurado.
4. A jurisprudência do STJ veda a limitação do tratamento indicado pelo médico, desde que a patologia esteja coberta pelo contrato, sendo inadmissível a negativa de cobertura por razões relacionadas à escolha do tratamento.
5. A paciente, diagnosticada com transtornos mentais graves (CID 10 F32.2), teve recomendação médica de internação urgente, com tratamentos específicos, como Eletroconvulsoterapia (ECT) e Estimulação Magnética Transcraniana (EMT).
6. A segurada, portanto, comprovou que é portadora de doença coberta por seu Plano de Saúde, e está em dia com o pagamento da mensalidade de modo que a operadora tem o dever de custear o tratamento mais adequado, sendo abusiva a recusa.
7. Segundo o entendimento do STJ, a operadora do plano é responsável pelas despesas fora da rede credenciada em situações excepcionais de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, urgência ou emergência do procedimento. Art. 12, VI da Lei n. 9.656/1998.
8. Embora o plano de saúde tenha indicado clínica credenciada, a segurada afirma a inexistência de vaga disponível e a falta de estrutura para realizar o tratamento prescrito. Nesse caso, não se trata de preferência do segurado, e sim de falta de estrutura da operadora para cumprir sua obrigação contratual.
9. A inércia ou ausência de comprovação adequada da oferta efetiva do tratamento nas condições prescritas caracteriza omissão contratual, e justifica a busca de atendimento fora da rede credenciada, com consequente direito ao reembolso das despesas, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.
10. Provimento parcial do agravo de instrumento, determinando que a parte ré autorize e custeie a internação e os tratamentos psiquiátrico e psicoterápico, além de tratamentos de Neuroestimulação: Estimulação Transcraniana Repetitiva (EMT) e Eletroconvulsoterapia (ECT), na especificação recomendada pela médica que assiste à segurada, consoante relatório e solicitação médicos, preferencialmente em estabelecimento de sua rede credenciada, o que deve ser disponibilizado no prazo de 5 (cinco) dias. Não o fazendo, deverá arcar com o tratamento fora da rede, de forma integral.
IV. Dispositivo
11. Recurso parcialmente provido.
________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, art. 14, § 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007; EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17/12/2020.
Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8022841-95.2024.8.05.0000, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada MARIA FERNANDA DALTRO DINIZ GONCALVES.
ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por maioria, em dar provimento parcial ao recuso, nos termos do voto do relator.
Salvador, 22 de Outubro de 2024.
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
QUINTA CÂMARA CÍVEL
| DECISÃO PROCLAMADA |
Após voto do relator pelo Provimento do recurso e prejudicialidade do interno, Dra. Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda apresentou voto divergente pelo provimnto parcial do recurso acompanhada pelo Des. Renato Ribeiro Marques da Costa. Resultado: Provimento Parcial. Maioria. Dra. Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda fica designada para lavrar o Acórdão.
Salvador, 22 de Outubro de 2024.
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8022841-95.2024.8.05.0000 | |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível | |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE | |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA | |
| AGRAVADO: MARIA FERNANDA DALTRO DINIZ GONCALVES | |
| Advogado(s): ROSANGELA DA CRUZ COSTA, ANDRE FERREIRA DE MENDONCA registrado(a) civilmente como ANDRE FERREIRA DE MENDONCA, ANDRE ELBACHA VIEIRA, RAFAEL ELBACHA, GABRIELA SILVA SADY, MARCELA ANTONIA ALMEIDA SANTOS |
| RELATÓRIO |
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS, contra decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada, processo nº. 8015819-80.2024.8.05.0001, proposta por MARIA FERNANDA DALTRO DINIZ GONÇALVES, que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela.
Contextualizando, tem-se que a Agravada é beneficiária do Plano de Saúde Agravante Sul América Saúde Coletivo Empresarial – Ambulatorial + Hospitalar + obstetrícia, com vigência a partir de Janeiro/2023.
Em suas razões a Agravante aduz que “Alega a parte autora que passou a apresentar quadro compatível com TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS DEVIDO AO USO DE ÁLCOOL – SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA (F10.2 CID 10) e TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE (F32.2 CID 10), motivo pelo qual a psiquiatra assistente recomendou que a Autora fosse levada para ser internada na Clínica Holiste Psiquiatria, para tratamento baseado na ambientoterapia, equipe multidisciplinar especializada, bem como cetamina endovenosa e terapias de neuroestimulação (em especial e Eletroconvulsoterapia de Pulso Breve/ECT e Estimulação Magnética Transcriana/EMT), caso as medicações não surtissem os efeitos desejados”.
Ante a inexistência de credenciamento pela agravante, a Agravada buscou liminarmente a liberação do procedimento.
Entendendo presentes os requisitos para concessão da liminar, o Juízo a quo deferiu o pedido nos seguintes termos:
“Assim, inaudita altera pars, diante da probabilidade do direito da parte autora e das provas adunadas aos autos, com fulcro nos artigos 6º e 196, ambos da Constituição Federal e amparada no artigo 84, § 3º, do CDC c/c art. 300 do CPC:
I) DEFIRO a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, determinando que a parte ré autorize e custeie a internação e os tratamentos psiquiátrico e psicoterápico, além de tratamentos de Neuroestimulação: Estimulação Transcraniana Repetitiva (EMT) e Eletroconvulsoterapia (ECT), na especificação recomendada pela médica que lhe assiste, consoante relatório e solicitação médicos, arcando com todas as despesas pertinentes a estes, autorizando ainda o pagamento honorários médicos respectivos, na Clínica Holiste ali indicado, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitado o montante a ser alcançado em R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais), para a hipótese de descumprimento. O descumprimento injustificado da medida constitui ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, inciso IV e § 2º, do CPC), podendo ser aplicada ao responsável pelo descumprimento multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta”.
Inconformada, a agravante sustenta, que “Com o devido respeito ao Juízo de piso, trata-se de erro grave, inobservância dos documentos anexados, do próprio contrato, insegurança jurídica e parcialidade em favor da parte agravada”.
Arguiu preliminarmente a ausência dos requisitos para a concessão da tutela antecipada, afirmando que “o procedimento requerido pelo demandante não é coberto pela apólice de seguro em tela, de modo que não há que se falar no custeio por parte desta Seguradora, não merecendo deferimento liminar do pleito”.
Alega ainda que inexiste perigo da demora no presente caso, uma vez que nenhum dos documentos comprova a urgência alegada.
Ainda preliminarmente arguiu o cerceamento de defesa uma vez que os autos estavam sob segredo de justiça e não teve acesso à petição inicial e documentos.
No mérito, alega a impossibilidade de “forçar a seguradora a arcar com os custos de um tratamento a ser realizado em um prestador que não está credenciado, quando a Cia possui clínica apta a realizar o internamento reclamado na exordial”.
Sustentou que a agravada não comprovou a necessidade de internação compulsória aduzindo que “os direitos e proteções das pessoas portadoras de transtornos mentais, e o direcionamento do modelo assistencial em saúde mental, encontra-se disciplinados pela Lei 10.216/2001. Notadamente, no artigo 4º, estabelece que a internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra hospitalares se mostrarem insuficientes. Nesse ponto, observa-se que o tratamento em regime de internação, por ser ato que interfere na esfera de autonomia do indivíduo, tem evidente caráter excepcional, tendo sido elencado pelo legislador como última opção terapêutica”
Argumentou que “a Estimulação Magnética Transcraniana é procedimento não abrangido pelo Rol de cobertura da ANS, atualmente estabelecida pela resolução normativa RN 465 da ANS”.
Esclareceu que “inexistiu negativa de cobertura contratual ou limitação de tempo de internação. o que se discute nos presentes autos é a necessidade de pagamento de coparticipação dos custos hospitalares após o 30º dia de internação”
Alega que a multa fixada tem caráter exorbitante, devendo ser reduzida, “No caso em testilha, evidente que uma multa diária arbitrada para R$ 2.000,00 (dois mil reais) é indevida, representa uma sanção “confiscatória”, uma real violência contra o patrimônio da excipiente, e um enriquecimento sem causa em favor do excepto, o qual encerra interesses ilegítimos no recebimento de tais valores”.
Pugna pela concessão de efeito suspensivo, “a fim de suspender em face da agravante os efeitos da decisão vergastada tendo em vista a relevância da fundamentação esposada e o risco que representa a decisão para a agravante”.
Foi concedido efeito suspensivo parcial tão somente para reduzir a multa diária fixada, ficando estabelecida em R$ 500,00 (quinhentos reais), id 59807573.
A Agravada apresentou contrarrazões ao recurso (id. 61619525), rechaçando-o integralmente, asseverando os danos aos quais a mesma estaria sujeita acaso a internação não se realizasse inclusive com risco à vida da agravante, requerendo a manutenção dos efeitos do decisum vergastado.
É o breve relatório.
Inclua-se em pauta de julgamento.
P.I.C.
Salvador, datado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator
01
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguros contra a decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada, processo nº 8015819-80.2024.8.05.0001, movida por Maria Fernanda Daltro Diniz Gonçalves, que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, determinando a internação da agravada na Clínica Holiste.
O relator, ao dar provimento ao recurso, concedeu efeito suspensivo à decisão, sob o fundamento de que o internamento em estabelecimento não credenciado exigiria comprovação de urgência ou negativa do plano, requisitos que não estariam presentes no caso. Pedi vista dos autos e, com a devida vênia, divirjo do entendimento adotado.
Historiando os fatos, trata-se de paciente de 62 anos, portadora de transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de álcool, bem como de transtorno depressivo grave (CID 10.2, CID 10 F32.2).
Seu médico assistente prescreveu internação imediata para tratamento psiquiátrico e psicoterápico, com a inclusão de procedimentos específicos, como Estimulação Transcraniana Repetitiva (EMT) e Eletroconvulsoterapia (ECT).
Segundo o relatório médico, a paciente foi internada em caráter de urgência, apresentando quadro grave que coloca em risco sua própria vida e a de terceiros, motivo que justificou a internação imediata (ID 429894721).
Consta dos autos a informação de que a paciente se coloca em risco de vida e também a seus familiares.
A questão controvertida consiste em verificar se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da segurada em clínica não credenciada.
Pois bem.
A saúde é direito social e fundamental, expressamente previsto no art. 6º e no art. 196 da Constituição Federal de 1988 (CF/1988). A proteção conferida por esses dispositivos impõe ao Estado e aos particulares, notadamente às operadoras de planos de saúde, o dever de garantir acesso adequado ao tratamento de saúde necessário ao indivíduo, especialmente quando a sua vida e integridade física estão em risco.
A jurisprudência consolidada pelo STJ estabelece que o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, especialmente quando a patologia em questão está coberta pelo contrato. A restrição quanto ao local de tratamento, quando não há alternativas equivalentes disponíveis na rede credenciada, coloca em risco a saúde e a vida do segurado, o que é inadmissível.
Nesse sentido o STJ já decidiu:
“Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 668216 SP 2004/0099909-0, Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Data de Julgamento: 15/03/2007, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJ 02/04/2007 p. 265RDR vol. 38 p. 291RDR vol. 40 p. 449RNDJ vol. 91 p. 85).
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina a cobertura obrigatória de procedimentos psiquiátricos e tratamentos voltados a patologias incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID). No presente caso, a paciente é portadora de transtorno depressivo grave e dependência química, patologias que estão expressamente cobertas pelo plano.
Ademais, a Lei nº 13.819/2019, ao instituir a Política Nacional de Prevenção da Automutilação e do Suicídio, reforça a necessidade de cobertura integral dos tratamentos voltados a transtornos mentais e episódios que coloquem o paciente em risco.
Nesse passo, o art. 10-C da Lei nº 9.656/98 assegura a cobertura para situações decorrentes de violência autoprovocada e tentativas de suicídio, o que inclui o quadro apresentado pela paciente.
No presente caso, a gravidade do quadro depressivo e a dependência química evidenciam o caráter urgente da internação e a necessidade do tratamento especializado, nos termos do relatório médico apresentado.
A segurada, portanto, comprovou que é portadora de doença coberta por seu Plano de Saúde, e está em dia com o pagamento da mensalidade no valor de R$ 8.852,00 (ID 429894717), de modo que a operadora tem o dever de custear o tratamento mais adequado, sendo abusiva a recusa.
Segundo o entendimento do STJ, a operadora do plano é responsável pelas despesas fora da rede credenciada em situações de emergência ou de urgência, em caso de Inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local.
“Plano de saúde. Despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada. Reembolso. Restrição a situações excepcionais. Inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. Urgência ou emergência do procedimento. Art. 12, VI da Lei n. 9.656/1998.” (EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020).
O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
A situação da autora, conquanto não seja de emergência, situação que implica em risco imediato, é de urgência, porque, segundo o relatório médico de ID 429894721, há ameaça em um futuro próximo, que pode ser tornar uma emergência, se não for solucionado.
No caso concreto, embora a operadora do plano de saúde tenha indicado a existência de uma clínica credenciada, a segurada informou a inexistência de vaga disponível e que a clínica indicada não oferece o tratamento específico prescrito.
Nesse caso, não se trata de preferência do segurado, e sim de falta de estrutura da operadora para cumprir sua obrigação contratual.
Assim, a demonstração da disponibilidade efetiva do tratamento na rede credenciada é ônus da Agravante (art. 14, § 3º do CDC).
Dada a natureza da relação contratual e a situação de vulnerabilidade do consumidor, esse ônus não pode ser transferido ao segurado, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva e ao dever de cooperação, que regem as relações contratuais de consumo (art. 422 do Código Civil).
A inércia ou ausência de comprovação adequada da oferta efetiva do tratamento nas condições prescritas caracteriza omissão contratual, e justifica a busca de atendimento fora da rede credenciada, com consequente direito ao reembolso das despesas, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.
Caso a vaga na rede credenciada seja efetivamente disponibilizada e ainda assim a segurada deseje continuar o tratamento na clínica de sua preferência, o reembolso deverá ser feito nos limites da tabela do plano de saúde.
Esse voto busca conciliar o direito à saúde e à vida da segurada com a regulamentação contratual, resguardando o equilíbrio contratual e o dever de boa-fé da operadora.
Diante do exposto, respeitosamente divirjo do voto do relator para dar provimento parcial ao agravo de instrumento, mantendo a decisão que autorizou a internação na clínica indicada pela segurada, nas seguintes condições:
(i) Concedo o prazo de 5 (cinco) dias para que a operadora do plano de saúde disponibilize, em estabelecimento de sua rede credenciada, vaga e o tratamento equivalente ao prescrito pelo médico assistente.
(ii) Caso não seja disponibilizado tratamento prescrito na rede credenciada no prazo estipulado, o plano de saúde deve arcar integralmente com o tratamento na clínica indicada pela segurada.
Voto, assim, pelo provimento parcial do agravo de instrumento, determinando que a parte ré autorize e custeie a internação e os tratamentos psiquiátrico e psicoterápico, além de tratamentos de Neuroestimulação: Estimulação Transcraniana Repetitiva (EMT) e Eletroconvulsoterapia (ECT), na especificação recomendada pela médica que assiste à segurada, consoante relatório e solicitação médicos, preferencialmente em estabelecimento de sua rede credenciada, o que deve ser disponibilizado no prazo de 5 (cinco) dias. Não o fazendo, deverá arcar com o tratamento fora da rede, de forma integral.
Salvador, 22 de outubro de 2024
ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Juíza Substituta de 2º Grau - relatora
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8022841-95.2024.8.05.0000 | ||
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível | ||
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE | ||
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA | ||
| AGRAVADO: MARIA FERNANDA DALTRO DINIZ GONCALVES | ||
| Advogado(s): ROSANGELA DA CRUZ COSTA, ANDRE FERREIRA DE MENDONCA registrado(a) civilmente como ANDRE FERREIRA DE MENDONCA, ANDRE ELBACHA VIEIRA, RAFAEL ELBACHA, GABRIELA SILVA SADY, MARCELA ANTONIA ALMEIDA SANTOS |
| VOTO |
Primeiramente, fica prejudicado o agravo interno de nº 8022841-95.2024.8.05.0000.1.AgIntCiv, haja vista que o julgamento deste recurso instrumental absorverá as matérias lançadas naquela irresignação, não havendo nele mais o que ser decidido. Assim, falece interesse àquele que utilizara o retromencionado recurso, restando, pois, prejudicado, devendo ser extinto sem resolução do mérito, a teor do art. 458, VI, c/c o art. 932, III, ambos, do Código de Processo Civil.
Exsurge do presente recurso os pressupostos necessários ao seu recebimento por instrumento, consoante preceituam os arts. 1.015, I e 1.021, ambos do CPC/2015.
Consabido, o Agravo de Instrumento não possui o efeito suspensivo ope legis e que a sua concessão exige a observância ao art. 1.019, I do CPC/2015, devendo estarem presentes o periculum in mora e a relevância do fundamento do recurso (verossimilhança das alegações e probabilidade do direito).
Analisando as preliminares arguidas pela Agravante, forçoso admitir que assiste razão em alegar a ausência de requisitos para a concessão da tutela antecipada.
Da análise dos autos, verifica-se que a Agravada ajuizou a demanda originária visando à concessão de tutela antecipada para determinar à Operadora de Saúde Recorrente, o internamento na clínica psiquiátrica Holiste, bem como dos tratamentos de EMT (Estimulação Transcraniana Repetitiva) e ECT (Eletroconvulsoterapia).
Outrossim, conforme já relatado, o presente Recurso Instrumental foi distribuído a esta Relatoria, havendo, em análise inicial, sido deferido parcialmente o pedido de efeito suspensivo requerido, apenas para reduzir as astreintes.
Cinge-se, portanto, a controvérsia recursal, a possibilidade de custeio, pela Operadora de Saúde, de internação voluntária, bem como o tratamento indicado pelo médico que acompanha a Agravada e que não integra a rede credenciada.
No presente caso, o relatório médico (id 429894721 – autos principais), informa que a internação se deu em caráter de urgência, asseverando a gravidade do quadro da agravada, bem como a necessidade de monitoração da paciente a fim de evitar-lhe danos físicos, salientando que a agravada apresentou comportamento hostil, agressivo, se colocando em situação de risco, o que motivou o internamento. No referido relatório ainda foi cogitada a possibilidade de utilização dos tratamentos descritos, caso necessário.
No ponto, destaque-se que o STJ, já firmou o entendimento no sentido de que “cabe ao médico, e não ao operador do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado ao consumidor, não sendo lícito a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, e negar-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente” (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021).
Logo, compete ao profissional habilitado indicar qual o tratamento mais eficiente, com o objetivo de respeitar princípio inarredável, o direito à vida, incumbindo à Recorrente proporcionar o tratamento médico adequado ao restabelecimento da saúde do Paciente.
Repise-se, ainda, que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato não prevê cobertura para tanto, pois o bem jurídico em questão é a própria vida do segurado. Todavia, para utilização da rede não credenciada, como na espécie, é necessária a comprovação do caráter emergencial do tratamento ou da negativa de prestação do serviço, , o que não se verificou no caso dos autos.
Importa ressaltar que o documento juntado no id 429894724 (autos originários), só corrobora o entendimento de que não havia urgência, uma vez que se trata de pesquisa de um terceiro, acerca das condições de outra clínica que possui credenciamento junto ao plano de saúde.
Ainda dos documentos juntados aos autos, não restou suficientemente demonstrada a necessidade do internamento de emergência da agravada, bem assim que a internação seria imprescindível para evitar danos físicos e, consequentemente, preservar a vida da paciente.
Não há também nos autos qualquer documento que comprove a tentativa de internamento em clínica credenciada, solicitação de internamento ao plano de saúde ou a recusa deste.
O que ficou demonstrado nos autos é que, pelo relatório médico, a agravada é acompanhada na clínica Holiste, que não possui credenciamento com o plano de saúde da agravada e foi recomendada a internação para tratamento da patologia descrita nos autos, inexistindo comprovação de urgência no momento do internamento, salientando no relatório que os sintomas da paciente se intensificaram nos últimos 05 (cinco) anos, id 429894721.
Nesse sentido, os julgados em casos semelhantes:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA. INTERNAÇÃO VOLUNTÁRIA. CLÍNICA ESPECIALIZADA CONVENIADA À REDE DA OPERADORA. PEDIDO DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela, interposto por Rafael de Oliveira Rodrigues em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 25ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de nº 0267034-31.2021.8.06.0001, que indeferiu o pedido de tutela de urgência requestado para determinar a internação do recorrente, pelo prazo de 03 (três) meses, na Clínica ¿CASA DESPERTAR¿, sob a responsabilidade financeira da recorrida Hapvida Assistência Médica Ltda. 2. No caso em tela, não há como aduzir do corpo probatório constante dos autos o que o agravante sustenta em suas razões recursais. Com efeito, vejo que este deixou de colacionar provas de que a unidade hospitalar conveniada não dispõe da estrutura necessária para o atendimento recomendado. Além disso, não há a efetiva comprovação da indisponibilidade do tratamento ou procedimento na credenciada à operadora, capaz de contrapor a declaração formal da agravada em sentido contrário. 3. In casu, a operadora de saúde oportunamente colacionou aos autos a comprovação de que possui, em sua rede credenciada, o estabelecimento denominado ¿Hospital Psiquiátrico Ana Lima¿ (fl. 126), cujo ato declaratório destaca a competência e compatibilidade da estrutura hospitalar para receber o beneficiário/agravado, com vistas à efetivação de internação psiquiátrica. Ademais, consta do referido ato a declaração de disponibilidade hospitalar para atendimento ao agravante. 4. De mais a mais, consideradas as circunstâncias achadas nos autos e examinadas em sede de cognição sumária, frise-se, não há justo motivo para considerar abusiva a conduta da parte agravada. 5. Desta feita, não é possível reconhecer, neste momento processual, a obrigatoriedade contratual de custeio de internação levada a efeito em clínica não credenciada eis que, a princípio, houve livre escolha de estabelecimento, inexistindo evidências da negativa de tratamento em rede credenciada. 6. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 28 de março de 2023. FRANCISCO DARIVAL BESERRA PRIMO Desembargador-Relator (TJ-CE - AI: 06348895420218060000 Fortaleza, Relator: FRANCISCO DARIVAL BESERRA PRIMO, Data de Julgamento: 28/03/2023, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - NECESSIDADE DE LAUDO MÉDICO - EXISTÊCIA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS - INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - AUSÊNCIA DE DEVER DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. A internação psiquiátrica possui regramento próprio, constante na Lei 10.216/2016. De acordo com o art. 4º e art. 6º da referida lei, a internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que especifique os seus motivos. De acordo entendimento pacificado do STJ, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por clínica não credenciada nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa injustificada do plano. Ausente pedido regular de internação ao plano de saúde, o qual possui clínicas credenciadas para tratamento psiquiátrico, não há obrigação de custeio pelo plano de saúde de tratamento realizado em clínica não credenciada.
(TJ-MG - AC: 10000210325817002 MG, Relator: Octávio de Almeida Neves, Data de Julgamento: 12/05/2022, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/05/2022)
Por fim, em que pese não haver ilegalidade da decisão do Julgador primevo, entendo que não estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, do art. 300 do CPC.
Por tais razões, impõe-se a suspensão da decisão.
Ante o exposto, DOU PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, CONCEDENDO O EFEITO SUSPENSIVO À DECISÃO QUE DETERMINOU O INTERNAMENTO DA AGRAVADA NA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA HOLISTE, JULGANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.
Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2024.
Presidente
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator