PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002014-48.2024.8.05.0199 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA |
| APELADO: LUCICLEBIO MOREIRA DA SILVA |
| Advogado(s): CELIANE VIEIRA GOMES |
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do Recurso de Apelação.
Cinge-se a controvérsia em analisar a obrigatoriedade da parte apelante custear integralmente procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico do autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais).
Consta no relatório médico (ID 85099746) que o Apelado tem diagnóstico de escoliose degenerativa com dor refratária ao tratamento conservador, espondiloartrose dorsal, discopatia desidratativa difusa, alterações degenerativas e abaulamentos discais em Dl-D2, D2-D3, D3-D4, D5-D6, D6-D7, D7-D8, D9-DI0, D10-D11 e DIlDI2.
Diante da gravidade do quadro clínico do autor, o médico prescreveu tratamento cirúrgico para escoliose 08 níveis (T10 a S1), apontando a necessidade urgente de realização de artrodese da coluna com instrumentação, osteotomia, radioscopia e monitorização intraoperatória, entre outros procedimentos, como forma de evitar comprometimentos adicionais à sua saúde e mobilidade (ID 85099746).
Solicitado o tratamento, entretanto, o plano de saúde, ora Apelante autorizou parcialmente os procedimentos e materiais (ID. 85099742). Anote-se que a operadora autorizou apenas parte da solicitação, indeferindo componentes essenciais, como os materiais Cage OLIF, parafusos específicos e dispositivos de monitorização, sob alegação de ausência de cobertura obrigatória segundo o rol da ANS e embasamento técnico da junta médica.
Atente-se que a relação jurídica existente entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o Recorrido/Autor é destinatário final dos serviços de assistência médico-hospitalar prestados pela Recorrente/Ré, enquadrando-se, portanto, como consumidor.
Ao contratar plano de saúde, o consumidor cria a legítima expectativa de obter a assistência médico-hospitalar necessária para proteção de sua saúde, sendo impositiva a interpretação dos contratos se dê mediante o princípio da boa-fé.
No caso em análise, a parte apelante sustenta que houve divergência técnica quanto à pertinência dos procedimentos indicados pelo médico assistente, motivo pelo qual foi constituída junta médica, a qual opinou parcialmente contra o tratamento e os materiais prescritos. Ainda que exista divergência opinativa, é prerrogativa do profissional responsável pelo acompanhamento direto do paciente definir a conduta terapêutica mais apropriada, tendo em vista seu conhecimento aprofundado do histórico clínico e da evolução do quadro de saúde.
Ressalte-se que não compete à operadora do plano de saúde eleger o método terapêutico a ser seguido, atribuição que pertence exclusivamente ao médico responsável pelo atendimento, a quem incumbe avaliar, de modo técnico e contínuo, a evolução da patologia e a resposta do paciente ao tratamento.
Importante salientar que o parecer da junta médica constitui, no máximo, elemento opinativo, não se sobrepondo à prescrição do profissional que acompanha o paciente. Embora a operadora tenha fundamentado sua negativa parcial no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e em parecer técnico de junta médica, é necessário pontuar que tal fundamentação não se sobrepõe à prescrição médica fundamentada, emitida por profissional que acompanha presencialmente o paciente.
Com efeito, o parecer técnico da junta médica constitui manifestação opinativa, destituída de poder vinculativo, especialmente quando não acompanhada de análise clínica direta do paciente ou de demonstração inequívoca de que os materiais indicados são desnecessários ou inadequados.
A negativa de cobertura com base nesses elementos viola o princípio da boa-fé objetiva e compromete a função social do contrato, nos termos dos arts. 421 e 422 do Código Civil, além de afrontar as garantias previstas nos arts. 6º, I e III, e 51, § 1º, II e III, do Código de Defesa do Consumidor.
Transcrevo jurisprudência sobre o tema:
TUTELA DE URGÊNCIA – Plano de saúde – Cominatória – Procedimentos cirúrgicos para tratamento de tumor cerebral do autor e equipamento necessário para a sua realização – Negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde ré, na seara administrativa, após a realização de junta médica – Prevalecimento de opinião do médico de confiança – junta médica que não alegou ausência de cobertura contratual aos procedimentos e materiais, mas apenas apresentou divergência de solução ao problema e sugeriu outro tratamento – Burocracia da operadora que não pode se sobrepor à pertinência da prescrição, quando não apontada ausência de cobertura ao procedimento em si ou aos materiais – Periculum in mora configurado – Mantida a decisão que determinou à operadora de plano de saúde ré a autorização dos procedimentos e dos materiais - Agravo não provido (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2022099-90.2024.8.26.0000 São Paulo, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 21/03/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/03/2024)
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANOS MORAIS – Indicação médica para realização de cirurgia de hérnia de disco da coluna lombar por via endoscópica e infiltrações, bem como dos materiais específicos necessários aos procedimentos - Recurso da ré contra a r. sentença de procedência que a condenou a custear as cirurgias indicadas à autora, bem como em danos morais – Negativa de cobertura - Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde e pedido de redução do quantum indenizatório dos danos morais - Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada - Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica - Compete tão somente ao cirurgião, que tem contato direto com a paciente e acompanha presencialmente o seu quadro clínico, a prerrogativa de decidir pela opção terapêutica mais adequada no tratamento da enfermidade, bem como a necessidade dos materiais específicos a serem utilizados, - Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde – Danos morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura – Indenização fixada em R$ 10.000,00 que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito, não comportando redução - RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-SP - AC: 10269461120228260005 São Paulo, Relator: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 08/08/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/08/2023)
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento médico-cirúrgico. Descompressão e retirada de hérnia lombar e estabilização lombar. Cobertura parcialmente negada com base em instalação de junta médica. Insurgência contra sentença de procedência. Cerceamento de defesa por ausência de perícia. Não configuração. O juiz é o destinatário das provas, podendo julgar a lide se a instrução processual seja suficiente para formar sua livre convicção motivada. Mérito. Os procedimentos e materiais eram pertinentes ao tipo de cirurgia prescrita pelo médico assistente, que acompanha e avaliou seu paciente para buscar a cura de sua doença. Junta médica que sequer avaliou presencialmente o paciente e não foi capaz de demonstrar a impertinência da prescrição. Divergência quanto a materiais e tipo de procedimento em que deve prevalecer a opinião do médico assistente, que acompanha o tratamento. Necessária a aplicação do CDC ao caso e da Súmula n. 102 desta C. Corte. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10035651520228260347 Matão, Relator: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 26/06/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2023).
Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Indenização por Danos Morais. (...) Assim, é nula a disposição contratual que exclui a cobertura do tratamento de que necessitava o Apelado, porque restringe direitos e obrigações fundamentais, inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II do CDC), ao mesmo tempo em que se mostra excessivamente gravoso para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato e o interesse das partes (art. 51, § 1º, III do CDC). Sabe-se, também, que não é crível a realização de junta médica para se analisar a necessidade, ou não, da realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, vez que a escolha do tratamento cabe ao médico especialista que acompanha o paciente e não ao plano de saúde. Dessa forma, apresenta-se abusiva e ilícita a recusa à cobertura vindicada, o que acarretou danos de ordem moral, no caso, in re ipsa. (...) Apelação improvida. (TJBA, Classe: Apelação,Número do Processo: 0536872-12.2018.8.05.0001,Relator(a): JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO,Publicado em: 21/05/2019).
Nessa senda, cabe pontuar que o médico assistente do Apelado acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade.
Sob a perspectiva do Código de Defesa do Consumidor, e considerando o objeto essencial do contrato – a prestação de assistência à saúde –, revela-se ilegítima a negativa de cobertura de procedimentos e materiais indispensáveis à realização do tratamento prescrito, especialmente quando a exclusão não encontra respaldo técnico idôneo nem fundamento contratual válido.
Destarte, havendo expressa indicação médica de tratamento cirúrgico, não pode a operadora de plano de saúde negar a realização da cirurgia prescrita e nem pode excluir a cobertura de materiais imprescindíveis ao procedimento.
Nesse sentido, transcrevo posição do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. FORNECIMENTO DE "KIT CÂNULA CIFOPLASTIA BIÓPSIA". REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE CIFOPLASTIA NA VÉRTEBRA L1. PACIENTE IDOSA. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021).Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1984043 SP 2022/0031051-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/10/2023)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1923442 SP 2021/0047665-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/10/2023)
Dessa forma, ao limitar o acesso ao tratamento prescrito, a ré incorreu em conduta abusiva, incompatível com os princípios do Código de Defesa do Consumidor, notadamente os arts. 6º, I e III, e 51, IV e §1º, II e III.
Quanto aos danos morais, ao contrário do que argui a parte apelante, a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção do Apelado a riscos graves e irreversíveis em sua saúde, sendo possível o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento verificado pelo STJ, assim vejamos:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. RECONSTRUÇÃO ÓSSEA DO CRÂNIO. PRÓTESE 3D CUSTOMIZADA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de prótese 3D customizada para cirurgia de reconstrução óssea do crânio e da caracterização dos danos morais. 2. Não viola os arts. 489 e 1.022, I e II, do Código de Processo Civil nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. 3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 5. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 6. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2024035 PR 2022/0275875-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024).
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REVISÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais relativa a contrato de plano de saúde. 2. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção ou complementação de prova. Precedentes. 3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 5. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 6. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 2100362 SP 2023/0353751-2, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/02/2024)
Nessa senda, assentada a possibilidade do pagamento de indenização por danos morais, passa-se para a análise do quantum devido, considerando que a Acionada pediu de forma supletiva a sua revisão e consequente minoração em seu recurso de apelação.
É cediço que para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Em situações análogas, o Tribunal de Justiça da Bahia, tem reconhecido como possível a fixação dos danos morais no patamar de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), sem que se configure violação aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, vejamos:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR IMPÚBERE. DIAGNÓSTICO DE PÉ TORTO CONGÊNITO À DIREITA. INDICAÇÃO DE CIRURGIA ORTOPÉDICA PEDIÁTRICA. RECUSA DA OPERADORA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE MÉDICO CREDENCIADO PARA A ESPECIALIDADE NECESSITADA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 469 DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. VERBA COMPENSATÓRIA QUE DEVE CUMPRIR SUA FUNÇÃO PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO DO QUANTUM EM R$ 15.000 (QUINZE MIL REAIS). SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO. I – Extrai-se dos autos em análise que a parte autora, à época com 02 (dois) meses de idade, recebeu diagnóstico de pé torto congênito a direita, sendo tratada com manipulação e gesso. Necessitou, assim, de tratamento cirúrgico para correção completa da deformidade, conforme relatório médico anexado. II – Malgrado tenha sido indicado, pelo plano de saúde, médico credenciado, não restou comprovada a formação profissional para a execução de cirurgia ortopédica pediátrica. Se o plano de saúde não possui médicos credenciados para realização da cirurgia que o segurado necessita, deve arcar com o pagamento integral dos honorários do médico indicado pela parte autora. III - A Constituição Federal trata o direito à saúde como um direito social impostergável e universal, sendo sua observância indispensável à efetivação de princípio fundamental de máxima relevância previsto no seu artigo 1º, III, qual seja o princípio da dignidade da pessoa humana. Assim, na colisão entre o direito à vida e à saúde e interesses contratuais e meramente econômicos, o juízo de ponderação impõe que a solução do conflito seja no sentido da preservação do direito à vida. IV - Os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula n.º 608 do STJ), de modo que suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao usuário (art. 47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), especialmente na hipótese de Contrato de Plano de Assistência à saúde, típico contrato de adesão, no qual o hipossuficiente adere, sem ter liberdade de negociar os termos preestabelecidos pelo fornecedor do serviço. V - Constitui a finalidade precípua da contratação do plano de assistência à saúde a ampla cobertura quanto às necessidades mais relevantes reclamadas, de modo que não pode a ré recusar-se a proceder com a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a parte autora, tarefa de competência da equipe médica especialista. VI - Evidenciada a recusa injustificada do Plano de Saúde a custear tratamento médico indispensável ao consumidor, sendo necessário buscar auxílio do Poder Judiciário para ver cumprida a obrigação do Réu, cabe a reparação pelos danos sofridos pelo autor, sejam esses materiais ou morais; VII – Considera-se proporcional e razoável o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais. IX – Sentença mantida. Recurso improvido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0504703-35.2019.8.05.0001, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros e como apelado JOSE CARLOS DA COSTA CHASTINET JUNIOR. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, mantendo íntegra a sentença, e majorando o percentual dos honorários estipulados (15% sobre o valor da condenação) para 17%, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Ritos, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, mas sem olvidar da ausência de complexidade da causa, nos termos do voto do relator. Salvador, .
(TJ-BA - APL: 05047033520198050001, Relator: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/09/2021) (grifo nosso).
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. TRATAMENTO INDICADO POR ESPECIALISTA. CRIANÇA COM MICROCEFALIA. RISCO SÉRIO AO SEU DESENVOLVIMENTO. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR PROCEDENTES OS PEDIDOS. 1. Na espécie, a autora, ora recorrente, propôs a presente demanda para que, na qualidade de beneficiária do plano de saúde contratado, a apelada disponibilizasse o tratamento indicado, na forma prescrita pela especialista que a acompanha. 2. Nos termos da jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 3. Na linha de interpretação adotada nesses precedentes da Corte Superior, observa-se que os materiais prescritos para a recorrente possuem a finalidade de tratar a doença e amenizar os prejuízos no desenvolvimento da criança, sobretudo por envolver risco considerável à sua integridade física. 4. Desse modo, caracteriza-se como abusiva a cláusula que restringe a disponibilização de órteses e outros equipamentos congêneres para as hipóteses decorrentes apenas de cirurgia, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem excessiva e limita as possibilidades de efetivo tratamento da enfermidade. 5. Por fim, sabe-se a recusa indevida de cobertura de procedimento médico caracteriza abalo emocional que ultrapassa as margens do mero aborrecimento, sendo cabível a indenização pelos danos morais sofridos, independentemente de sua comprovação, já que ínsito à própria situação enfrentada pelo consumidor. 6. Nesse cenário, volvendo-se à situação concreta dos fólios, observa-se que o valor indenizatório de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) revela-se adequado e proporcional ao atendimento das suas finalidades, considerando o importe econômico da acionada, a situação de hipossuficiência da autora, a tenra idade quando precisava do tratamento e a gravidade dos riscos expostos à sua saúde. 7. Com a inversão da sucumbência, fica a acionada condenada a arcar com os custos do processo, fixando-se os honorários advocatícios, em favor da Defensoria Pública do Estado da Bahia, no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
(TJ-BA - APL: 05496622820188050001, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/05/2020) (grifo nosso).
No caso dos autos, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, fica claro que o importe da condenação em danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) deve ser mantida, não havendo razões para acolhimento do recurso do Apelante.
Ao recusar elementos essenciais do tratamento cirúrgico prescrito para o quadro de escoliose severa, a operadora expôs o consumidor a riscos concretos à sua integridade física e funcional, o que excede qualquer inconveniente contratual ordinário e configura afronta à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, constitucionalmente assegurado.
O valor arbitrado não se apresenta excessivo ou desproporcional, atendendo aos critérios de reparação integral do dano, sem gerar enriquecimento indevido, e cumprindo também a função pedagógica da indenização, nos termos da jurisprudência pacífica dos tribunais pátrios. Assim, afigura-se adequada a quantia estipulada na origem, devendo ser mantida.
Por fim, o Código de Processo Civil, em seu art. 85, §§ 1º e 11, estabelece a obrigação do Tribunal de majorar a condenação dos honorários sucumbenciais fixados anteriormente, considerando o trabalho adicional do advogado em grau de Recurso, desde que atendidos aos parâmetros definidos na lei para a fase de conhecimento.
Por esta razão, deve ser majorada a verba advocatícia para o importe de 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
Isto posto, VOTO no sentido de CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, mantendo-se na íntegra a sentença hostilizada.
Salvador, datado e assinado por meio eletrônico.
ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA
Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora
(01)