PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA E LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO A DOZE HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. EFETIVAÇÃO DA LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, determinar o custeio de cirurgia de histerectomia, declarar a nulidade de cláusula de carência para casos urgentes e condenar a operadora ao pagamento de doze mil reais por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se ocorre ofensa ao princípio da dialeticidade; (ii) saber se é lícita a recusa de cobertura de internação e cirurgia de urgência com base em período de carência e na limitação de doze horas de atendimento; e (iii) saber se a negativa indevida enseja reparação por danos morais e se o valor arbitrado atende aos parâmetros de proporcionalidade.
III. Razões de decidir
3. O recurso ataca os fundamentos da sentença ao defender a validade da carência contratual e a inexistência de ato ilícito, preenchendo o requisito da dialeticidade.
4. É abusiva e nula a cláusula limitativa de atendimento de urgência ou emergência ao prazo de doze horas, bem como a recusa de cobertura para internação e procedimento cirúrgico necessário para preservação da vida, quando superado o prazo de vinte e quatro horas da contratação, conforme os artigos doze, inciso cinco, alínea c, e trinta e cinco C, inciso um, da Lei número nove mil seiscentos e cinquenta e oito de mil novecentos e noventa e oito, e o artigo cinquenta e um, inciso quatro, do Código de Defesa do Consumidor.
5. A recusa indevida de cobertura de cirurgia de urgência gera dano moral presumido, sendo adequado o valor de doze mil reais fixado na sentença, considerado o desgaste gerado por mais de dezesseis anos de tramitação do processo.
6. A sentença já determinou a habilitação do crédito no Quadro Geral de Credores da massa liquidanda, resguardando o regime da liquidação extrajudicial da operadora.
IV. Dispositivo
7. Recurso conhecido e desprovido.
 

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Apelação nº 0058666-64.2009.8.05.0001, em que figuram como Apelante VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL e, como Apelado, RITA DE CASSIA SALES NUNES.

ACORDAM os Magistrados componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em REJEITAR A PRELIMINAR E, NO MÉRITO, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões,

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 22 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL contra a sentença (ID 102103845) que julgou procedentes os pedidos formulados por RITA DE CASSIA SALES NUNES. A apelante alega que a recusa de cobertura para o procedimento cirúrgico de histerectomia foi legítima, uma vez que a consumidora se encontrava em período de carência contratual. Sustenta que o contrato prevê de forma expressa a limitação do atendimento de urgência ou emergência às primeiras doze horas de assistência nesses casos (ID 102103848).

Ademais, a recorrente defende que a imposição de cobertura integral fora das hipóteses pactuadas desrespeita o cálculo atuarial e compromete o princípio do mutualismo. Argumenta que as regras de carência são autorizadas pela Lei nº 9.656/1998 e servem para garantir o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar. Desse modo, afirma que a desconsideração dessas cláusulas gera impactos financeiros negativos que acabam sendo transferidos a todo o grupo de beneficiários (ID 102103848).

No que tange aos danos morais, a operadora assevera que não praticou ato ilícito, pois apenas aplicou as cláusulas contratuais vigentes. Requer a exclusão da condenação ao pagamento de indenização ou, subsidiariamente, a redução do valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) fixado pelo juízo de primeiro grau. Postula a observância dos critérios de proporcionalidade e razoabilidade para evitar o enriquecimento sem causa da recorrida (ID 102103848).

Não houve o recolhimento do preparo recursal, tendo em vista que a apelante formulou pedido de concessão da gratuidade da justiça (ID 102103848), benefício que foi deferido pelo juízo de primeiro grau na sentença recorrida (ID 102103845) em razão da decretação do regime de liquidação extrajudicial da operadora.

Foram apresentadas contrarrazões pela apelada (ID 102103853). A recorrida suscita, em preliminar, o não conhecimento do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade. No mérito, manifesta-se pelo desprovimento do apelo, defendendo a abusividade da limitação de doze horas para atendimento de urgência e a adequação da verba indenizatória arbitrada (ID 102103853).

Elaborado o relatório, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral, nos termos do inciso I do art. 937 do CPC e inciso I do art. 187 do Regimento Interno deste TJ.

Salvador, data registrada em sistema.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

1. Da admissibilidade e da preliminar de dialeticidade

Inicialmente, analiso a preliminar de inadmissibilidade do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade, arguida pela apelada em suas contrarrazões (ID 102103853). A recorrida sustenta que as razões de apelação são genéricas e não atacam de maneira específica os fundamentos que serviram de base para a sentença de primeiro grau (ID 102103853).

O exame da peça recursal (ID 102103848) revela que a apelante, embora utilize argumentos padronizados sobre carência e equilíbrio atuarial, contesta de forma direta a declaração de nulidade da cláusula limitativa e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora defende a validade da cláusula contratual XI (ID 102103633) e a inexistência de ato ilícito apto a gerar o dever de indenizar, o que é suficiente para preencher o requisito formal previsto no artigo 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil.

Desse modo, rejeito a preliminar de ofensa à dialeticidade. Constatada a presença dos demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação e passo ao exame do mérito.

2. Do mérito: da abusividade da recusa de cobertura em situação de urgência

No mérito, a controvérsia consiste em definir se a operadora de plano de saúde poderia recusar o custeio do procedimento de histerectomia indicado à autora, sob a justificativa de que o contrato estava em período de carência e que a cobertura para casos de urgência estaria limitada às primeiras doze horas de atendimento.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998. Os documentos médicos acostados aos autos, em especial o laudo da Dra. Daniela Bahia Mazzafera (ID 189497103, p. 8; ID 102103633, p. 5), atestam que a autora apresentava quadro de hemorragia genital intensa secundária a miomatose uterina, o que provocou anemia de moderada gravidade, exigindo intervenção cirúrgica imediata para resguardar sua saúde e vida.

O contrato de assistência à saúde foi celebrado em 20 de outubro de 2008 (ID 102103633). A necessidade do tratamento cirúrgico urgente surgiu em fevereiro de 2009, ou seja, após o transcurso do prazo de vinte e quatro horas da contratação.

O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 estabelece de forma obrigatória a cobertura de atendimentos nos casos de emergência e urgência. Por sua vez, o artigo 12, inciso V, alínea "c", do mesmo diploma legal fixa o prazo máximo de carência para essas situações em vinte e quatro horas, contadas a partir da assinatura do contrato.

A cláusula contratual XII (ID 102103633), que limita a cobertura de urgência e emergência ao período de doze horas de atendimento em caso de carência, eximindo a operadora da responsabilidade financeira a partir da necessidade de internação, é abusiva. Essa restrição anula o próprio objetivo do contrato de assistência médica, que é a preservação da saúde do beneficiário, gerando uma desvantagem exagerada para o consumidor.

Com efeito, a limitação temporal de doze horas para atendimento de urgência e emergência frustra a expectativa de segurança do consumidor e contraria a boa-fé objetiva, conforme estabelece o artigo 51, inciso IV, e o parágrafo 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Diante do risco de morte ou de lesões irreparáveis, a internação e a cirurgia necessárias constituem desdobramentos obrigatórios do atendimento emergencial, não sendo admissível a interrupção do tratamento por mera conveniência financeira da operadora.

Por conseguinte, os argumentos da apelante baseados no princípio do mutualismo e no equilíbrio econômico-financeiro não podem prevalecer sobre a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde. O cálculo atuarial e a gestão de riscos das operadoras devem respeitar os limites impostos pela legislação de regência, que proíbe a exclusão de cobertura em situações de urgência comprovada após o prazo de vinte e quatro horas da contratação.

Portanto, agiu com acerto o magistrado de primeiro grau ao declarar a nulidade da cláusula contratual de carência no caso concreto e ao confirmar a tutela de urgência outrora concedida (ID 102103641; ID 102103845), que determinou o custeio do tratamento cirúrgico.

3. Dos danos morais

No que concerne à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, a recusa indevida de cobertura financeira para cirurgia de emergência ultrapassa a esfera do mero aborrecimento cotidiano ou do simples descumprimento de contrato.

A conduta da operadora de saúde agravou a situação de aflição, angústia e sofrimento da consumidora, que se encontrava em estado de saúde vulnerável e com risco de morte devido à hemorragia genital intensa. Nessas circunstâncias, o dano moral decorre diretamente do próprio fato ofensivo, sendo presumido o abalo psicológico sofrido pela paciente, o que dispensa a exigência de prova de dor física ou mental.

No que se refere ao valor da indenização, a quantia deve ser arbitrada com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade do fato, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da punição, sem gerar o enriquecimento sem causa da vítima.

No caso em tela, o montante de R$ 12.000,00 (doze mil reais) fixado na sentença (ID 102103845) mostra-se módico, mas deixa de ser majorado por ausência de recurso da autora quanto a este ponto. Deve-se levar em conta que a autora suportou um desgaste de mais de dezesseis anos de litígio para obter uma solução definitiva para a demanda, iniciada no ano de 2009 (ID 102103628).

A correção monetária e os juros de mora foram estabelecidos de forma escorreita pelo juízo de primeiro grau, com incidência de correção pelo IPCA a partir da sentença, conforme a Súmula 362 do STJ, e juros moratórios calculados pela taxa SELIC deduzida do IPCA a partir da citação, nos termos da Lei nº 14.905/2024 (ID 102103845).

Dessa forma, impõe-se a manutenção da condenação por danos morais e do valor arbitrado.

4. Dos efeitos da liquidação extrajudicial

Por fim, a apelante alega a necessidade de suspensão do processo e a impossibilidade de atos de constrição em razão da decretação de seu regime de liquidação extrajudicial pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ID 102103850).

A suspensão prevista no artigo 18, alínea "a", da Lei nº 6.024/1974 não se aplica aos processos de conhecimento que buscam a constituição de título executivo judicial relativo a quantias ilíquidas, como ocorre na presente demanda que envolve a definição de indenização por danos morais. A marcha processual deve prosseguir até o trânsito em julgado para a apuração do valor devido.

Outrossim, a sentença recorrida já resguardou os interesses do regime concursal ao determinar expressamente que o crédito constituído em favor da autora não se sujeitará a cumprimento de sentença ou a atos de constrição neste juízo cível individual (ID 102103845). O decisum estabeleceu que, após o trânsito em julgado, a credora deverá habilitar seu crédito no Quadro Geral de Credores da massa liquidanda perante o juízo universal, observando a ordem legal de preferência (ID 102103845).

Desse modo, carece a apelante de interesse recursal quanto a este ponto, visto que a sentença de primeiro grau já adotou as providências necessárias para a preservação do regime de liquidação extrajudicial.

5. Conclusão

Ante o exposto, voto no sentido de REJEITAR A PRELIMINAR de ofensa ao princípio da dialeticidade e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante de 12% (doze por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Fica suspensa a exigibilidade da cobrança em virtude do benefício da gratuidade da justiça concedido à recorrente (ID 102103845).

É o voto.

Salvador, data registrada no sistema.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto