PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000209-84.2024.8.05.0191 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR |
| APELADO: MANUELA ALMEIDA CASTRO |
| Advogado(s): FABIANA SANTOS DA SILVA, POLLYANA MANUELLA PIANCO DE BARROS |
Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.
Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, ajuizada por MANUELA ALMEIDA CASTRO, ora apelada, em desfavor da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, ora apelante, na qual a parte autora narra, em síntese, que desenvolveu gigantomastia mamária juvenil, que acometeu suas mamas bilateralmente e de forma assimétrica, com quadros de hipertrofia (CID-N62) e dorsalgia (CID-M54), sendo necessária a realização de cirurgia de reconstrução mamária com retalhos cutâneos, porém a ré negou a autorização do procedimento.
Após o regular trâmite processual, o Juízo a quo julgou procedentes os pedidos, nos seguintes termos:
"(…) Ante o exposto e por tudo o mais que dos autos consta, resolvo o mérito da demanda, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS formulados pela parte autora, MANUELA ALMEIDA CASTRO, em face da parte ré, CASSI CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, para:
I. CONFIRMAR a tutela de urgência (que deveria ter sido deferida em reanálise com a juntada dos laudos de 2025) e, em sede de Obrigação de Fazer, CONDENAR a parte ré a autorizar e custear integralmente, no prazo máximo e improrrogável de 10 (dez) dias a contar da intimação desta Sentença, o procedimento cirúrgico de Mamoplastia Redutora (Cirurgia de Reconstrução Mamária com Retalhos Cutâneos), ou o procedimento equivalente indicado pelo médico assistente, incluindo todos os materiais, honorários médicos e despesas hospitalares a ele inerentes, para o tratamento da gigantomastia e suas comorbidades (CID N62, M54 e transtornos psíquicos correlatos), na forma e nos termos definidos pelo médico assistente da parte autora.
II. CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização por Danos Morais em favor da parte autora, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) a partir da data desta Sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora, em se tratando de responsabilidade civil contratual, pela taxa SELIC, deduzido o INPC, a partir da citação (art. 405 do Código Civil), até o efetivo pagamento.
III. CONDENAR a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (somatório do valor da obrigação de fazer e da indenização por danos morais), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil."
Irresignado, o réu interpôs o presente recurso de apelação, nos termos já relatados.
Feita esta pequena digressão, necessária a correta compreensão da lide, passa-se a análise do mérito recursal.
A controvérsia recursal cinge-se à obrigatoriedade de custeio do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, bem como ao direito à indenização por danos morais.
É cediço que o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a relação mantida entre beneficiário e a operadora de plano de saúde é de caráter consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante verbete sumular nº 608:
“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Destarte, tratando-se a CASSI de um plano de saúde de autogestão, criado para beneficiar um grupo restrito de filiados, não se aplicam as regras do CDC.
Todavia, o afastamento do CDC não isenta a operadora de cumprir as obrigações contratuais à luz do Código Civil e da legislação específica (Lei nº 9.656/98), observando-se os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
É imperioso destacar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, a teor da interpretação conjunta dos arts. 170 e 193 da CF/88.
Assim, os ditames da Carta Magna se espraiam por todas as relações jurídicas, quer sejam de direito público ou privado, incidindo, de maneira inconteste e plena, na interação travada entre os litigantes da situação sob exame.
Não se pode olvidar, também, que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, mormente se tratando de criança ou adolescente, cuja proteção adquire alta densidade na Carta Política.
Nesse diapasão, o plano de saúde não deve ter como único objetivo buscar o tratamento de determinadas doenças, mas, sim, a manutenção da saúde como um todo e da própria vida dos seus segurados.
No caso concreto, analisando detidamente os autos, verifica-se que os relatórios médicos acostados aos IDs 100084876, 100084913 e 100085622, atestam que a autora apresenta gigantomastia e necessita realizar cirurgia para redução mamária (mamoplastia), em virtude de o volume mamário estar causando transtorno na coluna lombar da paciente.
Todavia, a ré negou a cobertura do procedimento cirúrgico, sob a alegação de têm finalidade eminentemente estética e não é previsto no rol da ANS.
A despeito do esforço argumentativo da recorrente, a análise do conjunto probatório acostado aos autos permite concluir que o procedimento cirúrgico é destinado primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano e, ainda, a prevenir males de saúde, não podendo, portanto, ser classificado como cirurgia para fins estéticos.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS é exemplificativo, determinando a cobertura de procedimentos não listados, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, senão vejamos:
Art. 10 (...)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Apreciando a temática, o Supremo Tribunal Federal entendeu que é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos. Confira-se:
Ementa: Direito constitucional e Administrativo. Ação direta de inconstitucionalidade. Saúde suplementar. Natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS. Cobertura de tratamentos fora do rol. Interpretação conforme à Constituição. Procedência parcial do pedido. (....) Teses de julgamento: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”. (...)
(ADI 7265, Relator(a): LUÍS ROBERTO BARROSO, Tribunal Pleno, julgado em 18-09-2025, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 01-12-2025 PUBLIC 02-12-2025) (Grifei)
In casu, constata-se que a autora demonstra que o procedimento cirúrgico é imprescindível para tratamento do quadro de cervicalgia, dorsalgia e lombalgia recorrentes (ID 100085622), além de inexistir negativa expressa da ANS ou pendência de análise em proposta de atualização do rol.
A comprovação da eficácia e segurança do procedimento à luz da medicina baseada em evidências pode ser aferida através de pesquisa ao sistema e-NatJus, inclusive na Nota Técnica nº 50188, elaborada pelo NatJus-BA, que comprova que a mamoplastia redutora é necessária nos casos de gigantomastia bilateral associado à cervicalgia e dorsalgia.
Logo, sopesando que se trata de procedimento imprescindível para evitar o agravamento do quadro de saúde da apelada, e que foram preenchidos os parâmetros jurídicos e técnicos fixados pelo Supremo Tribunal Federal, deve ser garantida a sua cobertura, a fim de resguardar o direito fundamental à saúde e, consequentemente, à vida, em observância aos artigos 5º, caput, 6º e 196 da CF/88.
Ressalte-se que não se pode admitir que as normas burocráticas obstem o tratamento adequado ao paciente, mormente quando reste evidenciado o caráter necessário do procedimento, vital para uma maior qualidade de vida da beneficiária ou melhora do quadro patológico que a acomete.
Destarte, sopesando que a prescrição do médico assistente evidencia a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, mormente por se tratar de procedimento indispensável para melhora do quadro ortopédico da beneficiária, revela-se abusiva a negativa de custeio.
No mesmo sentido, são os julgados do Superior Tribunal de Justiça:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE CIRURGIA TERAPÊUTICA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde ao custeio de mamoplastia redutora indicada para tratamento de escoliose sinistroconvexa lombar, sob o fundamento de que a negativa de cobertura seria abusiva.
2. O rol de procedimentos da ANS, embora seja em regra taxativo, pode ser mitigado em situações excepcionais, conforme entendimento consolidado pela Segunda Seção do STJ e pela nova redação da Lei 9.656/98, desde que preenchidos critérios técnicos específicos.
3. O Tribunal de origem, no exercício de sua competência para análise do conjunto fático-probatório, concluiu pela presença dos requisitos necessários à flexibilização do rol da ANS, considerando o caráter terapêutico da cirurgia e a necessidade de preservação da saúde da autora.
4. A revisão das conclusões da instância ordinária demandaria reexame de provas, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.
5. Recurso improvido.
(REsp n. 1.989.288/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.)
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MAMOPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REEXAME DE FATOS. SÚMULA 7 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
:
1. Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de mamoplastia redutora por plano de saúde, determinando o ressarcimento das despesas médico-hospitalares, mas afastou a condenação por danos morais, por entender ausente comprovação de abalo significativo à dignidade da parte autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de custeio de procedimento cirúrgico prescrito para tratamento de gigantomastia, posteriormente reconhecida como indevida, caracteriza dano moral indenizável à beneficiária do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O acórdão recorrido reconhece a necessidade clínica da mamoplastia redutora com base em laudos médicos e psicológicos, bem como a abusividade da negativa de custeio por parte da operadora de saúde, aplicando corretamente os entendimentos firmados pela jurisprudência do STJ, inclusive após a vigência da Lei 14.454/2022.
4. A reversão do entendimento das instâncias ordinárias quanto à inexistência de dano moral exige a análise da intensidade do sofrimento psicológico e emocional da parte recorrente, o que demanda reexame do acervo fático-probatório dos autos, procedimento vedado pela Súmula 7 do STJ.
5. O Recurso Especial não se presta à reapreciação de fatos ou à revisão da valoração probatória promovida pelo Tribunal de origem, notadamente quanto à caracterização de abalo anormal da esfera existencial da parte autora.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso não conhecido.
(REsp n. 2.198.717/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.)
Por tais razões, forçoso convir que agiu com acerto o Juízo a quo ao condenar a ré a autorizar e custar o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, tendo em vista que não pode a consumidora ficar desamparada quando mais necessita de tratamento.
Outrossim, considerando as peculiaridades do caso em apreço, é inegável que a recusa ilegítima da operadora de plano de saúde de custear procedimento cirúrgico para melhora do quadro clínico da beneficiária, enseja abalo emocional, aflição, angústia, tristeza e decepção, que transborda os aborrecimentos cotidianos, sendo passível de condenação por dano moral.
Nesses lindes, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.
4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
5. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 1.923.495/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 18/3/2022.)
No que tange ao quantum indenizatório, não se pode olvidar que o dano extrapatrimonial tem finalidade dúplice, ou seja, deve ser considerado tanto o aspecto compensatório à vítima quanto o punitivo ao causador do dano, desestimulando-o à prática de atos semelhantes.
Esclarece-nos Caio Mário da Silva Pereira (in Responsabilidade Civil, Forense, 1990, p. 61) as funções da indenização por danos morais:
"O fulcro do conceito ressarcitório acha-se deslocado para a convergência de duas forças: caráter punitivo, para que o causador do dano, pelo fato da condenação, veja-se castigado pela ofensa praticada e o caráter compensatório para a vítima que receberá uma soma que lhe proporcione prazer em contrapartida do mal."
Por outro lado, a condenação em danos morais também não pode ser exagerada e abusiva, de modo a servir para o enriquecimento ilícito do beneficiado. É imprescindível que se realize seu arbitramento com moderação, em atenção à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes.
Assim, sopesando o quadro fático delineado nos autos, a extensão do dano causado à parte autora e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, reputo plausível a redução do valor da indenização por dano moral para o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Na mesma linha intelectiva, são os julgados deste E. Tribunal de Justiça:
"Ementa: Direito civil e do consumidor. Recurso de apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia para hipertrofia mamária com finalidade terapêutica. Recusa baseada exclusivamente no rol da ANS. Aplicação do CDC e da Lei 14.454/2022. Abusividade reconhecida. Dano moral configurado. Recurso não provido. I. Caso em exame 1.Recurso de apelação contra sentença que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de mamoplastia redutora indicada para tratar dores ortopédicas decorrentes de hipertrofia mamária e condenou a operadora a pagar R$ 10.000,00 por danos morais, diante da alegação desta de que a negativa seria legítima por ausência do procedimento no Rol da ANS, suposta natureza estética e inexistência de urgência ou eficácia comprovada. II. Questão em discussão 2.Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado com finalidade terapêutica, sob a justificativa de ausência no Rol da ANS e suposta natureza estética; (ii) analisar a configuração de dano moral decorrente da recusa de cobertura pelo plano de saúde. III. Razões de decidir 3.A relação contratual de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo-se interpretação restritiva das cláusulas limitativas e análise à luz da boa-fé objetiva, conforme Súmula 608 do STJ. 4.É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente quando a doença estiver coberta contratualmente, ainda que o procedimento não conste do Rol da ANS, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. 5.A recusa baseada exclusivamente na ausência de previsão no Rol, sem avaliação individualizada da condição clínica e da finalidade terapêutica da intervenção, extrapola os limites do exercício regular de direito e viola a função social do contrato. 6.Os relatórios médicos atestam expressamente a indicação clínica da mamoplastia redutora para tratar repercussões ortopédicas da hipertrofia mamária, descartando finalidade estética e evidenciando a existência de patologia coberta. 7.A Lei 14.454/2022 positivou os critérios para flexibilização da taxatividade do Rol, admitindo a cobertura de procedimentos indicados com base em prescrição médica fundamentada, finalidade terapêutica e respaldo técnico. 8.Configura-se o dano moral in re ipsa quando o plano de saúde nega indevidamente cobertura a procedimento essencial, agravando o sofrimento físico e emocional do beneficiário, nos termos da jurisprudência do STJ. 9.O valor da indenização por dano moral fixado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional, razoável e alinhado com os precedentes do STJ e do TJ/BA, não ensejando alteração. 10.Aplicam-se os juros moratórios a partir da citação (art. 405 do CC) e a correção monetária desde a sentença (Súmula 362/STJ). Após a entrada em vigor da Lei 14.905/2024, adota-se a taxa SELIC como índice único, por englobar correção e juros, conforme REsp 1.795.982/SP. 11.Diante do não provimento do recurso, impõe-se a majoração da verba honorária sucumbencial para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do CPC. IV. Dispositivo e tese 12.Recurso não provido, majorando-se a verba honorária sucumbencial para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do CPC."
(Apelação/Reexame Necessário 8022829-69.2023.8.05.0080, Rel(a). Des(a). Jose Soares Ferreira Aras Neto, Primeira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 27/01/2026)
"DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. Caso em exame 1. Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde portadora de gigantomastia bilateral (CID N62), com quadro crônico de dores na coluna e problemas dermatológicos, visando a cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora negada pela operadora sob alegação de caráter estético e ausência de previsão no rol da ANS. Sentença de parcial procedência que determinou o custeio da cirurgia e fixou danos morais em R$ 5.000,00. II. Questão em discussão 2. A legitimidade passiva da Central Nacional Unimed em contrato vinculado a outra singular do sistema; a natureza (estética ou reparadora) da cirurgia de redução mamária para tratamento de gigantomastia; a configuração e o quantum dos danos morais; e a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. Razões de decidir 3. O Sistema Unimed opera como um complexo único de serviços médicos, com abrangência nacional e intercâmbio entre as cooperativas, aplicando-se a Teoria da Aparência para reconhecer a responsabilidade solidária da Central Nacional Unimed, rejeitando-se a preliminar de ilegitimidade. 4. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada por médico assistente para tratamento de gigantomastia que causa severos danos ortopédicos e dermatológicos comprovados por laudos e exames, possui natureza reparadora e funcional, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em normas administrativas ou na taxatividade do rol da ANS, pois o tratamento visa à recuperação da saúde da paciente. 5. A recusa indevida de cobertura de procedimento necessário agrava a aflição e o sofrimento da beneficiária, configurando dano moral indenizável. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se insuficiente diante da gravidade do caso e dos precedentes desta Corte, devendo ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido, que, na hipótese, corresponde à soma do valor da indenização por danos morais e do custo financeiro do tratamento médico assegurado pela tutela jurisdicional. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso da Ré desprovido. Recurso Adesivo da Autora provido. Tese de julgamento: '1. A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia de mamoplastia redutora quando comprovada sua natureza reparadora para tratamento de gigantomastia e patologias associadas. 2. A base de cálculo dos honorários advocatícios em ações de saúde deve considerar o proveito econômico total, englobando o custeio do tratamento e a indenização.'"
(Apelação/Reexame Necessário 8029511-06.2024.8.05.0080, Rel(a). Des(a). Paulo Cesar Bandeira de Melo Jorge, Primeira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 19/03/2026)
Ante o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, para reformar a sentença tão somente para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se todos demais termos.
Sala das Sessões, de de 2026.
PRESIDENTE
DESª. MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA