PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO (SÚMULA 608/STJ). CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA QUE GERE A REDE E EMITE A NEGATIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL ESPECIAL (OPME). JUSTIFICATIVA MÉDICA FUNDAMENTADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PACIENTE IDOSA EM QUADRO DE DOR AGUDA INTENSA. ATRASO NO CUMPRIMENTO DE LIMINAR. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. CONTEÚDO ECONÔMICO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. INCLUSÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de material especial (Kit Cânula de Bloqueio com Estímulo e Neuromodulação Fullblock) prescrito para tratamento ortopédico de urgência em paciente idosa, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a operadora que atua por convênio de reciprocidade é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda; (ii) é lícita a negativa de cobertura de material especial (OPME) essencial ao procedimento médico sob o fundamento de ausência no rol da ANS; (iii) a recusa indevida em situação de dor e urgência gera danos morais; e (iv) a obrigação de fazer com conteúdo econômico aferível deve compor a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora que disponibiliza sua rede credenciada, emite carteira com sua marca e analisa/nega administrativamente a autorização do procedimento possui legitimidade passiva ad causam fundamentada na teoria da aparência, independentemente de convênios internos de reciprocidade.

4. Quando o tratamento ou material é indispensável ao sucesso do ato cirúrgico coberto e há justificativa técnica fundamentada do médico assistente, a quem compete a escolha da melhor terapêutica, a exclusão de OPME ligado a procedimento coberto é abusiva (Art. 10, VII, Lei 9.656/98).

5. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência, envolvendo paciente idosa com quadro de dor severa, ultrapassa o mero dissabor e atinge a dignidade da pessoa humana, configurando dano moral. O descaso no cumprimento da tutela de urgência reforça o dever de indenizar.

6. O valor indenizatório de R$ 10.000,00 atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como ao caráter punitivo-pedagógico do instituto.

7. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, o qual engloba tanto a indenização pecuniária quanto o proveito econômico derivado da obrigação de fazer (custo do tratamento), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, VII; Código Civil, arts. 421, 422; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.973.764/SP; STJ, Tema Repetitivo 1.365 (distinção).

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8080420-61.2025.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelante a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como Apelada ELZA RAMOS DA SILVA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO, REJEITAR A PRELIMINAR e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 3 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, nestes autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, movida por ELZA RAMOS DA SILVA, que rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam e julgou parcialmente procedentes os pedidos, cujo dispositivo foi lançado nos seguintes termos (ID 103229939):

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para: CONFIRMAR a tutela de urgência e determinar que a ré custeie integralmente os procedimentos médicos e materiais solicitados no relatório médico de ID 500103460, incluindo os honorários médicos; CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Devido à sucumbência mínima da autora, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, do CPC). [...] Salvador/BA, data registrada no sistema. MARIANA MENDES PEREIRA Juíza Auxiliar

A Apelante pugna pela reforma da sentença (ID 103229947). Preliminarmente, reitera a sua ilegitimidade passiva, argumentando que a Apelada é, na verdade, beneficiária de plano de saúde administrado pelo Serviço Federal de Processamento de Dados (SERPRO), e que a sua atuação se limita a disponibilizar a rede credenciada por força de um convênio de reciprocidade.

Sustenta que tal convênio não implica transferência de responsabilidade, conforme disposto na Resolução Normativa nº 517/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No mérito, defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Argumenta pela legalidade da sua conduta, afirmando que a negativa de cobertura do material ("Kit Cânula de Bloqueio com Estímulo e Neuromodulação Fullblock") se deu por não constar no rol de procedimentos da ANS e por haver exclusão contratual para materiais não ligados a ato cirúrgico, conforme o artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98. Diante disso, alega a inexistência de ato ilícito a justificar a condenação por danos morais ou, subsidiariamente, pleiteia a redução do valor indenizatório. Por fim, insurge-se contra a base de cálculo dos honorários advocatícios, afirmando que, por se tratar de obrigação de fazer, não poderiam incidir sobre o valor da condenação.

A Apelada apresentou contrarrazões (ID 103229957), defendendo a manutenção da sentença. Alega que a Apelante é parte legítima para figurar no polo passivo, com base na teoria da aparência e na responsabilidade solidária dos integrantes da cadeia de consumo, visto que a carteira do plano e a negativa de cobertura foram emitidas em nome da CASSI.

Sustenta a abusividade da negativa de custeio do material, por ser essencial ao tratamento médico prescrito, e a configuração do dano moral, pleiteando, ao final, o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários de sucumbência.

É o relatório.

Peço inclusão em pauta.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Roberto Maynard Frank 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

O exame dos pressupostos de admissibilidade constitui etapa preliminar e logicamente antecedente à análise de mérito. Somente após a superação positiva dessa barreira torna-se legítimo o exercício da cognição sobre o fundo da causa.

A Apelante foi intimada da sentença por meio da publicação no Diário de Justiça Eletrônico disponibilizada em 04/03/2026, considerando-se publicada em 05/03/2026 (ID 103229941). O prazo de 15 dias úteis para a interposição da Apelação iniciou-se em 06/03/2026 e findou-se em 26/03/2026. Tendo o recurso sido protocolado em 23/03/2026 (ID 103229947), é manifesta a sua tempestividade.

O preparo recursal foi devidamente recolhido, conforme guias e comprovantes de pagamento juntados nos IDs 103229948 e 103229950. Ademais, a Apelação refuta, especificamente, os fundamentos da sentença, cumprindo o requisito da dialeticidade.

No que tange aos pressupostos intrínsecos, observo o cabimento do recurso, por ser a Apelação a via adequada para impugnar a sentença proferida, nos termos do artigo 1.009 do Código de Processo Civil. A legitimidade recursal é manifesta, pois a Apelante é a Ré da ação e sucumbiu na demanda. O interesse recursal também se faz presente, uma vez que a reforma da sentença é o único meio legal e necessário para afastá-la do estado de derrota imposto pela sentença. Adicionalmente, não vislumbro a ocorrência de qualquer fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer.

Presentes, portanto, os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, CONHEÇO DO RECURSO.

Imperiosa é a análise prioritária da prefacial suscitada.

A Apelante insiste na tese de ilegitimidade passiva ad causam, sob o argumento de que a relação contratual da Apelada é travada com o SERPRO, atuando a CASSI apenas como gestora de uma rede de atendimento por meio de um convênio de reciprocidade.

Contudo, a preliminar deve ser rejeitada.

A análise das condições da ação, incluindo a legitimidade das partes, deve ser realizada in status assertionis, ou seja, com base nas alegações contidas na petição inicial. No caso concreto, a Apelada direcionou a sua pretensão contra a CASSI, imputando-lhe a responsabilidade pela negativa de cobertura do tratamento médico.

Os documentos juntados aos autos corroboram essa percepção. A carteira do plano de saúde da Apelada, embora mencione a "reciprocidade", ostenta de forma proeminente a marca "CASSI" (ID 103229785). Mais importante, foi a própria Recorrente quem analisou o pedido de autorização e emitiu a comunicação de negativa parcial da cobertura (ID 103229798), interagindo diretamente com a beneficiária e o prestador de serviço. Ao se posicionar como a entidade responsável por autorizar ou negar os procedimentos, a CASSI apresentou-se perante a beneficiária como a efetiva prestadora do serviço.

Dessa forma, ao gerir as autorizações e comunicar a negativa diretamente ao prestador e à beneficiária, a CASSI tornou-se parte legítima para responder pelas consequências de seus atos.

Aplica-se, na espécie, a teoria da aparência, que visa a proteger a parte hipossuficiente e de boa-fé que, diante das circunstâncias do caso, é levada a crer que está se relacionando juridicamente com determinada pessoa. A complexa arquitetura de convênios de reciprocidade e compartilhamento de rede entre operadoras de saúde não pode ser um obstáculo ao exercício do direito do usuário do serviço, que não tem a obrigação de decifrar as minúcias dos acordos interempresariais.

Tal entendimento visa a garantir a máxima proteção ao consumidor, permitindo que ele direcione sua pretensão contra qualquer um dos partícipes que contribuíram para o dano.

Em caso análogo envolvendo o sistema Unimed, que opera de forma semelhante por intercâmbio entre cooperativas autônomas, o STJ já decidiu pela legitimidade passiva da unidade que efetivamente presta o atendimento e nega a cobertura, em razão da teoria da aparência e da responsabilidade solidária.

Ainda que se trate de plano de autogestão, o que afasta, em regra, a incidência plena do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, a relação jurídica não fica desprovida de proteção. Os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato (artigos 421 e 422 do Código Civil) e, principalmente, as normas da Lei nº 9.656/98, devem ser rigorosamente observados. A operadora que se apresenta como responsável pela autorização de procedimentos assume, por seus atos, a legitimidade para responder pelas falhas na prestação desse serviço.

A Resolução Normativa da ANS, invocada pela Apelante, disciplina as relações entre as operadoras, mas não tem o poder de afastar a responsabilidade solidária perante o consumidor, que é estabelecida por lei e consolidada na jurisprudência como um mecanismo de proteção.

Registre-se, outrossim, que, conquanto a Apelante tenha invocado o Convênio de cessão de rede com a SERPRO, para tentar imputar à esta responsabilidade e legitimidade ad causam, não colacionou aos autos o referido Convênio, nem evidenciou a existência de rede referenciada de prestadores da SERPRO disponível para o atendimento e o tratamento cirúrgico requisitado para a Autora.

Pelas razões supra expostas, deve ser rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva.

No mérito, a questão central reside na legalidade da recusa da Apelante em custear o material "Kit Cânula de Bloqueio com Estímulo e Neuromodulação Fullblock", essencial ao procedimento prescrito para a Apelada. A recusa foi fundamentada na ausência do item no rol da ANS.

A sentença recorrida, de forma acertada, reconheceu a abusividade da negativa.

O relatório médico detalhado, subscrito pelo Dr. Fernando Vitor Gama Borges (ID 103229793), é explícito ao justificar a necessidade do material específico. O profissional esclarece que a cânula em questão foi desenvolvida para bloqueio de nervos periféricos, sendo radiopaca e possuindo maior resistência, o que confere mais segurança e precisão ao procedimento, minimizando riscos de quebra e reduzindo a exposição do paciente e da equipe à radiação. Trata-se de uma justificativa técnica fundamentada, que visa à melhor e mais segura prática médica para o caso concreto.

A Apelada, por sua vez, sofre de um quadro de dor severa e incapacitante, e o médico assistente, que detém o conhecimento técnico para avaliar a melhor abordagem, indicou o uso do material específico como indispensável à segurança e ao sucesso do procedimento. A recusa da operadora em fornecer o material prescrito, sob o pretexto de não constar em uma lista administrativa, representa uma interferência indevida na autonomia do ato médico e esvazia a finalidade principal do contrato de saúde.

A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, inciso VII, permite a exclusão de órteses e próteses "não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação dessa norma deve ser restritiva e teleológica. No caso, o material solicitado não é uma órtese de uso externo e autônomo, mas um instrumento intrinsecamente ligado ao procedimento de bloqueio de nervos, sendo essencial para sua correta execução. Negá-lo equivale a negar o próprio tratamento coberto.

O Parecer Técnico nº 24/2021 da própria ANS (ID 103229841), juntado pela Apelante, corrobora que "os materiais necessários para a execução dos procedimentos e eventos em saúde contemplados pelo Rol possuem cobertura obrigatória".

Portanto, a negativa de cobertura foi ilícita e abusiva, devendo ser mantida a sentença que determinou o custeio integral do tratamento, incluindo os materiais prescritos.

A Apelante busca o afastamento da condenação por danos morais, alegando ter agido no exercício regular de um direito. A tese não prospera.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em casos de urgência ou que envolvem dor intensa e sofrimento agudo, não constitui mero aborrecimento cotidiano. A conduta da operadora, ao negar tratamento essencial à saúde e à dignidade de uma paciente idosa, gera angústia, aflição e um sentimento de desamparo que configuram, sem dúvida, dano moral passível de indenização.

A incerteza quanto à realização de um procedimento necessário para aliviar dor severa e evitar a piora do quadro funcional é uma agressão psicológica significativa.

Não desconheço que, recentemente, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.365, firmou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido (in re ipsa), sendo necessária a análise das circunstâncias concretas para verificar a ocorrência de lesão aos direitos da personalidade. O julgado ressalvou a necessidade da presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

No caso em tela, os elementos que extrapolam o mero dissabor são evidentes: a Apelada é pessoa idosa, com 67 anos (ID 103229829), acometida por um quadro severo de "dor diária contínua, de forte intensidade" (ID 103229793), com risco de incapacidade funcional. Há diagnósticos de osteoartrose, degeneração meniscal, tendinopatias e derrame articular, resultando em limitação funcional importante e refratária ao tratamento conservador.

A negativa do tratamento prescrito como urgente, portanto, agravou sobremaneira sua aflição e sofrimento. Acresce-se a isso o fato de que a Apelante, mesmo após a concessão de tutela de urgência, demorou quase um mês para cumprir a ordem judicial, exigindo novas manifestações da Autora (ID 103229816, 103229826), o que demonstra o descaso com a situação da beneficiária e com a autoridade da decisão judicial.

No que tange ao valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), entendo que se mostra adequado e proporcional. Atende à dupla finalidade do instituto: compensar a vítima pelo sofrimento e transtornos suportados e desestimular a reiteração de condutas semelhantes pela ofensora. O montante está em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal de Justiça em casos análogos.

Por fim, a Apelante questiona a base de cálculo dos honorários de sucumbência, fixados em 15% sobre o valor da condenação. Alega que, por haver obrigação de fazer, o cálculo estaria equivocado.

Sem razão, contudo.

O artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil estabelece que os honorários serão fixados sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. No presente caso, a condenação abrange tanto uma obrigação de pagar (danos morais) quanto uma obrigação de fazer (custeio do tratamento), a qual possui um proveito econômico perfeitamente mensurável, correspondente ao custo do procedimento e dos materiais que a Apelada deixou de arcar.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara no sentido de que, havendo condenação em obrigação de fazer com conteúdo econômico aferível, este deve compor a base de cálculo dos honorários de sucumbência. Assim, a decisão do juízo de primeiro grau, ao fixar os honorários sobre o "valor da condenação" — que engloba tanto a quantia pecuniária dos danos morais quanto o valor econômico da obrigação de fazer —, está correta e não merece reparos.

Confiram-se, nesse sentido, dentre muitos, os seguintes precedentes:

AGRAVOS EM RECURSOS ESPECIAIS. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. INAPLICABILIDADE DO TEMA Nº 1.076/STJ AO CASO CONCRETO. HONORÁRIOS FIXADOS COM BASE NO PROCEDIMENTO AUTORIZADO. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. RECURSO DE A. A. R. NÃO PROVIDO. [...]

1. No caso em apreço, verifica-se que os honorários foram arbitrados com base no proveito econômico, conforme o art. 85, § 2º, do CPC, em conformidade com a gradação legal prevista no Tema nº 1.076/STJ, e não com base no critério da equidade.

2. Revela-se incabível a fixação dos honorários com base no valor da causa, pois esta Corte firmou entendimento no sentido de que, havendo condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento, a obrigação de fazer configura benefício econômico mensurável, correspondente ao valor da cobertura indevidamente negada.[...]

(AREsp n. 3.075.423/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026.)

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. LIQUIDAÇÃO PARA APURAÇÃO DO PROVEITO ECONÔMICO. COISA JULGADA. ALCANCE. PRECLUSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

1. A obrigação de fazer que impõe custeio de tratamento médico possui natureza condenatória e conteúdo econômico aferível, de modo que o percentual dos honorários incide sobre o proveito econômico do beneficiário, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/2015

2. A liquidação é adequada quando necessária à determinação do montante, sem ofensa à coisa julgada ou à preclusão.

[...]

4. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.

(AREsp n. 3.038.387/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/11/2025, DJEN de 27/11/2025.)

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. A jurisprudência desta Corte Superior consolidou-se no sentido de que o artigo 85, § 2º, do CPC veicula a regra geral e obrigatória (ordem de preferência) de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados entre 10% (dez por cento) e 20% (vinte por cento): (i) do valor da condenação; (ii) do proveito econômico obtido; ou (iii), não sendo possível mensurar o proveito econômico, do valor atualizado da causa (REsp n. 1.746.072/PR, Segunda Seção, DJe de 29/3/2019). Precedentes.

3. Vigora, no âmbito das Turmas de Direito Privado, o entendimento de que, nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível, sobre o qual deve incidir o percentual dos honorários, com base no art. 85, § 2º, do CPC/2015.

4. Em se tratando de condenação ao cumprimento de uma obrigação de fazer de trato sucessivo, a orientação do STJ é no sentido de que a base de cálculo dos honorários advocatícios dela decorrente deve seguir os parâmetros insertos no art. 292 do CPC/2015 (art. 260 do CPC/1973), qual seja, o somatório das prestações vencidas mais um ano de parcelas vincendas.

5. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp n. 2.223.264/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/9/2025, DJEN de 2/10/2025.)

Ante o exposto, o voto é no sentido de CONHECER do recurso de Apelação interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, REJEITAR A PRELIMINAR e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se integralmente a sentença proferida pelo Juízo de origem.

Nos termos do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Apelante para o percentual de 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

Intimem-se.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Des. Roberto Maynard Frank

Relator